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口腔局部麻醉是指用局部麻醉药暂时阻断口腔一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失的麻醉方法。口腔局部麻醉在口腔专业的各项治疗中起着至关重要的作用，就牙体牙髓科的治疗而言，既往常在非麻醉状态下进行各项操作，治疗过程中的酸、痛等会给患者留下极不愉快的感觉，导致患者对牙科治疗产生恐惧心理。随着时代的发展，医学模式已由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人文关怀在医学模式中的作用凸显。使用局部麻醉药让患者在牙体牙髓疾病治疗过程中感觉舒适无痛，使治疗过程更加顺畅，是治疗中的重要环节。
1.各种牙体疾病的治疗。
2.各型牙髓炎的治疗。
3.急性根尖周炎的治疗。
4.橡皮障安放（必要时）。
（1）局部麻醉药过敏。
（2）酸性亚硫酸盐过敏，禁用含血管收缩剂的任何局部麻醉药。
（1）局部有炎症的部位（注射部位感染）。
（2）严重肝/肾功能障碍（含高浓度血管收缩剂麻醉药）。
（3）甲状腺功能亢进（含高浓度血管收缩剂麻醉药）。
（4）较严重的心血管疾病。
（5）不合作（如精神疾病不能配合）。
询问患者病史，如有无全身系统性疾病、相关禁忌证、食物和药物过敏史；观察患者的精神状况，检查患者生命体征和一般情况（血压、心率和脉搏、呼吸频率、体温、身高、体重）。
告知患者需要做的治疗，确定已知情并签署知情同意书，对患者详细说明治疗的必要性，有可能出现的症状及需要配合的内容，缓解其紧张情绪。
常规仰卧位或半仰卧位。
牙体牙髓科常用局部麻醉药有酰胺类的利多卡因、盐酸丁哌卡因、阿替卡因、甲哌卡因；酯类有普鲁卡因和丁卡因，但此类临床上已少用。
根据所选择的麻醉方法准备麻醉器械。
1）常规牙科注射器：
5 号长针头。
2）抽吸式金属注射器：
由注射器杆、注射器槽和拇指环等构成；麻醉药卡式安瓿和一次性无创注射针头。
3）计算机控制口腔局部麻醉仪：
主机及配套针头。
1）表面麻醉药，在注射针穿刺口腔黏膜前使用。
2）局部消毒药，如1%～2%碘酊。
3）棉签，用于对黏膜进行局部消毒和表面麻醉。
4）棉卷/棉球，用于干燥黏膜区域。
（1）操作前核对患者的信息：包括姓名、性别、年龄。
（2）根据患者全身情况选择合适的麻醉药。
（3）核对需要注射麻醉药物的部位。
（4）选择合适的局部麻醉方法。
准备无菌注射针；将安瓿麻醉药正确装入抽吸式金属注射器，检查局部麻醉药溶液的流动情况，将少量溶液推出。
准备无菌注射针；用注射器抽取麻醉药，检查麻醉药溶液的流动情况，将少量溶液推出。
局部消毒药、表面麻醉药、棉签、棉卷/棉球。
告知患者需要做的治疗，有可能出现的症状及需要配合的情况，调整患者紧张情绪。
患者处于仰卧位，脚轻微抬高，根据患者的身体情况及特殊部位的注射技术需要，可以适当调整体位。
牵拉口角，用棉球拭干术区，对注射部位进行表面消毒，然后对术区黏膜进行表面麻醉。
根据牙位及所选麻醉方式，确定进针点。选择合适且稳固的支点，牵拉暴露手术野，选择合适的进针点，将注射针刺入黏膜，并缓慢推进，到达注射部位进行回抽（在任何部位注入麻醉药之前都要进行回抽，这能够显著降低血管内注射的可能性），然后缓慢注入局部麻醉药（＞1ml/min），注射完成后缓慢退出注射器，将注射针头置于针帽内放置。
注射过程中及注射完成后观察患者反应并与之交流，缓解其紧张情绪。大部分药物的不良反应出现在注射完成后5～10 分钟。
1）可能发生的原因：
①针头刺入黏膜前出现弯折；②刺入黏膜肌肉或骨膜的过程中改变进针方向，引起患者疼痛而使患者突然移动；③针头质量缺陷导致针头折断。
2）处理方法：
①断端残留部分可见时，设法用止血钳或镊子取出；②断端残留部分不可见时，拍X 线片定位，通过外科手术取出。
所有的局部麻醉药均有不同程度的神经毒性。处理时需先安抚患者情绪，持续观察，感觉异常多会在约8 周内恢复，不需要治疗。若感觉异常持续存在，则应每2 个月复查一次；对于1 年后仍有感觉异常者，应请口腔外科或神经科医生会诊。
麻醉药物注入腮腺深叶时，可能发生暂时性面瘫症状。处理方法：及时安抚患者，告知患者这种情况是短暂的，持续数小时后将消除。
注射后感染或大量出血可能导致牙关紧闭。处理方法：除感染所致的牙关紧闭外，一般都是暂时性的，大多2～3 小时自行缓解。
常由于麻醉状态下患者无意中咬伤唇、舌或颊黏膜等导致，麻醉效果消失后疼痛明显。处理方法：依据症状而定，疼痛严重者可服用镇痛药；创面继发感染者必要时使用抗生素。
注射过程中刺破血管，血液流出血管外导致局部血肿。处理方法：如肿胀明显，应立即进行压迫止血；局部可冰敷，促进血管收缩；告知患者可能出现疼痛和张口受限，一般持续7～14 天会逐渐消退。
常因操作粗暴或注射药物过快导致，严格遵守操作原则能够避免。
多因注射药物的pH 特性导致，麻醉药注射过快或有酒精污染也可导致。多数注射灼烧感瞬间即逝，不需要治疗。
多因针头污染或注射针穿过感染部位导致。使用一次性无菌注射针头、抽吸麻醉药时避免针头触碰安瓿外壁、注射前进行局部黏膜消毒、避免针头通过感染部位等多可避免发生。如感染持续则需进行抗生素治疗。
局部麻醉后可能出现反复的溃疡性口炎或单纯性疱疹，一般在药物注射后2 天发生，分布在注射部位周围，疼痛明显。处理方法：局部应用镇痛及促进组织愈合的药物，避免进食过热及其他刺激性食物。
突发性、暂时性意识丧失。一般因恐惧、饥饿、疲劳、全身情况较差、疼痛，以及体位不良等引起。可表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢无力、脉弱、恶心和呼吸困难等。防治原则：做好患者思想工作，避免空腹进行局部麻醉。一旦发生晕厥迅速停止注射，放平椅位，松解衣领，吸入氧气并进行静脉补液等。
注射前应详细询问患者过敏史。出现轻度过敏者应及时停药；出现全身严重反应者，应及时停药并急救处理。
常因单位时间内注射药量过大，或局部麻醉药被快速注入血管而造成。应了解局部麻醉药的毒性及一次最大用药量。一旦发生中毒反应，应立即停止注射。中毒轻微者，将患者置于平卧位，松解颈部衣扣，使其呼吸通畅；中毒严重者，采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等措施进行抢救。
1.注射前检查注射器及针头是否完整，检查注射器内局部麻醉药溶液的流动情况。
2.穿刺进针及注射过程应缓慢。
3.注射药物前应回抽，防止药物注射进入血管。
牙体牙髓科的麻醉方法有其专业特点，按麻醉区域分类，包括表面麻醉、局部浸润麻醉（骨膜上浸润麻醉）、牙周膜内注射、髓腔内注射、神经阻滞麻醉、骨内注射。
将麻醉剂涂布或喷于手术区域表面，药物吸收后麻醉末梢神经，对浅表层组织进行镇痛。适用于注射针刺部位或治疗部位黏膜表面的麻醉、极松动牙齿的拔除或去除表浅的牙齿碎片和上橡皮障、表浅的黏膜下脓肿切开、口角炎及阿弗他溃疡的暂时镇痛、龈上牙石去除时镇痛等。
表面麻醉剂有喷雾剂型、液体剂型和糊剂型。使用前要隔湿，用药仅限于手术部位，注意不要使唾液流入，还要防止药物流到舌或咽部。药物使用前应仔细阅读说明书。
又称骨膜上浸润麻醉（supraperiosteal infiltration anesthesia），将麻醉剂注射到根尖部的骨膜上，通过麻醉剂的渗透作用使患牙在牙髓治疗时无痛。适用于上下颌前牙、上颌前磨牙、上颌磨牙和乳牙及牙槽突的手术。
操作方法：根据注射部位调整好患者的椅位，用口镜牵引注射处的黏膜使之紧绷，以利于减少穿刺时的疼痛，在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针，当注射针头刺入根尖平面的骨膜后，注射麻醉药0.5～1.0ml，一般3～4 分钟麻醉即显效。
当患牙处于急性炎症期时，骨膜上浸润麻醉效果一般不佳，需采用其他麻醉方法。
麻醉药可经过牙周韧带到达牙髓神经。该方法用于其他麻醉方法效果不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙。
操作方法：首先严格消毒龈沟或牙周袋，注射针头斜面对着牙根面，顺着牙槽窝壁刺入牙周间隙，缓缓加压。若注射时无阻力感，可认为是药液漏入龈沟，应改变注射位置再次注射，但每个牙根重复注射次数不应超过2 次。由于麻醉剂不能渗过牙根间隔，对多根牙进行治疗时，每个牙根均应进行上述注射，一般每个牙根可注入麻醉剂0.2ml，最多不超过0.4ml。
牙周膜注射法麻醉药用量小，起效迅速，可麻醉牙及牙周组织；注射所致的损伤很小，适用于血友病和有出血倾向的患者；该方法还可以避免因其他浸润麻醉或神经干阻滞麻醉时容易产生的深部血肿；当阻滞麻醉镇痛效果不理想时，加用牙周膜注射常可取得良好的镇痛效果。
有严重牙周病的患牙不宜使用该方法，可能引起细菌感染。
直接将药液注入髓腔或根管，多用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳者，或作为牙周膜内注射的追加麻醉。注射进针时较疼痛，不易被患者接受，故一般不单独采用该方法。
操作方法：从穿髓孔处进针，先麻醉冠髓，然后将针头沿根管推进，缓慢加压注入麻醉剂至根髓。
将局部麻醉药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。进行阻滞麻醉时，必须熟悉口腔颌面部局部解剖，掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖结构的关系。
操作方法：应严格遵守无菌原则，以防感染。当注射针头到达神经干附近时，注射麻醉药之前，必须回抽，若见回血，应将注射针头后退少许，改变方向后再进入，明确回抽无血时，方可注射麻醉药。
上牙槽后神经阻滞麻醉适用于上颌磨牙；下牙槽神经阻滞麻醉适用于下颌磨牙及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙。
将麻醉药直接注入根尖骨质的方法。首先行浸润麻醉使牙根尖部软组织和骨麻醉，然后在骨膜上做1～3mm 的切口，用球钻在骨皮质上钻洞至形成松质骨，将针头刺入患牙远中牙槽的中隔，缓缓加压，使麻醉药进入松质骨，一般注射0.3～0.5ml 麻醉剂。骨内注射不能用于有根尖周透射影或急性脓肿和急性蜂窝织炎的患牙。
局部麻醉规范核查、评估见表1-2-1、表1-2-2。
表1-2-1 局部麻醉规范核查表
续表
表1-2-2 局部麻醉规范评估表
注：评分标准如下。
5 分：操作过程清晰流畅，无卡顿，操作熟练，进针及操作方法正确，麻醉满意；人文关怀到位，有术前交流、术中安慰及术后注意事项的交代。
4 分：介于5 分与3 分之间。
3 分：操作过程能整体完成，卡顿次数＜3 次，进针及操作方法基本正确，麻醉效果基本满意；人文关怀不足，但能有部分术前交流、术中安慰及术后注意事项的交代。
2 分：介于3 分与1 分之间。
1 分：操作过程卡顿次数＞6 次，操作粗暴，出现并发症；无人文关怀。
多因对口腔局部解剖不熟悉导致，如进针点错误、进针深度不够、麻醉药注射剂量不够等，均会导致麻醉效果不佳，治疗时患者仍有疼痛。
常因术者工作责任心缺失，或因解剖变异或患者体位出现变化而没有掌握正确的解剖标志所致。
注射麻醉药前没有回抽。
目前局部麻醉训练常用的模型为局部麻醉专用颌骨模型（包含牙齿、牙龈、上下颌骨、颞颌关节等），可以操作定位，注射部位及深度正确时有声音反馈，可重复操作。优点是使用了相对真实的模型进行训练，有声音反馈，立体感觉与真实操作相近；缺点是缺乏模拟的面颊部软组织，张口度不能固定，仿真性不够。该模型适合流程和基本操作手法的训练。
学生与学生之间相互进行局部麻醉注射训练。通过真人相互之间操作，注射局部麻醉药，模拟医患切实感受及效果。优点是操作真实、有效；缺点是相互之间可能因操作不熟练导致感受不佳，且难以重复操作。
1.表面麻醉适用于
A.口内表浅的黏膜下脓肿切开引流
B.牙拔除术
C.根管治疗术
D.种植手术
E.牙周手术
2.从平面观察，腭前神经腭大孔注射麻醉时进针点是上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的
A.中外1/3 交界处 B.外侧1/2 C.内侧1/2
D.中线 E.中内1/3 交界处
3.局部麻醉术后麻木症状持续存在的可能原因是
A.注射区有血肿 B.注射区有感染
C.注射区有神经损伤 D.注射区有断针
E.注射区有水肿
4.拔除上颌第二磨牙需要麻醉的神经是
A.腭前神经和上牙槽后神经
B.腭前神经和上牙槽中神经
C.鼻腭神经和上牙槽中神经
D.鼻腭神经和上牙槽前神经
E.鼻腭神经和上牙槽后神经
5.毒性最强的局部麻醉药是
A.普鲁卡因 B.利多卡因 C.丁哌卡因
D.阿替卡因 E.丁卡因
参考答案： 1.A 2.A 3.C 4.A 5.C
（白新娜 陈群）