第五节
牙周成形手术

一、概述

牙周成形手术是指防止或纠正因解剖、发育、创伤或疾病引起的牙龈、牙槽黏膜或骨组织缺损的手术治疗。符合以上定义的各种软、硬组织手术的治疗目的是牙龈增量、根面覆盖、种植体黏膜缺损的纠正、牙冠延长、异位萌出牙齿的牙龈保留、异常系带去除、预防拔牙后的牙槽嵴塌陷、缺牙区牙槽嵴的增量。

对于所有的牙周成形手术，都要尽可能建立一个令人满意的外观和形态。牙龈黏膜畸形的治疗要进行牙龈增量手术，以解决患者的功能和美观需要。

二、牙冠延长术

（一）操作规范流程

1.适应证

（1）高笑线的露龈笑、需要改善美观。

（2）存在大面积龋损、临床牙冠短、创伤或严重咀嚼功能紊乱者的牙齿，需恢复牙齿结构。

（3）因修复体距离牙槽嵴顶过近，侵犯了生物学宽度，需恢复牙龈健康。

2.禁忌证

（1）牙根过短，冠根比例失调。

（2）牙齿折断达龈下过多，为暴露断端进行牙槽骨切除术后，剩余骨量不足。

（3）为暴露断端要切除的牙槽骨过多，导致与邻牙关系不协调或会明显损伤邻牙。

（4）全身情况不宜手术。

3.操作前准备

（1）牙周基础治疗，控制牙周炎症，口腔卫生宣教。

（2）完善术前相关检查（口内照片、牙周专科检查表、研究模型、X 线片），制定术前计划，简化手术流程。

（3）告知患者手术风险，签署知情同意书。

（4）牙体预备。如有必要，在实施牙冠延长术前，应对患牙进行临时修复，去净龋损，明确冠边缘是否已经侵入到生物学宽度内部，以及牙冠延长术中是否需要去骨。还可以在诊断蜡型上制作手术导板，手术导板能够指导手术医生正确地去骨。如有必要，术前应对患牙进行彻底的牙髓治疗。

4.操作步骤

（1）切口：根据术后龈缘的新位置而确定内斜切口的位置，即位于未来的龈缘处。若附着龈宽度不足，则需采用根向复位瓣术。

（2）翻瓣及刮治：沿切口翻开全厚瓣，除去残留的领圈牙龈组织，并刮除肉芽组织，暴露根面或牙根断面。

（3）观察骨嵴的位置：观察骨嵴顶的位置，测量骨嵴顶与牙断缘的距离，如为前牙美容手术，则测量骨嵴顶到釉牙骨质界的距离，以及中切牙、侧切牙、尖牙的协调关系。以判断是否需要进行骨切除。

（4）骨切除及骨修整：骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm 处，使骨嵴顶的位置满足术后生物学宽度的需要，在骨修整时，需要注意使骨嵴高度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行，这样才能在术后获得良好的牙龈外形。

（5）根面平整，去除残留的牙周膜纤维。

（6）修剪龈瓣外形及厚度。

（7）复位观察，缝合。一般采用牙间间断缝合，必要时可配合水平或垂直褥式缝合。如角化龈过窄，则可将龈瓣做根向复位，采用悬吊缝合。

（8）放置牙周塞治剂。

（9）术后护理：遵循防止出血、减轻组织水肿、控制菌斑、防止感染、促进组织愈合的原则。

5.并发症及处理

（1）邻面牙槽骨磨除过多，龈乳头高度降低，出现黑三角：

龈乳头较难重建，术前需认真评估去骨量的多少，术后若出现龈乳头高度降低，建议牙冠修复时将邻接触面向根方靠近。

（2）牙龈再附着时太靠近冠方：

再次手术，仔细去除“V”形骨尖，以及进行彻底的根面平整，防止牙龈再附着时位置太靠向冠方。

6.操作注意事项

（1）修复体设计决定龈缘位置：

修复体设计决定需要暴露的牙体组织量，这与龈缘需要所处的位置有关，牙本质肩领高度应至少1.5mm，避免根折，增强固位。

（2）龈缘高点的确定：

龈缘高点是指牙龈扇贝状外观的顶点，反映牙体长轴的方向。下前牙牙龈缘高点位于牙体长轴上；上颌中切牙及尖牙牙龈顶点位于牙体长轴偏远中处；上颌侧切牙牙龈顶点位于牙长轴上；上颌侧切牙的牙龈顶点比尖牙和中切牙更近切缘方向0.5～1.0mm；上中切牙与尖牙连线平行于上颌切端曲线和下唇曲线，且应与口角连线、瞳孔连线平行。

（3）龈缘弧度的确定：

根据牙龈缘高点及前牙整体龈缘高度的关系来确定。

（4）牙槽骨外形及厚度：

牙槽骨修整的量一般按照“3+牙本质肩领高度”原则进行。“3”表示修整后的牙槽嵴顶端距牙根断面的距离至少3mm，这个高度包括生物学宽度2.04mm 和术后龈沟再生高度约1mm。同时要求全冠包绕的位于牙本质肩台以上的牙本质平行壁的高度至少为1mm。

（5）牙龈生物型

1）厚型牙龈生物型：

伴有厚型牙槽骨，常可见到骨突及外生骨疣，应进行牙槽骨外形及牙龈厚度的修整，减少术后软组织再次朝冠向复位的风险。

2）薄型牙龈生物型：

应格外小心操作。

（6）附着龈宽度、厚度：

当角化龈的厚度＜1mm 时，翻瓣术后发生牙龈退缩的风险会显著增加；如果附着龈宽度＞3mm，可采用顶点切龈法；如果附着龈宽度 ≤ 3mm，则需要采用根向复位瓣的设计。

（7）牙龈乳头形态：

尽可能保存龈乳头的外形、防止形成黑三角。应在术中保证骨修整后的邻面牙槽嵴顶距离邻面接触点 ≤ 5mm。

（8）术后修复时机选择：

术后1～2 周行临时冠修复，术后6～8 周行永久修复；对于前牙美学区，尤其是薄龈型，建议6 个月后再行永久修复。

7.相关知识

生物学宽度是指龈沟底到牙槽嵴顶的距离，约为2mm，包括结合上皮的长度（平均0.97mm）和牙槽嵴顶冠方附着于牙龈结缔组织的宽度（平均1.07mm）。

当生物学宽度受侵时，机体会以骨吸收的方式试图将其重建，这会导致慢性炎症和牙周炎。因此，不顾及生物学宽度的牙体修复可能会导致不良的牙周反应。

牙体组织缺损至龈下，若未做牙冠延长术或牙根牵引术，只做牙龈切除就行桩冠修复，由于牙槽骨高度未发生改变，在此状态下的生物学宽度就会保持不变，牙龈必然要恢复至原来的状态；此时龈沟内细菌及其产物刺激牙龈发炎，会导致结缔组织附着丧失，上皮附着的迁移，进一步造成骨的吸收，最终导致牙齿松动，脱落。

（二）牙冠延长术规范评价

牙冠延长术规范核查、评估见表2-5-1、表2-5-2。

（三）常见操作错误及分析

1.龈缘切口位置确定错误

对牙龈高点的位置判断不准确，对美学区正常牙龈形态缺乏充分的认识。

2.骨量修正不足或过多

缺乏对牙槽骨修整量的正确判断，牙槽骨修整量一般按照“3+牙本质肩领高度”原则进行。

（四）常见训练方法及培训要点介绍

一般均在离体动物模型（猪头）牙齿上进行手术操作训练，操作要点严格按照真实患者手术进行。术前需对拟手术牙设定延长的牙体组织量。离体猪头牙龈较人体牙龈脆性大，操作时需更加轻柔，避免牙龈撕裂。

（五）相关知识测试题（5道选择题）

1.以下 不适用 牙冠延长术的是

A.龈下龋损或因大面积龋损而致临床牙冠过短

B.牙折

C.因解剖牙冠暴露不全而致牙冠短小

D.为获得对称的牙龈外形，尤其在美学区

E.邻面龋损深，手术对邻牙牙周支持组织构成损害

2.牙冠延长术中修整后牙槽嵴顶距离牙面断端至少应大于

A.1mm 　B.2mm 　C.3mm

D.4mm 　E.5mm

3.患者，男，29 岁，打羽毛球时被球拍击中下颌前部，患者要求尽量保留患牙。检查发现下颌前牙区牙龈组织厚而平，牙龈充血红肿，31、32、41、42 牙冠折断，其中31、41 牙冠断端低于牙龈，32、42 牙冠断端位于龈上1～2mm。CBCT 示：31、32、41、42 未见根折，周围未见明显水平性牙槽骨吸收，硬骨板连续，根管内未见充填物影像；31、41 牙冠断端高于牙槽嵴顶约1～2mm。建议治疗计划为

A.拔除31、41，31、32、41、42 烤瓷桥修复

B.31、32、41、42 桩冠修复

C.31、32、41、42 根管治疗后，行桩冠修复

D.31、32、41、42 根管治疗后，31、41 牙冠延长术，31、32、41、42 桩冠修复

E.31、41 牙冠延长术，31、32、41、42 桩冠修复

4.行牙冠延长术，如果附着龈宽度 ≤ 3mm，则需要采用的设计为

A.根向复位瓣 　B.切龈翻瓣 　C.移植牙龈

D.避免去骨 　E.全厚瓣

5.美学区牙冠延长术后，可行永久性修复治疗的时间为

A.1 个月 　B.3 个月 　C.6 个月

D.4 周 　E.6 周

参考答案： 1.E　2.C　3.D　4.A　5.C

三、游离龈移植术

（一）操作规范流程

1.适应证

（1）角化组织增量（特别是附着龈）。

（2）加深前庭沟。

（3）增加无牙区的牙龈组织量（修复前准备）。

（4）覆盖牙龈退缩的根面。

2.禁忌证

（1）目前吸烟：吸烟不利于术后牙周组织愈合，根面覆盖可能因此而失败。

（2）存在牙周袋。

（3）患者的期望目标不切实际。

（4）供区无法提供足够的结缔组织。

（5）严重的牙龈退缩：Miller Ⅳ度。

（6）患者自己造成的牙龈退缩（自残型牙龈退缩）。

（7）系带高位附着，需要借助手术予以纠正。

（8）全身疾病不适合手术，如硬皮病。

（9）出/凝血功能异常疾病或使用抗凝药物导致出血不止。

（10）影响到重要的解剖结构，如颏孔。

（11）无法进入供瓣区或受瓣区，如张口受限。

3.操作前准备

由于解决膜龈缺损的方法主要为手术，因此在术前保持软组织健康十分必要。尤其应确保手术区无菌斑沉积及探诊出血。

（1）口腔卫生指导。

（2）术区牙周袋内壁和袋底探诊没有菌斑及出血情况（如探诊出血）。

（3）全口袋内壁（出血指数）和袋底（全口出血指数）探诊时呈现低的菌斑指数（O'Leary）及出血指数（＜20%）。

（4）必要时行超声龈上及龈下洁刮治疗。

（5）使用橡皮杯及抛光膏进行牙面光洁。

（6）使用软毛牙刷行冠根向的旋转刷牙法。

（7）学会膨胀牙线的使用。

（8）唇系带高位附着会妨碍菌斑的有效控制，因此可在移植术前或术中实施系带切除术。手术的目的是切除系带在牙龈上的附着。通常情况下伤口能够正常愈合，但如果此手术能在移植术前完成，那么创面的愈合将更加彻底。

（9）实施任何膜龈手术之前都必须对根面进行机械预备，以便移植物与根面之间形成生物学附着。可使用超声或手工器械平整根面，并使用生理盐水进行冲洗。应保证受区无任何菌斑及牙石，根面平滑、光洁。

4.操作步骤

（1）麻醉：

可以使用传导阻滞麻醉或术区周边浸润麻醉。

（2）受区准备

1）切口：

沿膜龈联合做水平切口，不要切透骨膜，以便于下一步的半厚瓣翻瓣。切口长度应根据所需治疗的牙位数决定。如果含牙位数少，可在两端做纵向松弛切口。

2）半厚瓣翻瓣及受区创面的形成：

用锐性分离法，沿切口向根方将牙龈做半厚瓣，在骨面上保留骨膜和部分结缔组织。将半厚瓣推向根方，将瓣的边缘缝合固定于根方的骨膜上，形成一个受区的创面。测量受区创面的大小，或用消毒过的锡箔剪成受区的大小及形状，以便获取相应大小的游离组织。用浸有生理盐水的纱布覆盖创面，以暂时保护创面。

（3）从供区取游离龈组织：

一般选择上颌前磨牙至第一磨牙腭侧的区域作为供区，从供区获取角化的牙龈组织。在距龈缘2～3mm 处，用15 号刀片做浅切口，切口的长短根据测量的创面大小而定，也可按照锡箔的形状做切口。沿切口用锐性分离法切取游离龈组织，切取的组织厚度以1.0～1.5mm 为宜，包括角化上皮及其下方少许结缔组织。

（4）游离龈组织的移植与缝合：

先清除受区的血凝块，形成新鲜创面，将游离龈组织移植至受区创面，使移植组织与受区的结缔组织紧贴，避免边缘卷曲，然后将游离龈组织缝合固定。将游离龈组织的两角缝合于受区冠方端的骨膜上，只缝2 针，使其固位即可，在游离龈组织的根方不必缝合，使其呈“垂帘”状。尽量减少对移植组织的操作和损伤。用湿纱布轻压移植组织，排除组织下方的积血和空气，继续轻压1～2 分钟，使组织紧贴。移植组织必须固位良好，才利于愈合。术区表面放置牙周塞治剂。

供区创面可放可吸收明胶海绵缝合固定。

（5）术后护理：

告知患者在术后3 天内应避免术区唇颊部的剧烈活动，以防移植组织的移位及影响愈合。术后用0.12%氯己定漱口水含漱，以控制菌斑。术后10 天拆线，并指导患者保持良好的口腔卫生。

5.并发症及处理

（1）供区出血

1）术中出血：

进入出血部位并定位。如果腭动脉或其分支被切断，最好在腭部出血点附近做加压缝合，以减少或阻断出血。完成移植后，用可吸收凝胶海绵覆盖供区，并用交叉缝合的方式固定，也可采用灼烧止血的方式，如电刀或激光。

2）术后出血：

可以让患者用湿纱布或茶叶包放在上腭部，加压20～30 分钟。如果还是不能止血，建议患者到医院急诊就诊，也可以在术前做一腭护板，保护腭侧供区创面。

（2）受区水肿和挫伤：

最初24 小时可以采用冷敷，之后进行热敷，同时联合使用抗炎药物，可能会减轻这一并发症。

（3）移植瓣移位：

在完全愈合后移植瓣移位通常是受区组织床制备不当所导致的。在骨膜上方遗留太多的松软组织或肌肉纤维可能会造成移植瓣松动。此时不必重新移植，可以再翻开带有移植瓣的半厚瓣，去除骨膜上方的松软组织，重新轻柔缝合，就可以解决这一问题。

（4）瘢痕、着色及多余的组织：

伤口损伤会导致二级伤口愈合，而经常导致瘢痕的形成。即使做到经过精确设计的切口且顺利愈合，仍无法预期此类切口不留瘢痕。

1）水平瘢痕：

通常无法达到可预期的改善。

2）垂直瘢痕：

以深楔形切线去除垂直瘢痕组织，移动调整邻近的软组织并逐层缝合。

3）染色：

以治疗垂直切口瘢痕的方式治疗小面积的染色。大面积的染色则需完全将其切除，让伤口保持开放，任其发生二级愈合。

4）软组织过多：

以手术刀或粗钻石钻针去除。

（5）术后感染：

任何手术之后，包括牙周手术，都有可能发生术后感染和不良的伤口愈合。

因感染所引发的术后伤口裂开，可造成手术部位的疼痛感和红肿加剧。需要对症局部治疗，0.1%氯己定漱口水含漱，或局部涂抹1%的氯己定凝胶，可每天重复此治疗数天，直至该处有良好的愈合。若合并全身状况，则需全身应用抗生素治疗。若术后发生伤口裂开，通常情况下无法达到牙周整形手术所需要的理想美观效果；在许多情况下，必须在该手术区愈合后，重新再做一次手术。

（6）皮瓣和游离移植瓣坏死：

坏死现象比较罕见，计划错误的手术切口或翻瓣技术不佳通常是伤口愈合的不利因素。应立即切除坏死组织，之后每天以0.1%氯己定溶液与1%氯己定凝胶来治疗手术区。若坏死严重，加用7 天抗生素治疗（阿莫西林，500mg，3 次/d）。直到完全愈合，才能考虑进行第二次修正手术。

6.操作注意事项

（1）局部浸润麻醉时，勿将麻醉药注入即将接受移植组织的区域，否则会使组织结构外形变化，不利于精确进行手术；麻醉药内若含有肾上腺素会使局部血管收缩，导致局部血供缺乏，不利于移植组织的成活。

（2）移植物不能放于修复体的表面，因为这会导致移植物无法成活。移植术前，应去除龈距较小的修复体。

（3）用于覆盖裸露根面的移植物必须具有足够的尺寸和厚度。移植物太薄或因为太厚而导致无法完全再次血管化都可能增加组织坏死的概率。游离龈移植瓣的最佳厚度是1.0～1.5mm。

（4）手术后期，用缝线将龈瓣缝于受区表面有助于移植物的固位和稳定。宜使用细针和细线，以减少创伤。

7.相关知识

牙龈退缩可造成个别牙或多个牙牙根裸露，影响美观，还可能伴有附着丧失、角化龈变窄。Miller 于1995 年将牙龈退缩使牙根暴露的病损进行了分类。

（1）Ⅰ类：

龈缘退缩未达到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

（2）Ⅱ类：

龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

（3）Ⅲ类：

龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或软组织有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。

（4）Ⅳ类：

龈缘退缩超过膜龈联合。邻面骨丧失已达到唇侧牙龈退缩的水平。

对于Ⅰ类和Ⅱ类牙龈退缩，可采用GTR 治疗、侧向转位瓣术或上皮下结缔组织移植术来治疗；对Ⅲ类牙龈退缩，根面可获得部分覆盖；Ⅳ类牙龈退缩则不属于牙周成形手术适应证。

与较宽的牙龈退缩相比，浅窄型牙龈退缩的治疗预后较好。移植物能否成活，很大程度上取决于其下方的血管床状态。根面暴露得越宽，作为受区的血供也就越差，这就意味着磨牙及位置较为突出的尖牙治疗成功率会较低。

熟悉受瓣区和腭部供瓣区的解剖结构，才能顺利完成手术。硬腭的大小和形态变异很大，在上颌前磨牙到磨牙区，神经血管束离釉牙骨质界的距离随腭穹窿高度的不同而不同：腭穹窿高拱，达17mm；腭穹窿高度一般，达12mm；腭穹窿低平，达7mm。在第一磨牙腭根近中轴角至尖牙远中轴角的区域，可获得大量的移植组织。在磨牙腭侧，可能形成骨突，移植组织厚度受限。在尖牙远中轴角前方区域，因牵涉到腭皱襞，美学效果较差。

移植组织的厚度直接影响其愈合。移植组织越薄，收缩越明显，但移植于血管床时容易存活，根面覆盖效果较差；移植组织越厚，收缩量越小，但需要更大的血管床才能存活，根面覆盖效果较好。

（二）游离龈移植术规范评价

游离龈移植术规范核查、评估见表2-5-3、表2-5-4。

（三）常见操作错误及分析

1.受区制备时，余留组织厚度不均匀

可能是由于术中出血视野不清导致；在锐性分离时，没有根据根面、骨面形态变换刀片角度，也可能会出现厚度不均匀现象；刀片抵住根面变钝后，也会造成余留组织不均匀。

2.供区取牙龈组织厚薄不一

缺乏手术操作训练。

3.供区出血量大

缺乏对供区血管组织结构的了解。

4.移植组织与受区结缔组织不够贴合

没有清除受区血凝块，或受区出血未止，使移植物“漂浮”于受区创面。

（四）常见训练方法及培训要点介绍

一般在离体动物模型（猪头）牙齿上进行手术操作的训练，操作要点严格按照真实患者手术进行。术前需对拟手术牙设定牙龈增量范围。离体猪头牙龈较人体牙龈脆性大，操作时需更加轻柔，避免牙龈撕裂。

供区切取游离移植物，还可借助厚皮橙子或茄子进行模拟操作训练。

（五）相关知识测试题（5道选择题）

1.游离龈移植术供区瓣多选择在

A.上颌磨牙区腭侧牙龈

B.下颌磨牙区颊侧牙龈

C.上颌前磨牙区腭侧牙龈

D.下颌前磨牙区颊侧牙龈

E.上颌前磨牙至第一磨牙腭侧牙龈

2.关于游离龈移植术的说法， 错误 的是

A.从供瓣区获得覆盖角化上皮的结缔组织瓣

B.游离龈通常从腭部黏膜获取

C.游离龈瓣是去除上皮层的结缔组织

D.最初是用来增加附着龈宽度并增加前庭沟深度

E.后来被用于覆盖根面、位点保存或覆盖骨移植材料

3.Ⅱ度根分叉病变，龈组织高度能完全覆盖根分叉，可选择的手术为

A.游离龈移植术

B.冠延长术

C.引导性组织再生术

D.牙龈切除术

E.侧向转位瓣术

4.游离龈移植术的术后护理 不正确 的是

A.术后即刻0.12%氯己定漱口水含漱1 分钟

B.术后2 小时间断冰敷

C.术后12 小时之后可进食冷热食物

D.术后7 天内进食避免硬物，且进食时佩戴腭护板

E.术区不刷牙，0.12%氯己定漱口水含漱2 周

5.患者，女，45 岁，10 年前被诊断为慢性牙周炎，近来发现下前牙区牙齿较敏感，前来就诊。口内检查：31、32、41 颊侧牙龈退缩1～2mm，PD 1～3mm，无明显齿松动，角化龈宽度1～3mm，附着龈普遍不足，下唇系带附丽较高，下前牙区前庭沟较浅。应拟定的手术方案为

A.引导性组织再生术

B.结缔组织移植术

C.系带成形术

D.游离龈移植术

E.系带成形术+游离龈移植术

参考答案： 1.E 2.C 3.C 4.C 5.E

四、上皮下结缔组织移植术

（一）操作规范流程

1.适应证

（1）单个牙或多个牙的Miller Ⅰ类和Ⅱ类牙龈退缩，尤其是上颌牙；对于Ⅲ类牙龈退缩，根面只能获得部分覆盖。牙龈有一定的厚度，能做半厚瓣，且具有充足的血供。

（2）美观欠佳，患者无法接受因牙龈退缩所致的容貌变化，尤其是影响美观的高唇线、过长的牙冠，以及不规则的龈缘。

（3）脱敏剂无法治疗的牙本质敏感症。

（4）龈缘的外形不良，不利于菌斑有效控制。

（5）进行性的牙龈退缩。

（6）因正畸需要而移动牙齿有可能导致牙槽骨开裂，增加覆盖在根面上的软组织厚度可以降低牙龈退缩的风险。

（7）为种植手术提供更好的软组织床。

2.禁忌证

（1）目前吸烟：吸烟不利于术后牙周组织愈合，根面覆盖可能因此而失败。

（2）存在牙周袋。

（3）患者的期望目标不切实际。

（4）供区无法提供足够的结缔组织。

（5）严重的牙龈退缩：Miller Ⅳ度。

（6）患者自己造成的牙龈退缩（自残型牙龈退缩）。

（7）系带高位附着，需要借助手术予以纠正。

（8）全身疾病不适合手术，如硬皮病。

（9）出/凝血功能异常疾病或使用抗凝药物导致出血不止。

（10）影响到重要的解剖结构，如颏孔。

（11）无法进入供瓣区或受瓣区，如张口受限。

3.操作前准备

由于解决膜龈缺损的方法主要为手术方法，因此在术前保持软组织健康十分必要，尤其应确保手术区域无菌斑沉积及探诊出血。

（1）口腔卫生指导。

（2）术区牙周袋内壁和袋底探诊无菌斑及出血情况（如探诊出血）。

（3）全口袋内壁（出血指数）和袋底（全口出血指数）探诊时呈低的菌斑指数（O'Leary）及出血指数（＜20%）。

（4）必要时行超声龈上及龈下洁刮治。

（5）使用橡皮杯及抛光膏进行牙面光洁。

（6）使用软毛牙刷行冠根向的旋转刷牙法。

（7）学会膨胀牙线的使用。

（8）唇系带高位附着会妨碍菌斑的有效控制，因此可在移植术前或术中实施系带切除术。手术的目的是切除系带在牙龈上的附着。通常情况下伤口能够正常愈合，但如果此手术能在移植术前完成，那么创面的愈合将更加彻底。

（9）实施任何膜龈手术之前都必须对根面进行机械预备，以便移植物与根面之间形成生物学附着。可使用超声或手工器械平整根面，并使用生理盐水进行冲洗。应保证受区无任何菌斑及牙石，根面平滑、光洁。

4.操作步骤

（1）麻醉：

可以使用传导阻滞麻醉或术区周边浸润麻醉。

（2）露根面的处理：

对牙龈退缩而裸露的根面进行根面平整，彻底刮净受区根面，并可适当降低根面的凸度，也可进行根面化学处理，如使用四环素等。

（3）受区处理

1）切口：

在牙龈退缩对应牙近、远中的唇侧牙龈上做一水平切口，不包括牙间乳头，切口位置在治疗牙的唇侧釉牙骨质界水平，基本上位于距龈乳头顶部约2mm 处，如为多个牙，则分别做水平切口，这些切口位于相同的水平上。测量全部水平切口的长度，以便采取相应大小的移植组织。在水平切口的近、远中末端做两个斜向纵切口，切口超过膜龈联合，以达到使龈瓣松弛的目的。

2）半厚瓣翻瓣：

用锐性分离法翻开半厚瓣，即保留骨膜和薄层结缔组织于骨面上，只翻开部分厚度的牙龈组织。半厚瓣要超过膜龈联合，直至半厚瓣能无阻力地复位至釉牙骨质界处。半厚瓣翻开后，下方的创面即为受区，为结缔组织创面。

（4）供区获取游离结缔组织：

从上颌前磨牙及磨牙的腭侧牙龈切取上皮下结缔组织。在距龈缘2～3mm 处做一水平切口，长度根据受区的长度确定。在水平切口的两端做垂直切口，形成矩形的三个切口。先翻开薄层的半厚瓣，再从瓣下方切取一块大小合适的结缔组织，也可在其表面附带一窄条上皮，随结缔组织移植至受区。在获取结缔组织时，也可只做一个切口，不翻瓣，直接从该切口处切取深部的结缔组织。

（5）游离结缔组织的移植：

适当修剪游离的结缔组织，清除其上的脂肪组织后，立即放在受区，覆盖根面及邻近的结缔组织创面。如为带有窄条上皮的结缔组织，则使上皮位于患牙的釉牙骨质界处或其冠方。用细针和细的可吸收线，将移植的组织缝合固定在骨膜和被保留的龈乳头处。

（6）半厚瓣的复位：

在将移植的组织缝合固定后，随即将受区的半厚瓣复位，覆盖结缔组织，至少覆盖1/2～2/3。多数情况下结缔组织移植常与冠向复位瓣术联合使用，此时，需将半厚瓣进行冠向复位，尽量将移植的结缔组织完全覆盖。之后缝合固定。

（7）供区的处理：

将供区翻起的半厚瓣复位、缝合。因创口小，可达一期愈合。

（8）保护剂的放置：

术区可放置牙周塞治剂或不放。

（9）术后护理：

告知患者在术后3 天内应避免术区唇颊部的剧烈活动，以防移植组织的移位及影响愈合。术后用0.12%氯己定漱口水含漱，以控制菌斑。术后10 天拆线，并指导患者保持良好的口腔卫生。

5.并发症及处理

见“三、游离龈移植术”中“并发症及处理”。

6.操作注意事项

见“三、游离龈移植术”中“操作注意事项”。

7.相关知识

见“三、游离龈移植术”中“相关知识”。

（二）上皮下结缔组织移植术规范评价

上皮下结缔组织移植术规范核查、评估见表2-5-5、表2-5-6。

（三）常见操作错误及分析

1.受区制备时余留组织厚度不均匀

可能是由于术中出血视野不清导致；在锐性分离时，没有根据根面、骨面形态变换刀片角度，也可能会出现厚度不均匀现象；刀片抵住根面变钝后，也会造成余留组织不均匀。

2.供区取牙龈组织厚薄不一

通常为缺乏手术操作训练导致。

3.供区出血量大

操作者缺乏对供区血管组织结构的了解。

4.移植组织与受区结缔组织不够贴合、稳固

没有清除受区血凝块，或受区出血未止，使移植物“漂浮”于受区创面；移植组织没有缝合固定在骨膜上。

5.受区龈瓣缝合时张力过大，无法完全覆盖结缔组织

受区制备时，减张不足，未完全松解肌纤维张力。

（四）常见训练方法及培训要点介绍

一般在离体动物模型（猪头）牙齿上进行手术操作训练，操作要点严格按照真实患者手术进行。术前需对拟手术牙制备牙龈退缩病损。离体猪头牙龈较人体牙龈脆性大，操作时需更加轻柔，避免牙龈撕裂。

练习供区切取游离移植物时，还可借助厚皮橙子或茄子进行模拟操作训练。

（五）相关知识测试题（5道选择题）

1.上皮下结缔组织移植术适应证 不包括

A.角化龈宽度＜2mm，附着龈宽度＜1mm

B.进行性牙龈退缩

C.修复体的齐龈或龈下边缘压迫龈缘

D.拟行、正在进行或已完成正畸治疗（舌向移动牙齿）

E.龈缘炎症、出血或菌斑沉积难以消除

2.获取游离结缔组织的最佳厚度为

A.0.5～1.0mm 　B.1.0～1.5mm

C.1.5～2.0mm 　D.2.0～2.5mm

E.2.5～3.0mm

3.腭部获取游离结缔组织方法 不包括

A.活门法技术

B.信封法技术

C.L 法技术

D.切取上皮-结缔组织后去上皮法

E.一字法

4.患者，男，36 岁，自述发现右侧上颌牙牙龈进行性退缩。口内检查：13、14、15 牙龈退缩，伴附着龈宽度不足。建议的手术方法为

A.引导性组织再生术 　B.游离龈移植术

C.结缔组织移植术 　D.侧向转位瓣术

E.系带修整术

5.腭穹窿较浅时，切口深度仅能从釉牙骨质界处延伸（　　）mm，腭穹窿高时，可延伸（　　）mm，腭穹窿较高时，可延伸至（　　）mm

A.6；11；15 　B.7；12；17

C.7；11；15 　D.6；12；18

E.7；10；14

参考答案： 1.D　2.C　3.E　4.C　5.B

五、侧向转位瓣术

（一）操作规范流程

1.适应证

个别牙的唇侧龈裂或牙龈退缩，部分牙根暴露但暴露面较窄，邻牙的牙周组织健康，附着龈较宽，牙槽骨有足够高度或厚度，前庭沟深度足够，可供给龈瓣，并能侧向转移以覆盖裸露的根面。

2.禁忌证

除与游离龈移植术相同的禁忌证外，还包括以下2 类。

（1）供瓣区组织较薄，术后易发生牙龈退缩，不建议进行该手术。

（2）供瓣区牙齿颊侧牙槽骨距釉牙骨质界＞2mm，组织转瓣后也容易发生牙龈退缩。

3.操作前准备

除与游离龈移植术同样的术前准备外，还应在术前使用骨探查术评估供瓣区牙的颊侧牙槽骨高度。如果牙槽嵴顶距釉牙骨质界＞2mm，则供瓣区术后可能会发生牙龈退缩，将龈组织领圈保留于供瓣区可减少此风险。

4.操作步骤

（1）麻醉：可以使用传导阻滞麻醉或术区周边浸润麻醉。

（2）受瓣区的准备：沿着牙龈缺损区的龈边缘0.5～1.0mm 处做一“V”形或“U”形切口，将所暴露根面周围的不良龈组织切除。注意切口线一定要在健康组织上。刮除根面与骨之间的一部分牙周膜，开放牙周膜间隙，以利于细胞爬行附着根面。牙根面若较凸，可略磨平，以利于瓣的贴合。

（3）供瓣区的准备：测量受瓣区缺损的宽度，在患牙的近中或远中形成一个相当于受瓣区1.5～2.0 倍宽的半厚瓣，若牙龈较薄也可为全厚瓣，高度与受瓣区相同。一般在距受瓣区创面2 个牙龈乳头处，在健康牙龈上做垂直于骨面的纵行切口，翻起黏骨膜瓣，将此瓣侧向转至受瓣区覆盖根面。如瓣的张力较大，可在切口的基底远端处稍延长做松弛切口，以增加带蒂瓣的活动性，便于转移。

（4）清洗创口，修剪牙龈乳头使与受瓣区的舌侧龈乳头相对应，即可缝合。为防止瓣滑向根方，可用悬吊缝合。

（5）术后护理：告知患者在术后3 天内应避免术区唇颊部的剧烈活动，以防移植组织的移位及影响愈合。术后用0.12%氯己定漱口水含漱，以控制菌斑。术后10 天拆线，并指导患者保持良好的口腔卫生。

5.并发症及处理

（1）供区发生轻微的牙龈退缩：

多见于牙周组织薄，包括牙龈及下方的牙槽骨都很薄（薄龈生物型）的情况。

（2）组织瓣的坏死或松脱：

多见于使用错误的技术或不充分的分离而导致的组织瓣太薄（易发生于半厚瓣）。如果分离不充分并且组织瓣缝合有张力，则组织瓣会松脱。

6.操作注意事项

在下颌前磨牙区手术时，注意不要损伤颏神经。为避免损伤，术前拍摄该区的根尖片或CBCT 有助于确定颏孔的位置，颏孔通常位于第一和第二前磨牙之间，牙槽嵴顶和下颌下缘之间的中点。创伤或切断颏神经可导致暂时性或永久性的唇和牙龈麻木。全厚瓣使用钝性分离，并且在分离的过程中可以看到神经血管束从颏孔穿出，因此采用全厚瓣时损伤颏神经的可能性最小。

7.相关知识

见“三、游离龈移植术”中“相关知识”。

（二）侧向转位瓣术规范评价

侧向转位瓣术规范核查、评估见表2-5-7、表2-5-8。

（三）常见操作错误及分析

1.术前没有探查供瓣区牙颊侧骨高度、没有保留龈组织领圈、发生供瓣区牙龈退缩。

2.锐性剥离供瓣区，在某些黏膜薄弱位点出现组织瓣穿孔。建议在薄弱位点行全厚瓣剥离。

3.将瓣转向了侧方受瓣区，有较大张力。瓣的根方蒂部仍需进一步松解组织。

4.牵拉嘴唇发现移植瓣移动，移植瓣缺乏稳定性，是因缝合时未将中厚瓣缝合至骨膜上固定。

（四）常见训练方法及培训要点介绍

一般均在离体动物模型（猪头）牙齿上进行手术操作训练，操作要点严格按照真实患者手术进行。术前需对拟手术牙制备牙龈退缩病损。离体猪头牙龈较人体牙龈脆性大，操作时需更加轻柔，避免牙龈撕裂。

（五）相关知识测试题（5道选择题）

1.关于侧向转位瓣术切口设计，下列说法正确的是

A.水平切口，在患牙非供瓣区侧釉牙骨质界冠方1mm 处，近远中向3mm

B.与患牙非供瓣区侧龈缘平行的松弛切口不应超过膜龈联合

C.沿着患牙供瓣区侧龈缘沟内切口并向根方超过膜龈联合，并包括两个龈乳头处做松弛切口

D.在患牙供瓣区侧距离龈缘PD 1mm 处做水平切口

E.在患牙供瓣区侧距离患牙龈缘6mm 处做松弛切口

2.如果担心牙龈退缩，在供瓣区牙保留的龈组织领圈宽度应至少为

A.0.5mm 　B.1.0mm 　C.1.5mm

D.2.0mm 　E.2.5mm

3.侧向转位瓣术的适应证 不包括

A.牙龈退缩根方角化龈不足/缺如

B.单个牙的牙龈退缩且邻牙有足够附着龈

C.邻近牙区的牙龈退缩

D.厚牙龈生物型

E.前庭沟深

4.患者，女，32 岁，下前牙敏感1 周。口内检查：31 唇侧牙龈退缩3mm，牙龈退缩处仅有少量角化龈。周围牙未见牙龈退缩，牙龈组织有一定厚度、宽度。拟选用手术应为

A.引导性组织再生术

B.游离龈移植术

C.结缔组织移植术

D.侧向转位瓣术

E.系带修整术

5.供瓣区牙的颊侧牙槽嵴顶距离釉牙骨质界若大于（　　）mm，供瓣区术后可能会发生牙龈退缩

A.1 　B.2 　C.3

D.4 　E.5

参考答案： 1.D　2.B　3.C　4.D　5.B

（李敏）

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［1］孟焕新.临床牙周病学.2 版.北京：北京大学医学出版社，2014.

［2］塞尔日·迪巴尔特.实用牙周整形手术.2 版.潘亚萍，译.北京：辽宁科学技术出版社，2017.

［3］拜特曼，萨哈，查普.牙周手术临床指南.闫福华，译.北京：人民军医出版社，2011.

［4］苏尔，马克.牙周与种植美学成形手术显微外科理念与技术.陈波，译.北京：人民军医出版社，2016. IBLtLGOcPWK/dxckR7+zhgDn1F0NLEuxEOISO6DcLwVnOxu4OE4dyan37fGQFcPj