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牙周组织再生是指重建由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织，恢复其结构、功能和美观等，是理想的牙周治疗方法。牙周再生性手术主要包括引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）、植骨术，以及与生长因子有关的促进再生的方法，或上述方法的联合应用。临床医生若想成功完成再生性手术和获得良好的远期疗效，需要了解再生手术相关的基本理论，掌握手术适应证，熟练掌握手术基本步骤、术后注意事项和长期的维护治疗等。本节重点探讨GTR。
GTR 是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻止牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成再生能力的牙周膜细胞优先占据根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，同时还有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生。
窄而深的骨袋效果较好，骨袋过宽则效果差，其中三壁袋和二壁袋效果最好；残留骨壁越少，效果越差。
其中以Ⅱ度根分叉病变治疗效果最好。
仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好。
（1）不能进行外科手术的全身疾病，如半年内曾急性发作的心脏病、风湿性心脏病、血液病、病情未控制的糖尿病。
（2）不能配合的情况，如患者由于精神障碍或残障等原因不能配合。
（1）菌斑控制不佳，菌斑控制指数＞20%。
（2）局部炎症和病因未消除。
术前应进行完善的牙周基础治疗（包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整等）且调整咬合消除咬合创伤，待牙周炎症已控制后2～6 周，方可以考虑进行再生性手术。若炎症未控制就进行手术，可导致手术时出血多、视野不清晰和术后牙龈退缩及膜暴露等问题。术前1 天口服抗生素，漱口水含漱。
包括一次性器械盘、口杯、吸唾管等。
包括手术包、口内及口外消毒液、注射器、麻醉药、手术刀片各型号各一把、手术可吸收线及不可吸收线各一包、手术专用吸唾管等。
包括人工植入骨粉、可吸收性生物屏障膜或不可吸收性生物屏障膜、根面处理剂（EDTA 或四环素）。
术前了解患者的全身健康状况，确认是否需要预防性用药，完善必要的实验室检查（如血常规、出血和凝血时间、某些传染病的筛查等）。还应详细检查和记录手术部位的牙周袋深度、附着水平、龈缘位置、附着龈宽度、牙齿松动度等临床指标。
向患者充分介绍手术方法、过程、费用明细，以及术中的注意事项等；告知患者手术效果受多因素的影响，如年龄、骨质破坏的类型和程度，以及宿主的免疫反应状态均可能影响GTR 术后的愈合；应与患者充分沟通，使其了解手术效果及预后；对患者的提问予以耐心、充分的解答，以减轻患者的恐惧心理及担忧；嘱患者术前做好准备，注意口腔卫生、全身状况（如预防感冒、避免疲劳、避开生理期等）和心理状态；签署知情同意书。
术前用0.12%氯己定漱口水含漱1 分钟，口周常规消毒。局部浸润麻醉时建议选择骨下袋位点，不宜在牙龈缘及牙尖乳头过度麻醉，以减轻边缘组织的局部缺血，同时有利于术后组织修复。
切口设计应尽量保存颊、舌及牙间乳头处牙龈软组织，采用水平沟内切口。邻面建议采用保留龈乳头切口，以及改良或简化的保留牙龈乳头切口。若需要瓣的松弛和移动（如冠向复位瓣、侧向转移瓣），可行移行沟处的骨膜松弛切口。为了松弛瓣和暴露术区视野，有时也需要采用垂直松弛切口，切口应位于牙齿的颊侧轴角处，越过膜龈联合，龈瓣的基底部略大于龈缘。尽量避免在舌、腭侧做纵行切口，以免伤及血管、神经。
翻起全厚瓣，充分暴露骨下袋和根分叉（牙槽嵴上3mm）。
采用超声工作尖或手用刮治器械，彻底清除术区肉芽组织和牙根表面的菌斑、牙石，平整根面。清除牙骨质内的毒素对于新附着的形成至关重要。用大量生理盐水冲洗，保证术区清洁后，轻触骨面，让血液充满骨下袋，确保血运丰富。
若同时进行植骨手术，需要在骨下袋中植入骨或骨的替代品，建议植入的骨材料与牙槽嵴平齐。根据骨缺损的形态选择合适形状的膜，可对膜进行适当修剪，膜放置时，建议屏障膜比骨缺损大2～3mm，将骨缺损全部覆盖，但要小于切口至少1.5mm，以保证牙龈瓣有良好的血供。
瓣复位的基本原则是确保能严密覆盖植入材料，在无张力下缝合。根据上述原则，可采用原位复位和冠向复位瓣等。邻面骨缺损区（牙龈乳头）建议采用水平褥式缝合或改良水平褥式缝合，同时结合牙龈乳头间断缝合的双层缝合技术，这样有利于瓣的颊、舌侧对位和严密覆盖植入材料，还有利于组织再生空间的保存。根分叉区多需要采用悬吊的冠向复位缝合。
使用牙周塞治剂，术后10～14 天拆线。术后菌斑控制至关重要，建议使用0.12%氯己定漱口水含漱2～3 周，每天2 次，每次1 分钟。术后可配合应用全身（如阿莫西林）和局部抗生素（如奥硝唑）1 周，以减少术后肿胀、不适及术后感染，增加手术可预测性。术后8 周内每1～2 周复查1 次，简单洁治，清除菌斑。教会患者用软毛牙刷刷牙，术后2～3 周后可恢复刷牙和牙间清洁措施（压线、间隙刷等）。定期复诊，进行常规的牙周维护。
膜的暴露被认为是最主要的并发症，根据报道发生率可达70%～80%，主要危险在于细菌的污染加重，阻碍了临床附着水平的增加。但应用改良龈乳头保存术后膜的暴露率已大幅降低。并发症的预防主要为对手术切口、龈瓣松弛度等几个方面仔细设计和操作。其他较少见的并发症还有充血、水肿、化脓、组织坏死、龈瓣穿孔、膜脱落、术后疼痛等，只要注意术后清洁护理、抗生素应用等，一般均能得到良好的控制。
菌斑控制不佳、牙周维护阶段的依从性差、术后不按期复查和清除菌斑、吸烟都会影响GTR 术后的疗效；另外，术中瓣的设计不能将膜完全覆盖、骨袋宽而浅、所使用的膜材料过早降解、膜与根面之间不能保持一定的间隙也会影响疗效。术后膜如果暴露，则易引起感染，一旦感染将使得再生不能形成。因此，在GTR 术前、术中和术后应对上述各方面加以注意，避免不利因素，才能获得理想的治疗效果。
膜材料应与缺损周围的骨质紧密贴合，避免折叠，还应注意防止膜向骨病损内塌陷，在膜的下方应保留一定的间隙，给具有形成新骨能力的组织提供生长空间，且需要通过悬吊缝合将膜固定在牙齿上，保证膜在龈瓣下的稳定。
根分叉区多需要采用悬吊的冠向复位缝合。缝合技巧十分重要，包括尽量应用倒三角的缝针、进针时针尖与瓣垂直、用力方向与针的方向一致、从活动瓣到固定瓣、线拉紧防“滑结”、打结后牙龈不能发白、线头留2～3mm 等。可吸收线较不可吸收线更容易堆积菌斑。拆线前用3%双氧水冲洗或擦洗，尽量减少线再进入组织的机会。
牙周植骨术或骨替代品的植入术是采用骨或骨的替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法。曾有报道，有些植入材料能够在根方形成一定的再生性愈合，因此，此类手术归属于再生性牙周手术。这类手术的目的在于通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨的解剖形态，并期望获得理想的牙周组织再生。适用于二壁及三壁骨下袋，或Ⅱ度根分叉病变、牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。
牙周植骨术的手术方法及步骤基本与牙周引导性组织再生术相同，唯一区别在于不需要放置膜。植骨术如果与引导性组织再生术联合应用，可利用植骨术和引导性组织再生术的共同优势，进一步提高再生手术的效果。联合应用时，先行植骨或植入骨替代材料，之后放置屏障膜，该膜应将植入材料完全覆盖，并扩展至骨外缘2～3mm，其余同引导性组织再生术。
另外，根面的生物相容性在新附着性愈合中也是一个重要因素，因而有学者提出，为了促进新附着，可进行根面处理，以提高根面的生物相容性，可在翻瓣手术中单独使用，也可与引导性组织再生术或植骨术联合应用。用于根面处理的有柠檬酸、四环素、纤维连接蛋白，以及各种生长因子，如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、骨形成蛋白、转化生长因子等。
对牙周再生性手术治疗效果的评价，主要通过以下四种方法。
只有从愈合区获得组织块进行组织学分析，才能确定附着的类型，提供明确的证据证明有牙周附着的再生。但此方法需要在治愈后再拔除牙齿并切除其周围的牙周组织，临床上不可能实施。
探查术前和术后的牙周袋深度、附着水平及骨高度。临床附着丧失是常用的指标，但探查到临床附着水平并不能精确反映结缔组织最冠方的水平，而且探诊所得的深度受牙龈炎症及受探诊位置、探诊深度、探诊力度等的影响，有一定误差。用压力探针能在一定程度上减少误差。
若采用X 线片评价骨的再生，需要标准投照技术才能进行术前、术后的比较，但仍有误差，因其常会低估术前骨吸收量及术后骨增加量。数字减影分析可提高准确性。
能直接观察到术后骨的修复情况。缺点是患者难以接受，也不宜作为常规手段。肉眼只能观察到新骨的形成，但无法观察到是否有牙周膜结构。
在上述这些评价方法中，只有组织学评价能最准确地确定组织再生和新附着的形成，但无法用于临床；再次手术翻开观察能提供牙槽骨再生的证据，但患者往往不愿意接受再次手术。因此，在临床工作中主要依靠牙周探诊和X 线检查的方法。医生对这些不同检查方法所获得的结果应有清醒的认识。
牙周再生性手术规范核查、评估见表2-4-1、表2-4-2。
表2-4-1 牙周再生性手术操作规范核查表
续表
表2-4-2 牙周再生性手术操作规范评估表
注：评估标准如下。
好：手术操作过程清晰流畅，无卡顿，术前准备工作充分，术后护理和检查完善；人文关怀到位，有术前交流、术中安慰及术后饮食和注意事项的交代。
一般：手术操作过程能整体完成，卡顿次数＜3 次；人文关怀不足，但能有部分术前准备工作及术后护理和检查；人文关怀不足，但能有部分术前交流、术中安慰及术后饮食和注意事项的交代。
差：手术操作过程卡顿次数＞6 次，操作粗暴，无术前准备工作及术后护理和检查；无人文关怀。
对切口选择位置不明确，切口要尽量靠近龈缘处，邻间隙较宽时选用保留龈乳头切口，做纵切口和在根方做松弛切口。
牙周膜细胞和成骨细胞在不同类型膜上迁移、附着、增殖与分化速度各不相同，因此要根据可降解性膜和生物不可降解性膜的优缺点合理选择。
术中膜要超过骨缺损边缘2～3mm，在釉牙骨质界水平与根面完全贴合。
植骨术时植入骨袋内的材料不要过多，平齐袋口即可。
对各类缝合方式的适应证掌握不牢固，未选择正确的缝合方式。缝合时若有必要应做龈瓣冠向复位，采取对位和悬吊缝合，邻间隙处采用水平交叉褥式缝合。
未了解牙周组织新附着形成，术后1 年内应避免探查或深部刮治术区。
目前常利用猪上、下颌模型进行牙周手术模拟操作。该教学方式已被国内外多所院校推荐使用。也有基于羊下颌模型的牙周手术模拟操作，可为牙周手术教学提供更多、更有针对性的学习平台。另还有自制仿真模型，可为牙周引导性组织再生术提供模拟操作模型，能够满足牙周探诊，牙龈上、下刮治，根面平整，翻瓣缝合等手术操作需要，达到临床操作的模拟效果。
牙周虚拟仿真训练系统内置3D 教学平台和口腔手术临床操作环境，能够逼真地模拟临床操作的全过程，为学生的训练提供新的途径。与传统的口腔教学相比，虚拟手术具有无损伤性、可重复性和可指定性等优点，可实现数字教学，可重复性和自主考核等特点。此外，基于虚拟现实技术搭建的口腔临床操作环境，可以为学生提供丰富的实践经验，具有可重复性和可进行操作反馈等优点，解决了培训费用和培训时间上的问题，弥补了仿头模等传统技能训练途径的不足。让学生在短时间内更快地掌握口腔牙周操作技能。
据文献报道，有一种牙周手术教学模型，包括模型底座、牙槽骨骨块、牙龈和人工牙齿。模型底座包括上颌底座和下颌底座，牙槽骨骨块包括上颌牙槽骨骨块、下颌右侧牙槽骨骨块和下颌左侧牙槽骨骨块。该模型采用具有牙周炎特征的牙槽骨和牙齿，结合仿真的牙龈，可使教学模型能最大限度地模拟牙周手术的实施过程，同时降低教学成本；牙龈以进口聚氨酯橡胶为原料，仿真效果好，且价格相对低廉，适合医学院和医疗机构使用；该模型能模拟临床牙周病变结构及牙周手术操作手感，层次感和实用性强；同时操作主体可替换，可反复多次重复基本功练习，便于推广和应用。
1.牙周引导性组织再生术适用于
A.垂直性骨吸收形成的骨缺损
B.根分叉病变
C.种植牙手术中遇到的牙槽骨组织缺损
D.重度牙周病患者的牙槽骨再生和骨增量手术
E.以上都是
2.引导性组织再生术效果最好的是
A.Ⅱ度根分叉病变
B.Ⅲ度根分叉病变
C.一壁骨下袋
D.二壁骨下袋
E.三壁骨下袋
3.关于引导性牙周组织再生术，下列叙述 不正确 的是
A.目的是使因牙周炎而破坏的牙周组织再生，形成新附着
B.采用生物相容性的屏障膜隔离牙龈瓣，以阻止长结合上皮形成
C.提供新附着的空间
D.保护血凝块，利于组织修复再生
E.所有牙周炎患者均可采用该术
4.引导性组织再生术的牙周支持组织修复细胞来源于
A.骨髓细胞
B.成纤维细胞
C.牙周膜前体细胞
D.牙龈上皮细胞
E.结缔组织细胞
5.引导性组织再生术的英文缩写是
A.GBR B.GIR C.TRG
D.GRT E.GTR
参考答案： 1.E 2.E 3.E 4.C 5.E
（刘斌杰）
［1］陈发明，高丽娜，陈芳.牙周再生治疗现状和进展.口腔疾病防治，2019，27（1）：9-16.
［2］孟焕新.牙周病学.5 版.北京：人民卫生出版社，2020.
［3］徐莉，李熠.牙周再生性手术的临床诊疗策略.中国实用口腔科杂志，2013，6（4）：201-205.
［4］许杰，杨俊，吴天明，等.羊下颌模型在牙周手术教学中的应用研究.牙体牙髓牙周病学杂志，2016，26（9）：574-579.
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