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龈下牙石和菌斑是牙周炎发生、发展的最重要局部因素。牙周炎患者治疗一般先行洁治术，之后必须进行龈下刮治术和根面平整术，使用比较精细的龈下刮治器刮除附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑，并刮除病变的牙骨质，形成光滑、坚硬且清洁、具有生物相容性的牙根面，形成有利于牙周附着性愈合的条件。龈下刮治和根面平整难以截然分开，只是程度不同，在临床上通常同时处理。
超声龈上洁治术（视频）
牙周病，包括慢性牙周炎、侵袭性牙周炎等各种类型牙周炎；牙周袋探诊深度（probing depth，PD）≥ 4mm；探诊出血阳性。
（1）高血压患者：收缩压 ≥ 180mmHg 或舒张压 ≥ 110mmHg，建议立即进行内科治疗，血压未得到控制前禁止进行龈下刮治。
（2）不稳定型心绞痛者（心绞痛不定期地经常发生、无易感因素）。
（3）6 个月内发生过脑血管意外（卒中）。
（4）出血性疾病：严重血友病患者（凝血因子Ⅷ＜1%）或外周血血小板计数 ≤ 60×10 9 /L或病情未得到控制的白血病。
（5）佩戴心脏起搏器、除颤器，应避免使用超声龈下刮治器进行刮治。
（6）乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎（丙肝）、梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染（艾滋病）、结核等传染病患者禁止使用超声龈下刮治器。
（1）心脏搭桥术后6 个月以内牙周炎，进行龈下刮治前应与内科医生会诊。
（2）对于稳定型心绞痛，术前应与内科医生会诊，可预先使用镇静药（地西泮或短效巴比妥类药物）。
（3）糖尿病患者血糖控制极差：空腹血糖＞11.4mmol/L，仅作对症急诊处理（如脓肿切开引流），全身辅以抗生素，牙周袋内局部用药，待血糖控制后再进行刮治。
（1）血糖控制差，甚至存在并发症或使用大剂量胰岛素患者（空腹血糖＞7mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%）预防性使用抗生素后再行刮治，慎用含有肾上腺素的局部麻醉药。
（2）二期高血压：收缩压＞160mmHg 或舒张压＞100mmHg，每次就诊时测量血压，减小患者压力，谨慎使用含肾上腺素的局部麻醉药。
（3）风湿性和先天性心脏病：预防性使用抗生素后再进行刮治。
龈下刮治可以使用手用器械或超声器械，根面平整则需使用手工器械完成。
（1）为避免交叉感染，需制定合理的消毒措施，治疗前需完善血常规、凝血功能、输血前四项等血生化检查；对于有传染病的患者，如结核、乙肝抗原阳性、HIV 感染等，禁用超声龈下刮治。
（2）有高血压、冠心病和心律失常者，术前检测血压并进行心电图检查，若发现禁忌证，应暂缓刮治。
（3）治疗前应向患者做好解释工作，消除其恐惧。
（4）建议在治疗前使用消毒漱口水含漱1～2 分钟，推荐使用0.12%氯己定漱口水。
（1）牙周探针：测量牙周袋探诊深度（pocket probing depth，PPD）、临床附着水平、附着龈宽度、牙龈退缩、评估牙龈组织的坚实度、出血和溢脓。
（2）根分叉探针：探查多根牙的根分叉累及程度。
（3）牙科普通探针：探查牙石、牙面不规则物体、修复体边缘、脱矿区和龋损。
（4）通用型刮治器：刮治牙根面小块的龈下牙石，具有加长功能柄的通用型刮治器可以刮治牙颈1/3 到中1/3 的牙根面。
（5）区域特定型刮治器：国际普遍使用的是Gracey 刮治器，工作端的两个侧缘中有一个是工作刃，工作面有一定倾斜角度，每支刮治器只适用于一个或数个特定的部位和牙面。一般用4 支就可以满足全口各区域刮治需要，即 # 5/6 或 # 1/2 用于前牙所有牙面， # 7/8 用于后牙颊舌面， # 11/12 用于后牙近中面、 # 13/14 用于后牙远中面。目前，Gracey 刮治器又有改进型，如Rigid 型适用于牙石多的牙；After Five 型和Mini Five 型均是颈部加长3mm、工作刃减薄10%，适用于＞5mm 的深牙周袋，同时Mini Five 也适用于窄深袋和根分叉区。
（6）器械磨锐：只有恰当地保持切割刃锋利，才可能使用手工器械进行有效的牙周刮治。可以在治疗中磨锐或在治疗后马上磨锐，运用磨石进行切割刃的磨锐。而在工作端被重复使用或磨锐端变薄时，应及时更换器械。建议磨锐时从侧面磨除金属，使之在重新获得锋利切割刃的同时保留工作端的强度。
（7）超声龈下刮治选用细而长的工作头，形状有细线形，也有左右成对有一定弯曲度的工作头和专门用于根分叉病变的弯形工作头。
1.治疗前评估 在龈下刮治开始前，对全口牙龈的炎症程度和范围及牙周支持组织的破坏情况给予恰当的评定，通过牙周探诊明确牙周袋探诊深度（PPD）、位置、形状、根面的解剖形态（异常形态、根面沟、开放的根分叉等），以及牙石的分布、量。对于深牙周袋，一般需要在局部麻醉下进行治疗。
2.选用合适器械、检查器械锐利度。
3.握持 以改良握笔法握持器械，建立稳固的支点（图2-1-1）。
4.支点 通常选用口内支点，以中指与无名指紧贴做支点，或单用中指做支点，指腹放在邻近牙齿上；在刮治牙的同颌做支点，在牙齿的切端、颊或舌线角放置支撑手指的指尖，因为牙齿表面有唾液，所以在颊面或舌面做支点时更容易打滑，不要在松牙或有大块龋损的牙齿上做支点。
图2-1-1 改良握笔法
A.右手改良握笔法：侧面观；B.右手改良握笔法：前面观。
5.体位 不同治疗区域的器械使用，可以由以下4 种临床牙医治疗位置之一来完成，这4 种临床牙医治疗位置（右利手）一般以时钟体位标识。
（1）8 点钟位置：患者头部前方。
（2）9 点钟位置：在患者头部右侧。
（3）10～11 点钟方向：靠近牙椅头托的右上角。
（4）12 点钟位置：在患者头部后方。
右利手牙医体位标识见图2-1-2。
右利手牙医体位可参照表2-1-1。
图2-1-2 右利手牙医体位标识
表2-1-1 体位总结
6.刮治
（1）伸入：将刮治器工作端轻轻放入袋底处牙石的基底部，放入时刮治器的工作面与根面成0°。
（2）使刮治器进入适当的“切割”位置，即将刮治器的工作面与牙面成45°～90°，80°为最佳。若角度＜45°，刮治器的刃不能“咬住”牙石，会从牙石表面滑过；若角度＞90°，刮治器的刃不能接触到牙面，而朝向袋壁软组织。这里需要提出：若使用的是Gracey 刮治器，只要将刮治器的颈部末端与所刮治牙的牙长轴平行，就可以获得正确的角度。
（3）进行提拉去除牙石：在做刮治动作时，先向根面施加侧向压力，使切割刃紧贴牙面，借助前臂和腕部的转动发力，使力传至刮治器的工作端，产生向冠方的运动，将牙石整体刮除，避免层层刮削牙石。方向以垂直向冠方为主，在牙周袋较宽时，可以斜向冠方或水平方向。每一项刮治的动作幅度不能过大，每一动作刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断，并有一定次序，不要遗漏。
（4）根面平整：即刮除根面软化的牙骨质，直到根面光滑坚硬为止，但也应注意不要过多刮除根面导致牙本质暴露及刮治后敏感。
（5）刮治的顺序：根据疾病的严重程度及操作者的技能，每次进行龈下刮治和根面平整的牙齿数目不是固定的，总体来说，中重度牙周炎，尤其是龈下牙石、菌斑较多的重度牙周炎，每次治疗最好不要超过一个象限。但是，近年来也有学者提出一次性或24 小时内分两次完成全口刮治，认为这样可以避免致病菌在非治疗区和已治疗区的传播，但也有研究提示与分次刮治相比，这一方案并未显示出更好的效果。
（6）检查：检查龈下牙石是否有遗漏，根面是否光滑、平整，是否有残存的肉芽组织。
（7）刮治结束后使用3%过氧化氢溶液冲洗牙周袋，涂擦1%碘酊或2%碘甘油。
牙龈出血是龈下刮治术后最常见的并发症。牙龈出血患者首先要排除高血压、血液系统疾病、女性月经期、长期服用抗凝血药物，以及肝硬化等全身疾病的影响。有效的止血方法包括出血部位牙周袋内填塞可吸收明胶海绵、上牙周塞治剂压迫止血等，必要时可应用止血药物。重度牙周炎患者牙周袋内溃疡面积可达72cm 2 ，牙周袋内壁肉芽组织多，刮治术后牙周袋内壁残留的尖锐牙石的创伤作用可导致牙龈自发出血。此时，去除残留的尖锐龈下牙石及肉芽组织即可缓解出血症状。
通常见于洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片及细菌推入牙周袋深部组织，或深牙周袋的刮治不彻底导致。牙周脓肿的治疗原则是镇痛，防止感染扩散及脓液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，牙周袋内冲洗、上药，必要时可全身使用抗生素或给予支持疗法。当脓液形成、出现波动感时，可根据脓肿部位及表面黏膜厚度，选择从牙周袋内或牙龈表面引流。牙周袋内引流时可用尖探针从袋内壁刺入脓腔；牙龈表面引流可在表面麻醉下，用尖刀片切开脓肿达深部，使脓液充分引流，脓肿切开后生理盐水冲洗脓腔，局部使用抗菌防腐药物。切开引流后的1～2 周应嘱患者含漱0.12%氯己定漱口水。对于患牙有浮出感而咬合接触疼痛者，可调磨早接触点，避免咬合接触。
龈下刮治术后根面敏感通常由以下4 个原因造成。
（1）刮治后，根面牙石被去除，牙周炎症得到控制，牙龈肿胀减轻，原本被牙石和肿胀的牙龈所占据的根面暴露于口腔环境中。
（2）牙根由牙本质及其表层的牙骨质组成，牙骨质在近牙颈部最薄，仅16～50μm，刮治过程中表层感染的牙骨质可能被刮除，术后牙龈退缩导致牙本质直接暴露于口腔环境中。
（3）5%～10%的牙颈部缺乏牙骨质覆盖，刮治术后牙龈退缩造成牙本质直接暴露于口腔环境中。
（4）过度刮治可造成健康牙骨质的丧失，易导致术后根面敏感。此时，冷、热、酸、甜及机械刺激（如刷牙、剔牙）等均可通过牙本质小管传导至牙髓腔内，产生酸痛不适等敏感症状。对于根面敏感的患牙，要尽量减少局部刺激，避免摄入过冷或过热的食物，使用温水刷牙漱口；可使用抗敏感牙膏控制敏感症状；症状明显、影响进食者可用氟化钠糊剂、氟化钠溶液局部涂抹，或使用含氟矿化液含漱；另外，也可尝试使用Nd：YAG 激光、Er：YAG 激光脱敏。
刮治后的1～2 周内原本松动的牙齿松动度可能会加重，但随着炎症的逐步消退，松动会减轻。
避免粗暴操作、选择稳妥的支点、刮治动作幅度要小、避免滑脱或损伤软组织、严格进行器械消毒。
（1）正确选择器械。
（2）正确握持器械：改良握笔法握持器械。
（3）选择稳定的支点。
（4）准确定位牙石：开始提拉之前确定器械工作端已经探入到沟底/袋底。
（5）切割刃贴合牙面：通常只用器械切割刃的末端1/3 贴合。
（6）正确的提拉动作：牢固地握持但勿用力过度，提拉的整个动作中，支点手指应维持伸直并竖直的姿势，从而起到支撑梁的作用，用支点手指下压牙齿，可随时终止提拉动作；提拉方向以垂直向冠方为主，在牙周袋较宽时，可以斜向冠方或水平方向。每项刮治的动作幅度不能过大，每一动作刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断，并有一定次序，不要遗漏牙石。
（1）选择适当的工作端。就像手工器械一样，工作端的选择基于牙石的大小和位置。
1）标准型工作端：去除龈上和浅袋内的中重度牙石。
2）细线型直工作端：去除前牙或后牙牙根面距釉牙骨质界4mm 以内的轻中度牙石。
3）细线型弧形工作端：使用左右成对的细线型弧形工作端，去除前牙或后牙牙根面距釉牙骨质界4mm 以上的轻中度牙石。
（2）从各个方向刮除结石：如邻面的结石，可以从颊面和舌面两个方向刮除。
（3）使用合适的功率：尽可能将功率设定在低、中档水平，使用低功率和较轻的压力会减少根面结构被去除的量和深度。
（4）水量调节：水流速度保持在14～23ml/min，使工作尖周围组织保持在生理温度范围。
（5）放置工作头的方向及压力：工作头与根面平行，工作头侧面与根面接触，施加压力不超过1N，因为器具工作原理是超声振动，若用力太大，反而降低效率。
（6）龈下超声刮治的动作及方向：以一系列快速、有重叠的水平迂回动作，从冠方逐渐移向根方，工作头不要在一处停留时间过长或使用工作尖尖端指向牙面。
因为种植体表面和牙石之间没有嵌合或穿入结构，所以从种植体表面去除牙石比较容易。用于种植体探查和刮治器械的材料硬度应小于种植体钛金属硬度，这是因为钛金属比较软且易受损。
复杂根面刮治的器械如下。
有复杂的长功能柄设计和迷你工作端，与其他通用型刮治器不同，刮治全口牙列需要一系列的Langer 刮治器。
具有改良横截面设计的区域特定型刮治器，改良的工作端形状使得切割刃的磨锐更容易，较窄的工作端更容易伸入龈下。
有加长的末端柄和更薄的工作端，细薄的工作端更容易伸入龈下，但是强度有所减弱；加长的工作杆使刮治器可以刮治距釉牙骨质界5mm 或更靠根方的牙根表面。
有迷你型工作端和加长的末端柄。迷你型工作端使刮治器更容易进入牙根凹陷、根分歧和前牙的中线区域。细薄的工作端只能用于刮除少量的牙石。
更短、弧度更大的工作端更容易进入根面凹陷、根分歧和前牙中线。
是刮治根分歧和凹陷的特殊器械，具有单切割刃、圆滑的转角和圆滑的背部。
圆碟形工作端，外周均为切割刃，用以刮治牙根表面和去除菌斑。
牙周刮治规范核查、评估见表2-1-2、表2-1-3。
表2-1-2 牙周刮治规范核查表
表2-1-3 牙周刮治规范评估表
注：评分标准如下。
5 分：操作过程清晰流畅、无卡顿、检查熟练，探诊及刮治手法正确；人文关怀到位，有术前交流、术中安慰及术后口腔清洁和注意事项的交代。
4 分：介于5 分与3 分之间。
3 分：操作过程能整体完成，卡顿次数＜3 次，探诊及刮治手法基本正确；人文关怀不足，但能有部分术前交流、术中安慰及术后饮食和注意事项的交代。
2 分：介于3 分与1 分之间。
1 分：操作过程卡顿次数＞6 次，操作粗暴、牙龈出血明显；无人文关怀。
开始提拉之前要确定器械工作端已经探入到沟底/袋底。
当进行龈下提拉时，整个根面应进行重叠提拉。
探针尖端应向结合上皮方向置于线角远中，向前贴着线角进行水平提拉。
应在颊舌面中线区域进行小范围的水平提拉。
1.牙椅灯光距口腔太近 距口腔太近将产生过多阴影，难以产生较好的视野。牙椅照明灯应距术者上方或前方大概一个前臂的距离。
2.患者头部位置不正确 见表2-1-1。
3.未使用口镜进行间接照明。
1.不要用切割刃的中1/3 进行贴合，通常只用切割刃的末端1/3 进行贴合。
2.牙面用错了切割刃。
3.治疗区域用错了器械。
4.末端柄没有平行后牙颊、舌面；治疗后牙时，末端柄应平行于牙面但不接触牙面。
不正确的握持方式会难以控制器械，治疗时可用示指和拇指旋转器械来保持贴合。
支点可以距离治疗牙较近，但不能位于治疗牙上。
提拉的整个动作中，支点手指应维持伸直并竖直的姿势，从而起到支撑梁的作用。用支点手指下压牙齿，可随时终止提拉动作。
目前主要使用的训练模型是离体牙灌制石膏模型联合仿头模或全牙列仿真模型联合仿头模，两者均可模拟口腔内的操作。
传统上常采用的是在灌制的标准石膏模型牙上制备人工牙石，将模型安放于仿头模上，学生模拟口腔内的刮治操作练习。这种教学方法虽然可行，但是也存在明显不足，如石膏模型没有类似人体牙龈的结构，也没有牙周袋，离体牙两侧的石膏牙也妨碍邻面的操作等，使学生在进行练习时要点理解不透，掌握不佳。基于上述原因，近年来引进并使用具有28 颗仿真牙、仿真牙龈、牙间隙和牙周袋的牙周病仿真牙列模型，并用于牙周刮治术的实验教学中，可弥补传统石膏模型教学的不足（图2-1-3）。
图2-1-3 全牙列仿真模型联合仿头模
目前牙周刮治虚拟训练可采用iDental 系统，这是一种可进行牙周探诊、牙石探查和龈上洁治、龈下刮治、根面平整等牙周基础治疗核心内容操作训练的，具有视、听、触多感觉反馈的口腔模拟操作训练系统。
参照真实牙周基础治疗的操作要点，基于计算机的视、听、触多感觉反馈的牙周模拟操作训练系统包括：建立模拟牙周病变的全口腔模型，其中牙龈的色、形、质需要与病变程度相对应；在不同位置预设不同形状、大小的龈上牙石和龈下牙石；建立虚拟牙周工具，包括口镜、Williams 牙周探针、洁治器和Gracey 刮治器；去除龈上牙石模型，洁治器工作面与牙面的角度需控制在70°～80°，若角度不符合限定值，则应给予提示限制操作；牙石去除时的力量应大于某一阈值才能完成去除动作。不同于其他牙科模拟系统的特点：采用6 自由度的多点力觉交互技术，实现了双手操作；牙龈、舌等软组织在器械牵拉时能够产生变形，使视野清晰。iDental 牙周模拟操作训练系统见图2-1-4。
图2-1-4 iDental 牙周模拟操作训练系统
1.牙周探诊最重要的诊断意义是
A.附着丧失比袋深更有意义 B.袋越深表明牙周病越重
C.牙周病的程度与龈缘的位置有关 D.牙龈出血是牙龈炎症的表现
E.袋内溢脓是牙周炎症加重的表现
2.牙周探诊的最佳力量是
A.10～20g B.15～20g C.20～25g
D.20g 以下 E.25g 以上
3.牙周探诊的主要内容 不包括
A.龈下牙石 B.牙周袋的形态 C.溢脓
D.附着水平 E.骨袋类型
4.用匙型刮治器刮除龈下结石时，工作面与牙面之间的角度为
A.120° B.110° C.90°
D.80° E.30°
5.在维护治疗期，可 不做 龈下刮治术部位的标准是探诊深度
A.≤ 1mm B.≤ 2mm C.≤ 3mm
D.≤ 4mm E.≤ 5mm
参考答案： 1.A 2.A 3.E 4.D 5.C
（陈珺）
［1］孟焕新.临床牙周病学.2 版.北京：北京大学医学出版社，2014.
［2］孟焕新.牙周病学.5 版.北京：人民卫生出版社，2020.
［3］束蓉.临床牙周病治疗学.上海：上海世界图书出版公司，2011.
［4］NEWMAN M G，TAKEI H，Klokkevold P R.Newman and Carranza's clinical periodontology.13th ed.Philadelphia：Saunders，2018.