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牙齿漂白（tooth bleaching）是指通过漂白药物与牙齿作用发生化学反应，从而改变由疾病（氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死）、年龄增长、吸烟，以及食物和饮料染色等原因所致的牙齿结构着色的一种治疗方法。
牙齿着色的病因一般来说分为内源性和外源性两种。
外源性牙齿着色是指进入口腔的外来色素或口腔内细菌产生的色素，通过吸附于牙釉质及获得性膜表面而形成牙齿着色；外源性牙齿着色被认为是牙齿表面的变化，可以是色素附着在牙齿表面，也可以通过牙齿表面的微小裂隙形成局部渗入。
内源性牙齿着色一般认为包括氟斑牙、四环素牙、外伤牙及由于增龄原因造成的牙齿变色。其原因主要是牙釉质与牙本质中引起光吸收和发散的物质等的性能发生改变而引起的牙齿变色，通常与遗传因素、牙齿发育时期某些药物元素的沉积、牙体损伤，以及其他疾病的并发症有关。
牙齿漂白常用方法为家庭漂白术［即夜间漂白术（night-guard vital bleaching）］和诊间漂白术（dentist-administered bleaching）。这两种方法均是利用过氧化氢或过氧化脲的氧化活性分子，穿过牙釉质到达牙本质后与着色物质发生氧化还原反应，产生无色的化合物，从而达到美白的效果。前者由患者在家中进行，医生用软塑胶片给患者制作特殊托盘，在托盘内放入漂白剂凝胶，患者自行戴上入睡；后者在诊室内由医生进行。
四环素牙、氟斑牙、外因性色素牙（咖啡、茶烟渍沉积）、药物性变色牙、遗传性色素牙、牙釉质发育不全、死髓牙等。
1.外源性因素引起的牙齿色泽改变，经机械洁治抛光之后仍无改善。
2.内源性因素引起的牙齿颜色改变，不伴有形态和结构缺损，如轻中度四环素牙和氟斑牙、外伤引起的牙齿变色。
3.增龄性因素引起的牙齿色泽改变。
4.先天黄牙。
5.正畸治疗后的漂白治疗。
6.配合其他口腔治疗而需要调整牙齿颜色。
无绝对禁忌证，下列为相对禁忌证。
1.漂白剂对充填体、烤瓷冠、全瓷冠等无效，故对此类患牙不能进行漂白。
2.伴有牙釉质发育不良的重度的四环素牙、氟斑牙或其他因素引起的变色牙，漂白术可能会引起术后较为严重的反应，需慎重选择。
3.孕妇、年龄在16 岁以下或严重牙周病的患者。
4.死髓牙外漂白治疗后褪色很快，不适合仅做外漂白，应考虑联合内漂白治疗。
治疗前，医生应根据患者的需求和牙齿的具体情况，介绍适合的漂白方法和漂白剂的种类及安全性；讲解相关漂白原理、操作步骤、预期效果、治疗局限，以及可能出现的问题及处理方法等。最终的治疗方案须得到患者同意并签署知情同意书。
（1）为了更有效地进行牙漂白治疗，术前应全面评估患者的口腔卫生状况，提出口腔保健方法，并在复诊时检查口腔卫生改善情况。
（2）牙周治疗：漂白治疗前2 周完成全口牙洁治。
（3）牙体治疗：漂白治疗前先完成龋病、根尖周病及其他非龋性疾病的治疗。
（4）吸烟的患者，术前至少禁烟2 小时。
（5）与患者做好沟通工作，告知治疗中可能存在的不适感，消除患者的恐惧不安。
（6）调节椅位，使患者处于一个相对舒适的体位。
光固化复合树脂、光固化灯、护目镜、漂白剂、口腔器械盘、比色卡等；相机、口内背景板、开口器等照相设备。
（1）询问患者现病史，进行口腔检查，明确牙齿着色的病因及严重程度，确定漂白治疗方案。
（2）询问患者既往有无高血压、心脏病、神经系统疾病等病史，有无传染病病史、药物过敏史，是否妊娠。
（3）明确患者有无牙漂白术禁忌证。
（4）确定患者已签署牙漂白术知情同意书。
（1）检查记录漂白前牙齿的颜色，可照相存档。
（2）医患双方佩戴专业防护眼镜。
（3）戴好遮盖面纸，放置开口器、挡舌板。使用光固化树脂遮盖到牙龈下0.5mm，用光固化灯照射约3 秒，进行口腔软组织的隔离保护。
（4）调整冷光仪灯头，灯头应与牙齿表面成90°，刚好接触开口器。
（5）将过氧化氢和美白粉调成糊状（注意：稠度以用毛刷挑起美白剂不滴落为准，不宜太稠），将调好的美白剂涂抹在已吹干的上下共16 颗或更多的牙齿表面，涂抹厚度为2～3mm。
（6）开始第一个8 分钟的疗程，结束后用强吸管吸掉牙面的美白剂，可用干棉球擦拭牙齿上残留的美白剂，注意不要用水冲洗。
（7）重复步骤“（3）～（5）”两次。
（8）美白完成后，彻底去除美白剂，清洁口腔。
（9）术后医嘱。
（10）按照术前记录的方法进行牙齿比色，可照相存档。
（1）检查记录漂白前牙齿的颜色，可照相存档。
（2）医患双方佩戴专业防护眼镜。
（3）戴好遮盖面纸，放置开口器、挡舌板。使用光固化树脂遮盖到牙龈下0.5mm，用光固化灯照射约3 秒，进行口腔软组织的隔离保护。
（4）在牙齿上涂布Opalescence BOOST 美白凝胶，停留约20 分钟后，用吸引器将凝胶吸走，比色评估美白效果。若未达到预期效果，则进行第2 次涂布，20 分钟后将美白剂清理干净（强吸后用棉卷擦拭干净残余美白剂），评估美白效果。1 次美白最多可以涂布3 次凝胶。
（5）美白完成后，用水冲洗牙齿，彻底去除美白剂，清洁口腔。
（6）术后医嘱。
（7）按照术前记录的方法进行牙齿比色，可照相存档。
（1）死髓牙完善根管治疗，暂封1～2 周，患牙无不适。
（2）去除暂封材料，去除髓室内充填物至根管口下2mm。
（3）用玻璃离子垫底固化，防止漂白剂渗入根管。
（4）为了美白剂更好地渗透，用酸蚀剂酸蚀窝洞，冲洗后干燥。
（5）将死髓牙美白凝胶放于髓室内，暂封。
（6）每隔3 天复诊，更换美白剂。待达到美白效果后，除去美白凝胶，完成窝洞树脂充填。
（1）制取印模，灌制石膏模型。
（2）在石膏模型上用0.5mm 厚的光固化间隙树脂在牙齿唇侧预留出放置美白剂的空间，距离龈缘约1.5mm，不要延伸至切缘或咬合面。
（3）使用真空成形机加热膜片，在石膏模型上压膜，修剪边缘，抛光，制成个性化托盘。
（4）指导患者如何在漂白托盘内加入适量漂白药物及如何戴用、清洗和保养托盘等。
（5）睡前将美白凝胶放入托盘内（一般作用牙位为4-4），戴在牙弓上，托盘就位后，去除多余凝胶。晨起时结束治疗，取下托盘，清除掉美白剂。
（6）定期复诊，并记录漂白效果。
是牙齿漂白最常见的不良反应。大部分患者在治疗过程中会出现轻到中度的牙齿敏感症状。
对于家庭漂白引起的牙本质敏感，可以通过减少使用频率、缩短漂白时间和降低漂白药物浓度等方法解决。主动处理牙本质敏感症状的方法主要有涂氟、使用脱敏牙膏、漂白前使用硝酸钾制剂。
诊室内漂白发生重度牙本质敏感甚至疼痛时，应立即停止治疗。建议在漂白前和漂白中使用非甾体抗炎药，如布洛芬等。2 次诊室漂白时间间隔至少1 周。
在治疗过程中，大部分患者会出现唾液分泌增多，一般从第2 次光照开始，逐渐加重，严重者唾液会溢满整个口腔，污染下颌牙牙龈封闭剂和美白剂，影响美白效果。牙齿敏感患者一般伴有唾液增多现象。
治疗过程中使用棉卷进行隔湿，在唾液分泌过多时及时吸走唾液并更换干棉卷。有条件者可使用橡皮障隔湿技术。
漂白剂对牙龈及软组织有轻微刺激作用，可产生术中或术后不适。
在治疗过程中，应规范操作，确保牙龈保护剂覆盖牙龈。选用低浓度漂白药物。若灼伤严重，必要时停止治疗并予以局部药物治疗，促进其愈合。
1.在进行牙漂白术操作前，需学习有关牙漂白术的相关理论，包括牙漂白术的分类、原理、适应证、禁忌证；熟悉牙齿着色的病因，掌握常见牙漂白术的操作流程。
2.牙漂白治疗无法改变修复体的颜色，牙齿漂白后患牙的颜色与原充填体和修复体的颜色不相匹配，必要时可更换充填体或修复体。
3.诊室漂白过程中注意对软组织的隔离保护，若术中出现明显的牙龈和软组织不适感，应立即检查并去除软组织上附着的漂白剂，彻底清洁口腔，必要时停止使用。术中和术后的轻微不适一般无须处理，症状可在数日内消退。
4.漂白治疗可能出现不同程度的牙齿敏感症状，因此在此过程中要避免冷、热、酸等饮食。
5.漂白治疗期间，尽可能避免各种外源性的染色因素，尤其注意饮食来源的色素。
6.注意刷牙、漱口，保持口腔清洁。定期复诊，清除外源性色素沉着，使美白疗效更持久。
牙漂白技术规范核查、评估见表1-8-1、表1-8-2。
表1-8-1 牙漂白技术规范核查表
表1-8-2 牙漂白术规范评估表
注：评分标准如下。
5 分：治疗过程清晰流畅，操作熟练，牙龈保护剂及美白剂涂布方法正确；人文关怀到位，有术前交流、术中安慰及术后饮食和注意事项的交代。
4 分：介于5 分与3 分之间。
3 分：操作过程能整体完成，卡顿次数＜3 次，牙龈保护剂及美白剂涂布方法基本正确，部分树脂屏障未能完全将牙龈隔开；人文关怀不足，但能有部分术前交流、术中安慰及术后饮食和注意事项的交代。
2 分：介于3 分与1 分之间。
1 分：操作过程卡顿次数＞6 次，操作粗暴，树脂屏障未能起到保护牙龈的作用，牙龈灼伤严重；无人文关怀。
通常使用模型训练，牙漂白术操作培训可以通过临床齿科技能综合教学系统来进行，它由仿真仿体、仿真头模、口腔冷光灯、牙医座椅、水循环系统、自吸尘系统等组成，可以使用高速手机、低速手机、1 支吸引器、水气枪等设备。仿真头模内可以装入可拆卸仿真牙模，无论是外漂白、内漂白还是制作个性托盘，都可在该系统中进行（图1-8-1）。
优点是可以相对真实地模拟临床操作，便于熟悉操作流程。缺点是仿真头模较真人张口度大，操作难度大大降低，且无法给予感受反馈；仿真牙模材质有别于真实牙齿，更不能模拟活髓牙，美白效果不具有临床意义，故只适合流程和基本操作手法的训练。
图1-8-1 临床齿科技能综合教学系统
1.患者，男，24 岁，因上前牙有黄黑斑块要求治疗。检查：唇面有黄褐色斑块，无缺损，表面光滑，质硬，叩（-），冷测正常，当地同乡中亦有相似情况。最可能的诊断是
A.浅龋 B.氟牙症 C.四环素牙
D.釉质发育不全 E.死髓牙
2.患者，男，32 岁，因左上前牙牙体变色要求美白治疗。自述1 年前不慎摔倒前牙区受到撞击，前牙稍松动，当时未做处理。检查：左上一牙体呈灰褐色，无缺损，Ⅰ度松动，叩（+），冷测、电活力测试均无反应。X 线片显示左上一牙根无折断、根尖区见低密度影。以下治疗方法最合适的是
A.冷光美白 B.家庭美白
C.根管治疗+内漂白+冷光美白 D.根管治疗+冷光美白
E.根管治疗+内漂白
3.以下牙漂白后注意事项中， 错误 的是
A.1 周内尽量避免食用红酒、可乐、咖啡和茶、酱油、芥末、番茄酱、辣椒酱等易着色食物
B.避免使用彩条牙膏及有色漱口水；避免抽烟
C.注意刷牙漱口，保持口腔清洁，定期到医院复诊
D.可以吃过冷或过热的刺激性食物，只要不是颜色深的易着色食物
E.避免过酸饮食
4.患者，女，27 岁，冷光美白术后出现龈缘发白的现象。下列原因中，可直接造成该现象的是
A.患者术中唾液分泌增加 B.牙龈保护剂封闭不全
C.树脂屏障压迫到牙龈 D.冷光照射时间过长
E.美白剂过厚
5.患者，女，26 岁，要求上前牙美容修复。检查：上下前牙均有程度不同的黄褐色斑块，表面光滑，无缺损，质硬。最佳的治疗方案为
A.牙齿漂白 B.牙髓治疗后桩冠修复
C.树脂贴面修复 D.磨除着色部分
E.瓷贴面修复
参考答案： 1.B 2.E 3.D 4.B 5.A
（谢小燕 高义军）