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睡眠在生命早期对机体生长发育和健康有着非常重要的意义，不同年龄阶段的儿童睡眠特点和需求不一样。目前儿童的睡眠问题或睡眠障碍普遍存在并成为一项重要的公共卫生问题，越来越多的临床、公共卫生领域等专业人士开始关注儿童睡眠问题。当前关于睡眠问题或睡眠障碍的分类依据有多种，不同分类系统涵盖睡眠障碍的类别和命名也有所不同，如美国睡眠医学研究会制定的《国际睡眠障碍分类》第3 版（ International Classification of Sleep Disorders-Third Version ，ICSD-3）将睡眠障碍分为7 大类，包括失眠、睡眠相关呼吸障碍、嗜睡中枢障碍、生物节律睡醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍以及其他睡眠障碍，几乎涵盖了目前的常见睡眠障碍类型，应用上较为广泛。本节将综述不同年龄阶段儿童主要睡眠问题的流行病学研究结果，以期帮助从事和关注儿童睡眠领域的专业人士更好地了解当前儿童睡眠健康流行现况。
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞，干扰正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。OSA可发生在儿童的各个时期，包括新生到青少年期，但在学龄前期的儿童最为常见。与成人OSA不同，儿童OSA与这个年龄阶段儿童扁桃体和/或腺样体快速增大有一定关系，此外肥胖、颅面畸形、神经肌肉疾病等因素也可能与儿童OSA的发病有关。研究发现，儿童OSA可能导致颌面发育异常（腺样体面容）、行为异常、学习障碍、生长发育落后、神经认知损伤、内分泌代谢失调、高血压和肺动脉高压，还可能与成年期心血管等疾病风险增加有关。目前关于儿童OSA的诊疗涉及多个学科，且存在标准不一、缺乏规范的问题，儿童OSA的流行病学研究还存在一定争议。各类研究采用的评判方法各不相同，大规模人群流行病学调查常采用问卷调查形式，小样本研究有的使用家用小型监护仪，有的采用多导睡眠（polysomnography，PSG）进行评估。即使采用PSG进行评估，各项研究所采用的儿童OSA诊断参数指标也存在一定差异。现有的研究报道，儿童OSA患病率为1%～6%。2012 年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）指南报告儿童OSA患病率为1.2%～5.7%。智利2020 年一项研究报道，4～18 岁儿童OSA患病率为2.2%。2010 年我国香港地区报道儿童OSA的患病率为4.8%。2019年一项研究报道四川宜宾市儿童OSA患病率为4.10%。浙江省一项调查显示，3～6 岁儿童不愿盖被、磨牙、梦呓、流口水和打鼾的发生率分别为82.85%、53.35%、53.23%、52.66%和43.07%。总体来说，目前关于我国儿童OSA的大样本、高质量流行病学研究报道并不多。近年来，随着中国儿童超重肥胖率、睡眠问题率逐年增高，与其密切相关的OSA及相关疾病也越来越多地得到认识。
梦魇即做噩梦，是学龄前儿童较为常见的睡眠问题。主要表现为快速眼动睡眠期（REM）出现可怕的梦境导致儿童被惊醒。通常梦魇多发生在后半夜，也就是REM睡眠出现较多的阶段。慢性梦魇指的是症状持续时间＞3 个月的梦魇，其发生率在2～5 岁为24%，6～10 岁为4%。由于研究方法和对梦魇定义的不同，儿童梦魇报道的发生率差别很大，为1%～50%。有研究报道，上海地区3～6 岁儿童睡眠调查发现梦魇的发生率为41.18%，成都地区5～6岁儿童梦魇发生率为10.21%。最近一项关于中国儿童睡眠问题的meta分析结果显示，梦魇发生率为5.1%。梦魇的发生可能与家庭压力或应激因素、焦虑障碍、睡眠不足以及药物等有关。儿童偶尔发生梦魇并不需要特别处理，而经常发作，严重影响睡眠质量的梦魇多需要到医院及时就诊。
异态睡眠是睡眠中发生异常动作、行为、情绪、事件的一组睡眠障碍。根据发作出现在快速眼动（REM）睡眠期或非快速眼动（NREM）睡眠期可分为不同的类型。异态睡眠在儿童中的发生率远高于成人，通常为良性及自限性，可单独存在或数种合并存在，亦可伴随其他睡眠障碍。异态睡眠的发生与睡眠不足、睡眠片段化以及应激有关，且受一定遗传因素影响。
梦游是儿童期中较常见的一种异态睡眠。梦游症（somnambulism）又称睡行症，多出现于夜间睡眠的前1/3 时段，最常见于第1 次或第2 次慢波睡眠期末，是一种在睡眠中出现的以行走或其他异常行为或活动为特征的睡眠障碍，多发生在儿童能独立行走后的任何时候（6～15 岁）。15%～16%的4～10 岁儿童至少有过1 次睡行症经历，主要表现为睡眠中突然起床，漫无目的地行走，做一些简单刻板的动作或比较复杂的行为，活动可自行停止，回到床上继续睡眠，醒后对这些全无记忆。患儿在发作时易发生磕碰、摔倒或危害他人等意外。
来自挪威的一项研究显示，2～6 岁学龄前儿童梦游的发生率为14.5%。在上海松江区8 586 名学龄前儿童中所做调查研究发现的梦游发生率为4.4%；在浙江省1 732 名学龄前儿童中所做调查研究发现的梦游发生率为0.69%；在兰州城关区1 012 名5～13 岁儿童中所做调查研究发现的梦游发生率为1.4%。这种较大的差异推测主要与调查研究方法及诊断标准不同有关，也可能与家庭环境、地区经济文化有关。国内有关学龄前儿童的睡眠流行病学调查都是在幼儿园及学校进行的，而且家长对于提及孩子梦游的情况可能存在一定的顾虑。由于各调查研究的异质性较大，学龄前儿童梦游的众多流行病学特征还需要高质量、大样本、代表性的研究才能证实。
另一种常见的异态睡眠是夜惊。加拿大的一项调查研究显示，2.5 岁儿童夜惊的发生率为39.8%，浙江省曾报道学龄前儿童夜惊发生率为22.81%。
除了上述常见的几种睡眠问题外，10%～30%学龄前儿童存在就寝或夜间需要父母或看护者陪伴相关性失眠，其中罹患慢性疾病或神经发育障碍者失眠症状发生率更高。在我国，很多学龄前儿童都是跟大人合睡，有研究显示比例高达85%以上。与单独睡眠的儿童相比，和父母或主要看护人合睡的儿童更容易出现睡眠不足、睡眠障碍、夜醒、磨牙、睡眠焦虑、就寝习惯等问题，可能因为与家长合睡的儿童更容易受大人就寝时间（家长就寝时间晚于儿童）、不良情绪、睡眠习惯（如看电视、看手机、打鼾等）等影响。
随着年龄的增长，睡眠不足在学龄儿童中越来越常见。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将睡眠问题列为人类健康三大重要因素之一。据报道，全球5～18 岁儿童青少年2008 年的平均每晚睡眠时长较1905年减少了1.25h。美国国家睡眠基金会（National Sleep Foundation，NSF）对普通健康人群睡眠时长进行了建议：3～5 岁学龄前儿童为每天10～13h，6～13岁学龄儿童为每天9～11h，14～17 岁青少年为每天8～10h。美国68.8%的儿童青少年睡眠时长低于NSF的推荐标准，57.8%的中学生和72.2%的高中生睡眠不足。加拿大约1/3 的儿童青少年睡眠时长低于公共卫生部门的建议标准。中国睡眠研究会发布的《2019 中国青少年儿童睡眠指数白皮书》显示，根据6～17 岁青少年儿童大数据调查，每天睡眠不足8h者占比达到62.9%，其中13～17 岁睡眠不足8h者占比达到81.2%，6～12 岁这一比例为32.2%。睡眠不足已成为危害我国儿童青少年健康的公共卫生问题之一。《健康中国行动（2019—2030 年）》中倡导小学生、初中生、高中生每天睡眠时长分别不少于10h、9h、8h。除了生理、疾病因素外，影响学龄儿童睡眠时长的因素还包括年龄、视屏时间、学业负担、社会、家庭经济和文化水平等。
遗尿症是指5 岁以后的儿童在夜间睡眠时不能控制排尿，或不能从睡眠中醒来自觉排尿。夜间遗尿在儿童中是常见的睡眠问题，发病率为3%～10%。儿童遗尿症可分为原发性和继发性。原发性遗尿是指在没有泌尿系统和神经系统疾病的情况下，未能建立正常的夜间控制排尿的能力，占遗尿症儿童的70%～90%，病因包括遗传、发育、膀胱因素、生理和心理因素等。继发性遗尿症是指在出现症状以前的至少6～12 个月前能够正常控制排尿，随后再发生的遗尿。继发性遗尿症占10%～30%。一般男童发生率要高于女童，随年龄增大患病率呈下降趋势。遗尿症可同时与某些躯体和精神疾病，如糖尿病、尿路感染等并存，并常与其他类型睡眠障碍并存。美国2009 年报道的8～11 岁儿童夜间遗尿症发生率为4.45%。上海市报道5～13 岁儿童的夜间遗尿症发病率为7.77%，哈尔滨市报道5～17 岁儿童夜间遗尿症发病率为4.56%，浙江省报道夜间遗尿症总体患病率为4.83%。儿童遗尿症的常见病因有以下几种：① 遗传因素（大多数病因不明，可能与遗传因素有关）；② 疾病生理因素，如泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、代谢和内分泌障碍等；③ 心理因素，如疲劳或兴奋过度、焦虑，精神紧张等；④ 环境、生活因素，如寒冷、睡前饮水多等。
磨牙症指睡眠时由于咬肌及相关肌肉频繁发作性、节律性收缩，而产生咬牙、牙齿摩擦的刻板性运动，且发出声音。磨牙症在整个人群的发生率为5%左右，通常成人的磨牙起源于儿童期。在婴儿萌发乳牙的前门牙时，约50%会出现磨牙情况，但是这一现象并不需要任何干预，大多数会自行消失。一项纳入全球40 项研究的meta分析结果显示，儿童磨牙症发生率为13%～49%。美国一项11 岁以下儿童睡眠情况调查显示，磨牙症的发生率为14%～20%。我国2019 年报道的基于全国范围内21 408 名5～12 岁儿童大样本横断面研究结果显示，磨牙症的发生率约为23.7%。儿童期的磨牙症通常不需要特别处理，一般均会自行消失，但对于一些较为严重的磨牙症，需要寻找诱发原因，同时请口腔科医师对儿童牙齿采取适当的保护措施。
睡惊症也称夜惊症，是指在深睡眠期间突然发出尖叫或呼喊，伴表情惊恐、自主神经症状和动作行为表现，常见于4～12 岁儿童，发病高峰年龄为5～7 岁，多在入睡后的0.5～2.0h出现。表现为突然坐起、手腿舞动、尖叫、哭喊、眼睛圆睁、四肢紧张，常有不能理解的自言自语，神情十分紧张、恐惧，意识呈朦胧状态，且伴呼吸急促、心跳加快、面色苍白、出汗、瞳孔扩大、皮肤潮红等自主神经症状，呼之不应，1min或数分钟后患儿常能自行缓解并继续入睡。少数患儿甚至下床无目的地行走。发作时，患儿拒绝任何身体接触，很难被叫醒，即使被叫醒也显得意识不清并有定向力障碍，次日对发作经过不能回忆或仅部分记忆，无完整生动的梦境。我国儿童夜惊症的流行病学资料尚少见报道。国外有研究估计1～12 岁儿童中的发生率为1%～6.5%，也有研究报道14%甚至更高的发生率。各研究之间患病率的较大差异可能与研究地区、研究方法、年龄和人群差异有关。
睡惊症的原因主要有：① 遗传因素。大约1/2 睡惊症患儿有家族史，这种儿童在心理因素和环境因素作用下较易发作。② 心理因素。一些心理刺激因素和不良事件，如看到或听到恐怖的事情，受到严厉的批评、恐吓，突然与父母分离、发生意外事故等都可能引发夜惊。夜惊发作的严重程度和频率与儿童的年龄、性格有关，年幼、敏感、胆小的儿童容易发生。
睡眠时相延迟综合征在青春期常见，但是可以开始于儿童时期，通常表现为睡眠作息时间比常人推迟2h以上，在常规入睡时间无法入睡，早晨无法在上学时间按时起床。患睡眠时相延迟综合征的儿童青少年通常很难将作息时间调整到常规时间段，因此会出现白天嗜睡、情绪问题、行为问题，最终影响学习。国外报道的青少年睡眠时相延迟综合征发生率为5%～10%。引起这一障碍的原因目前还不是很清楚，一般认为除了与生物钟发育变化、内分泌系统调整有关外，还与学业负担重等社会因素有关。目前国内尚缺乏睡眠时相延迟综合征相关流行病学研究报道。
发作性睡病是以白天嗜睡、猝倒、入睡前幻觉及睡眠瘫痪为主要特征的睡眠障碍，该病为终身疾病，诊断大多在成人期。但回顾成年患者病程时发现，50%患者起病在20 岁以前，1/3 患者在15 岁前起病，16%患者甚至在10 岁前出现症状。据估计，在美国，发作性睡病患者有20 万人，但是明确诊断的不到5 万人。另有研究报道，美国的患病率在0.5%左右。国内关于发作性睡病的报道以病例报道及遗传学研究为主，有关流行病学的数据尚缺乏。本病的诊断主要依靠整夜多导睡眠记录检查、白天小睡潜伏试验及其他辅助检查（如人类白细胞抗原检测）。
儿童失眠的症状与成人相似，而且随着年龄增长发病率升高。失眠是儿童和青少年最为常见的睡眠问题，通常与情绪问题以及学业压力负担有一定关系。失眠一般是慢性持续存在，也可以是由于外界应激事件导致的暂时性情况。失眠可以是由于其他睡眠障碍引起的一个症状，如不宁腿综合征等可以引起失眠。近年来，国内对失眠的关注和研究日益增多，但儿童和青少年失眠的流行病、诊断和治疗方面的数据仍然非常有限。与其他睡眠障碍一样，由于诊断评估和界定标准、工具和方法不同，儿童失眠的流行病学研究结果差异较大。
国外研究报道学龄儿童（5～10 岁）失眠患病率约为20%。国内有关青少年失眠的调查大多是小范围的研究。例如，2000 年在河南郑州市进行的高中生失眠状况调查研究发现，失眠症状的发生率为18.06%；2019 年报道的上海市一项针对中学生横断面调查结果显示，失眠症状的发生率为37.0%。儿童和青少年失眠的纵向随访研究数据非常有限。中国香港对1 611 例年龄超过6 岁的儿童进行的一项为期5 年的前瞻性研究显示，慢性失眠（病程至少1 年，每周至少3 次）的患病率为4.2%～6.6%。
综上所述，儿童睡眠障碍的发生率较高，不同年龄阶段儿童睡眠障碍的特点各不相同。目前关于儿童睡眠流行病学研究的主要研究设计类型包括横断面调查、病例对照研究以及前瞻性研究等。问卷调查评估方法是睡眠问题流行病学研究中最为广泛采用的方法，一般低年龄段儿童由父母帮助完成调查，年龄较大儿童可以自主完成问卷调查。除了问卷调查外，体格检查、睡眠监测等睡眠评估方法也逐渐在儿童流行病学研究中应用起来。由于评估诊断和定义标准、研究方法不同，儿童主要睡眠问题的发生率在不同国家、不同地区和不同研究之间均有较大差异。近年来，随着儿童睡眠医学发展，我国对于一些儿童睡眠障碍的流行病学研究有了较大的进展，但一些针对诊断技术相对要求较高的睡眠障碍的国内研究仍较少。相信随着儿童睡眠医学的发展及相关评估、诊断技术的进步，将对于儿童睡眠问题的研究深度及广度起到巨大的促进作用。
除了上述一些常见睡眠问题外，儿童青少年还存在其他类型的睡眠问题，由于篇幅有限，这里不一一列举，有兴趣的读者可以查阅有关参考文献。
儿童睡眠问题的影响因素筛选和确定主要基于人群流行病学研究证据，目前最为常见的是横断面研究与队列研究。研究证实，儿童睡眠问题受多种因素影响，包括生物、社会、文化、心理、家庭和环境等因素交互影响。儿童睡眠问题与其睡眠结构、调控等多种神经生物、生理基础的改变有关，如扁桃体或腺样体肥大是引起儿童睡眠呼吸障碍的常见原因，青春期生物钟逐渐延迟与青少年慢性失眠和睡眠时相延迟障碍发生有关。文化因素在儿童睡眠问题的形成和发展中也发挥着重要作用。据报道，我国儿童睡眠问题较为严重和普遍，这与合睡比例高、独生子女、大家庭、居室嘈杂、学业负担重等文化背景和环境因素有关。另外，社会经济、教育状况也与儿童睡眠问题关系密切。国内外众多研究表明，家庭经济拮据、父母受教育程度低是儿童睡眠问题发生的风险因素。家庭的教养方式过于放任、溺爱，或者父母之间的教养方式矛盾都可能是儿童睡眠问题发生的风险因素。
目前电子产品（如手机、电脑、电视）的广泛使用也对儿童睡眠造成了不良影响，增加了睡眠问题的发生风险。国内外研究发现，儿童睡觉前看电视、玩手机等电子产品会增加发生睡眠问题的风险，卧室内装有或使用电子产品可能会增加多种睡眠问题。家长的行为同样会对儿童睡眠产生影响。据报道，67%左右睡眠状况差和较差的青少年儿童的父母经常在儿童面前玩手机或电脑，而睡眠状况较好儿童的这一比例仅为35%。
儿童睡眠问题还受心理行为因素的影响，如气质、依恋程度、发育水平、情绪以及父母心理健康水平等。一些研究亦指出，家长辅导作业时的情绪、家庭的氛围以及父母对睡眠常识的缺乏也可能对儿童睡眠质量产生一定影响。
总之，儿童睡眠问题的影响因素众多。除了上述因素外，已有大量研究证实的因素还包括遗传、疾病、围产期因素、睡姿、肥胖、睡前饮食习惯、睡前剧烈运动或兴奋，以及父母吸烟、饮酒、职业、疾病等。
（龚清海 许佳颖）