第一章
节育手术

上环术

（手术等级：1级）

一、适应证

1．育龄期要求避孕。

2．子宫腺肌病、腺肌瘤或子宫内膜息肉（上曼月乐环）。

3．子宫纵隔切除术后预防宫腔粘连。

4．无保护性生活后用于紧急避孕。

二、禁忌证

1．妊娠或可疑妊娠。

2．可疑人工流产不全或产后可疑胎盘残留。

3．生殖道急性炎症。

4．生殖器恶性肿瘤、生殖道畸形。

5．宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。

6．严重的全身疾病的急性期或发作期。

7．不明原因引起的子宫出血。

8．对铜等过敏者禁用含铜宫内节育器（intrauterine device，IUD）。

三、放置时间

1．月经干净后5天内。

2．人工流产术后经超声排除宫内残留后立即放置。

3．哺乳期无月经来潮时放置前需排除妊娠。

4．宫内已有节育器年限已满，需更换时，可在上个节育器取出时同时放置，也可在下次月经后放置。

四、术前准备

1．充分告知患者上环的目的及手术过程，患者须签署手术知情同意书。

2．阴道分泌物检查，排除阴道急性炎症。

3．妇科检查，明确外阴、阴道及宫颈有无病变，双合诊明确子宫大小、位置。明确有无明显的子宫或宫颈疾病。

4．妇科超声检查，明确有无子宫纵隔等不宜上环的情况存在。

5．传染病检查，排除传染性疾病。

6．排空膀胱。

7．明确患者的适应证、禁忌证及所用节育器类型。

五、手术主要步骤

1．患者取膀胱截石位。

2．消毒外阴后铺单，行双合诊检查明确子宫大小、位置。

3．放置阴道窥器，暴露宫颈，并采用碘伏棉球消毒阴道及宫颈。

4．左手采用宫颈钳钳夹宫颈，并轻轻向外牵拉，右手持探针沿宫腔方向探查宫腔深度。

5．对于宫颈口较紧的患者，可以采用宫颈扩张棒沿宫腔方向扩张宫颈后放置。可以从3.5号开始扩张，一般扩张至5～6号即可。扩张宫颈时，扩张棒刚好超过宫颈内口即可。

6．放置IUD的方法

（1）T形节育器：其外侧为一空心塑料鞘管，鞘管外部有刻度标记，并附着一个依据宫腔深度刻度进行滑动调整的外环；内侧为实心塑料推杆。T形环在放置推杆的顶端，环尾端有尾线延伸至鞘管尾部开口。先将节育器两臂末端向下收拢送入鞘管内，然后根据宫腔深度调整好鞘管外部的滑动环，使之对应宫腔深度的刻度；左手牵拉宫颈钳固定宫颈，右手沿宫腔方向将鞘管顶端送入宫腔至鞘管外环位置后，左手固定鞘管，右手在鞘管尾部，前推内杆，使节育器脱出鞘管前端落入宫腔。左手捏住鞘管、右手捏住推杆同时外退，距离宫颈外口0.5cm处剪断节育环的尾丝。

（2）锚定式IUD（吉妮环）：探查宫腔形态和深度后，调整放置器套管外侧刻度定位器较宫腔深度长0.5～1.0cm，左手牵拉宫颈钳，右手持放置器末端（放置过程中将针头缩至套管内），沿宫腔方向将放置器送入宫腔底部，右手轻推放置器，此时会有轻微突破感（患者可能诉突然疼痛感），将顶端的小线结置于宫底部肌层内后撤出宫腔，从放置器尾端解下尾线，轻轻拉住尾丝（切勿用力，仅使尾线稍有张力），距离宫颈外口0.5cm处或在宫颈管内剪断尾丝。

（3）宫形节育环：根据宫腔大小选择节育环型号。放置时，将节育环上缘正中卡在上环叉处。右手将上环叉送至宫颈外口处，左手轻轻朝足侧牵拉宫颈钳，尽量使子宫呈水平位，将节育环缓慢送入宫底，轻轻撤掉上环叉，取下宫颈钳和阴道窥器。

（4）V形节育器：放置方法同T形节育器。

（5）多负荷节育器：放置方法同T形节育器，但放置时不需将两侧臂塞入套管，亦不需推进杆。

六、术后管理要点

1．术后2周内禁止性生活及盆浴、泡温泉等。

2．注意外阴卫生，保持外阴清洁干燥。

3．上环后根据要求定期随访。

4．上环后可能出现阴道少量出血、下腹坠胀感等不适。若出血量少于月经量，可予观察；若多于月经量，需及时就医。

（崔曾营）

经腹输卵管结扎术

（手术等级：2级）

一、适应证

要求接受绝育手术且无禁忌证。

二、禁忌证

1．24小时内两次体温达37.5℃及以上。

2．全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等，不能耐受手术。

3．患有严重的神经官能症。

4．各种疾病急性期。

5．腹部皮肤有感染灶或有急、慢性盆腔炎。

6．月经期。

三、术前准备

1．积极治疗合并症或并发症，纠正患者一般情况。

2．充分告知患者病情及风险，患者签署手术知情同意书。

3．完善术前各项检查，如妇科检查。

4．抽血查血常规、生化、凝血功能、传染病、血型等；行尿常规+尿妊娠试验、大便常规检查；根据患者病情行其他相关检查。

5．手术备血。

6．肠道准备及抗生素皮试。

四、手术主要步骤

1．一般准备

术前完善相关血液学检查、阴道分泌物检查、心电图等。患者取仰卧位，留置导尿管，常规进行腹部消毒，铺单，准备电刀、吸引器等器械，做好手术器械的布线工作。

2．切口

下腹部横切口。

3．暴露输卵管

清理腹腔内积血及羊水，探查双侧附件，将宫底部拨向对侧，在腹腔内填入生理盐水浸湿的大块纱布以阻挡肠管下移，同时向对侧填压宫底部，以暴露右侧输卵管全程，特别是峡部。

4．结扎输卵管

主刀和助手分别用大拇指和示指提起输卵管峡部并向两侧捋，暴露输卵管系膜的无血管区后，用组织钳夹住输卵管峡部系膜无血管区，间距达2～3cm。轻提组织钳以固定输卵管，于两钳之间的输卵管背侧浆膜下注射生理盐水，使输卵管与其浆膜层分离，并使系膜血管远离输卵管。于输卵管背侧膨胀的浆膜处切开1.5cm，用小血管钳避开系膜血管轻轻分离并游离出该段输卵管2～3cm。小血管钳于游离的输卵管下引出两根4号丝线，分别交由术者和助手于分离段的两端打结。组织剪剪断两个线结之间的输卵管组织，再剪断靠近宫角侧的输卵管断端线结，保留输卵管远端打结的缝线，然后，用4号丝线在输卵管近端连续包埋缝合于切缘的两层浆膜内，而远端结扎留于浆膜外。

5．手术野全面检查

全面检查无渗血、输卵管系膜无血肿后，将输卵管送回腹腔；同法处理对侧。清理腹腔，清点纱布、器械确保无误，检查子宫及双侧卵巢有无异常。

6．关闭腹部切口

逐层缝合腹壁。

五、术中注意事项及要点

1．密切监测患者生命体征。

2．使用抽芯近端包埋法结扎输卵管，此法的优点是两断端有浆膜隔离，以后复通概率低，输卵管系膜内血管基本无损伤，成功率高，并发症少，是国内普遍采用的方法。

六、术中并发症及应对措施

输卵管系膜血肿：最常见的原因是水垫分离层次选择不当，分离时未及时处理出血点，导致输卵管系膜血管回缩后形成血肿。必要时可进行缝合处理。为避免上述情况，可精细分离输卵管系膜组织。

七、术后管理要点

1．术后应用广谱抗生素有效预防感染。

2．注意观察体温、脉搏、呼吸、血压，以及小便的颜色和量。

3．早期活动预防粘连。

4．术后2周内禁止性生活。

（马颖） /6rBGnnEA6eZGYICZOgl9YFBB4scP1rfkUONkHPChHj7DfbSnRCqOmvJ+L/RSF2Z