第三章
盆腔炎症性疾病手术

附件切除术

腹腔镜附件切除术

（手术等级：3级）

一、适应证

有医学指征需要行单侧或双侧附件切除者，如卵巢肿瘤、卵巢输卵管脓肿、乳腺癌患者卵巢去势治疗等。

二、禁忌证

合并基础疾病不适合手术、卵巢肿瘤巨大术中不免破裂或取出困难、卵巢恶性肿瘤广泛种植等。

三、术前特殊性检查

1．妇科检查 明确外阴、阴道、宫颈及子宫有无病变，双合诊明确卵巢肿瘤的大小、表面情况、活动度及与周边组织的关系。

2．盆腔影像学检查 超声、计算机体层成像（CT）或磁共振成像（MRI）明确卵巢肿瘤性质、位置、大小，明确盆腔有无其他占位性病变。

3．肿瘤标记物检测。

4．其他 年龄大（＞60岁）者完善心脏超声、肺功能检查及下肢静脉超声检查，其余患者酌情安排；有内外科合并症者，进行相应的检查，并完善相关科室会诊。

四、术前准备

充分告知患者病情；合并其他系统基础疾病，或病变累及其他系统者，术前应充分评估手术风险，必要时需组织MDT；患者签署手术知情同意书；完善术前各项检查；必要时备血；预约冰冻病理检查；肠道准备及阴道准备。

五、手术主要步骤

1．一般准备

患者取仰卧位或膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒铺单，导尿。

2．腹腔穿刺

建立气腹［压力12mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，布置穿刺套管（Trocar），4个Trocar分别为脐部1个（置入腹腔镜镜头），左下腹反麦氏点及其上方6cm处各1个，右侧麦氏点1个，探查盆腹腔脏器情况。

3．细胞学检查

取腹水或腹腔冲洗液50～100ml送细胞学检查。

4．切除附件

紧贴骨盆漏斗韧带打开侧腹膜，分离骨盆漏斗韧带周围组织，裸化骨盆漏斗韧带，分段电凝闭合，必要时使用Ham-lock夹靠近心端夹闭骨盆漏斗韧带后，超声刀离断该韧带。沿圆韧带切断输卵管系膜，于宫角部电凝闭合卵巢固有韧带和输卵管间质部，超声刀切断，至此完全切除附件。将其装入标本袋，从切口处拉出标本袋口，纱布保护周围组织，刺破肿物，吸净囊液，取出已切除组织，送快速冰冻病理检查。

5．再次探查

生理盐水冲洗盆腔，检查有无出血点。

6．手术结束

冰冻病理检查报告为良性肿瘤，清点手术器械和纱布等物品，再次探查盆腹腔，术毕，采用4-0可吸收线皮内缝合小切口。

六、术中注意事项及要点

1．腹腔镜Trocar布局要合理。

2．辨识输尿管的走行，避免手术损伤输尿管，尤其是在切断骨盆漏斗韧带时，输尿管在骨盆入口横跨髂内、髂外动脉分叉处；注意骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带中的血管出血；注意不要损伤子宫圆韧带；取出肿物时，用标本袋保护，避免肿物破裂，污染腹腔。

七、术中并发症及应对措施

1．输尿管损伤

熟悉输尿管走行，如损伤可行输尿管端端吻合或留置输尿管支架。

2．出血

最常见的出血是血管电凝闭合效果不佳，应分段凝闭，必要时可使用Ham-lock夹或缝合处理。为避免出血，可在精细分离组织、裸化血管后再进行电凝切断。

八、术后管理要点

合理支持治疗，早下床活动者早进食；根据术后病理结果，制订后续治疗方案及随访计划。

（汤雅玲　李敏）

经腹附件切除术

（手术等级：2级）

一、适应证

1．附件炎性包块、脓肿；附件良性肿瘤；需保留生育能力的附件交界性/恶性肿瘤。

2．子宫内膜异位症。

3．卵巢去势手术。

二、禁忌证

1．全身性疾病不能耐受手术。

2．严重神经官能症，情绪不稳定，对手术顾虑大。

3．严重感染、高热等。

三、术前特殊性检查

1．妇科检查 明确外阴、阴道及宫颈有无病变，双合诊明确子宫大小、活动度、有无压痛；双侧附件区有无包块、压痛及与周边组织的关系等。

2．如疑为卵巢肿瘤，术前需行超声、MRI等影像学及肿瘤标记物检查，必要时行肠镜检查，以充分评估良恶性。

3．如为炎症性手术，必要时行CT检查评估肠粘连情况。

四、术前准备

1．制订详细的手术计划；充分告知患者病情，因炎症/肿瘤粘连导致的术中肠道损伤、泌尿系统损伤可能，必要时术前组织MDT。

2．术前完善常规检查，手术备血，必要时联系术中快速病理，肠道准备及阴道准备。

五、手术主要步骤

1．一般准备

患者取仰卧位，椎管内麻醉/气管插管全身麻醉后，常规消毒铺单，台上导尿。

2．切口

取下腹部正中纵切口，根据术前评估确定切口长度。

3．暴露及探查

切开皮肤及皮下层至腹直肌前鞘，经腹直肌外侧进入腹腔。探查盆腹腔脏器情况、肿瘤情况（侵犯盆腹腔的范围，包括上腹部及肠间隙等）、粘连情况（如有粘连则进行分离），必要时留取腹水或腹腔冲洗液。

4．离断骨盆漏斗韧带

钳夹并提起患侧附件，将附件牵引向子宫侧，暴露骨盆漏斗韧带并使之伸展，于骨盆入口输尿管跨越髂血管处确认远离输尿管，用两把止血钳靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带，在钳间切断，用7号丝线双重缝扎近心断端（粘连严重者可先剪开后腹膜，完全暴露输尿管走行后再行离断骨盆漏斗韧带）。

5．离断卵巢固有韧带及输卵管间质部

将子宫牵引向健侧，用一把大弯钳穿过患侧卵巢固有韧带下方阔韧带无血管区并稍撑开，在患侧子宫角处用两把血管钳钳夹卵巢固有韧带、输卵管间质部，钳间切断，7号丝线双重缝扎子宫侧断端。剩余的输卵管系膜血管较少，可用电刀/剪刀切断，如出血可钳夹后结扎。

6．手术结束

再次探查盆腹腔，检查出血情况，关闭腹膜前应再次检查患侧输尿管有无损伤，清点手术器械和纱布等物品，关腹。

六、术中注意事项及要点

1．术中钳夹切断骨盆漏斗韧带时应辨识输尿管的走行，此处输尿管在骨盆入口横跨髂内、髂外动脉分叉，距离骨盆漏斗韧带较近，应避免发生损伤。

2．钳夹离断卵巢固有韧带时不要距离子宫过近，以免切开宫旁血管导致出血。

3．必要时可将子宫圆韧带缝合包埋于子宫侧残端，预防粘连。

4．如术中快速病理提示卵巢恶性/交界性肿瘤，应根据情况扩大手术范围。

七、术中并发症及应对措施

1．输尿管损伤

仔细辨别输尿管走行，如损伤可行输尿管端端吻合或留置输尿管支架。

2．出血

最常见的出血是钳夹切断固有韧带时距子宫太近，导致宫旁血管破裂，可予缝扎止血；骨盆漏斗韧带缝扎止血应确切，以免血管回缩后出血引起腹膜后血肿。

八、术后管理要点

合理支持治疗，积极预防感染；如无泌尿系统损伤，一般不需留置导尿管；术后尽早下床活动。

（陈坤　贺红英） t6S0nj/9Dtapg80o5wgVqmCLdpXn3j8/iXbv/2pOt268rTpjjHT2fsyvAcUbOSaG