第四节　会阴裂伤缝合术

轻-中度会阴裂伤缝合术

（手术等级：2级）

一、适应证

1．因分娩或外伤导致的会阴轻度裂伤（中央型+侧边型）。

2．因分娩或外伤导致的会阴中度裂伤（中央型+侧边型）。

二、禁忌证

1．局部感染或脓肿。

2．局部有异物未彻底清除。

3．存在盆腔及直肠的贯通伤。

4．存在会阴出血或血肿未控制。

5．存在直肠阴道瘘。

三、术前特殊性检查

1．阴道窥检

部分会阴裂伤可能会合并阴道裂伤，因此首要的检查是了解会阴和/或阴道撕裂的程度及范围，了解宫颈及阴道穹窿的完整性，排除生殖道深部的出血、异物及血肿情况等。

2．直肠指检

排除三度或四度的会阴裂伤及直肠前壁的血肿等。

四、术前准备

了解会阴和/或阴道裂伤的病史及出血量，充分告知患者病情及手术的风险，患者签署手术知情同意书。

五、手术主要步骤

1．一般准备

患者取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒铺单。准备圆针2-0可吸收线和角针3-0可吸收线。

2．充分暴露裂伤创面

探查会阴和/或阴道裂伤的深度和宽度，了解会阴和/或阴道裂缘的情况，确定肛门括约肌完整性。

3．分层缝合切口

（1）如合并阴道裂伤，应先缝合阴道裂伤的顶端，然后再缝合外阴裂伤。采用2-0可吸收线过底、间断缝合创面，注意缝合完阴道黏膜及肌层后应再进行一次直肠指检，无异常后再缝合会阴裂伤的创面。

（2）采用2-0可吸收线先间断缝合会阴浅横肌，以减少会阴黏膜层的缝合张力。

（3）会阴肌层创面缝合完毕后，采用角针3-0可吸收线皮下缝合会阴裂伤黏膜与皮肤层。如遇会阴黏膜及皮肤撕裂缘不规则，可先用剪刀将裂缘修整后，再进行皮下缝合。注意：新鲜的外阴裂伤表层缝合可以采用皮下缝合，如果是延迟缝合或为污染的伤口缝合，则建议采用1号丝线进行间断外翻缝合。

六、术中注意事项及要点

1．注意裂伤创面要进行过底缝合，避免形成无效腔及遗漏出血点。

2．外阴裂伤缝合时，注意分层缝合，即先缝合肌层再缝合黏膜层与皮肤层。

3．缝合阴道裂伤创面后要进行直肠指检，避免缝线穿透直肠前壁黏膜。

4．外阴和/或阴道的裂伤尽量采取间断缝合。

5．缝合手术完毕后要清点物品，避免消毒材料残留于阴道。

七、术中并发症及应对措施

1．遇到外阴及阴道血肿，应该刺破并采用可吸收线过底缝合，避免血肿复发。

2．缝合过程中如患者疼痛难忍，应请麻醉医生紧急会诊，可以通过追加无痛分娩的给药量或给予其他止痛药物进行镇痛。

3．如发现缝线穿透直肠黏膜，应拆除缝线重新进行缝合。

八、术后管理要点

1．术后24小时内应用抗生素预防感染。

2．术后注意观察外阴皮肤颜色、切口愈合情况及阴道出血量。

3．术后注意分泌物情况和皮肤温度。

4．术后7天左右拆线，如有感染则提前拆线引流。

（陈高文）

重度会阴裂伤缝合术

（手术等级：无）

一、适应证

因分娩或外伤导致的会阴重度裂伤。

二、禁忌证

1．局部感染或脓肿。

2．局部有异物未彻底清除。

3．存在盆腔及直肠的贯通伤。

4．存在会阴出血或血肿未控制。

三、术前特殊性检查

本手术视频中的模型为采用牛舌制作的会阴重度裂伤模型（注肛门括约肌已经断裂）。

1．阴道检查

重度会阴裂伤往往合并阴道裂伤，因此首要的检查是了解会阴和/或阴道撕裂的程度及范围，了解宫颈及阴道穹窿的完整性，排除生殖道深部的出血、异物及血肿情况等。

2．直肠指检

在产妇吸气缩肛的情况下，了解肛门括约肌是完全断裂还是部分断裂。同时，检查直肠黏膜层是否有破裂。

四、术前准备

了解会阴和阴道裂伤的病史及出血量，充分告知患者病情及手术风险，患者签署手术知情同意书。

五、手术主要步骤

1．一般准备

患者取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒铺单。准备圆针7号丝线、圆针2-0可吸收线和角针3-0可吸收线。

2．充分暴露裂伤创面

探查会阴、直肠和阴道裂伤的深度和宽度，了解会阴和阴道裂缘的情况，了解肛门括约肌断裂的程度。

3．分层缝合切口

（1）如合并有直肠黏膜损伤，则对创面进行消毒清洁后，采用3-0可吸收线连续缝合直肠黏膜，同时注意对直肠破口周围出血点进行止血处理。3-0可吸收线间断缝合直肠前壁脂肪层和纤维层以减轻黏膜层破口的张力并起加固作用。

（2）如有阴道裂伤，应先缝合阴道裂伤的顶端，然后再缝合外阴裂伤。采用2-0可吸收线过底、间断缝合阴道创面，注意缝合完阴道黏膜及肌层后应再次行直肠指检，无异常后再缝合会阴裂伤的创面。

（3）会阴重度裂伤如发生肛门括约肌断裂，应先探寻肛门括约肌的两侧断端并采用组织钳钳夹固定，对括约肌断端的根部进行锐性游离后，采用7号丝线U形间断缝合肛门括约肌断端2～3针。缝合后应进行肛门探查，了解缝合后肛门括约肌的回缩张力情况。肛门探查后注意再次消毒肛门及周围皮肤组织。

（4）采用2-0可吸收线先行间断缝合会阴浅横肌，以降低会阴黏膜层的缝合张力。

（5）会阴肌层创面缝合完毕后，采用角针3-0可吸收线皮下缝合会阴裂伤黏膜与皮肤层。如遇会阴黏膜及皮肤撕裂缘不规则，可先用剪刀将裂缘修整后再进行皮下缝合。注意：新鲜的外阴裂伤表层缝合可以采用皮下缝合，如果是延迟缝合、污染或水肿明显的伤口缝合，则建议采用1号丝线进行间断外翻缝合。

六、术中注意事项及要点

1．注意裂伤创面要进行过底缝合，避免形成无效腔及遗漏出血点，尤其要注意排除有无直肠细小裂伤遗漏缝合的问题。

2．缝合断裂的肛门括约肌时，可以先缝数针再打结。

3．外阴裂伤缝合时，注意分层缝合，即先缝合肌层再缝合黏膜层与皮肤层。

4．缝合阴道裂伤创面后要进行直肠指检，避免缝线穿透直肠前壁黏膜。

5．外阴和/或阴道的裂伤尽量采取间断缝合。

6．缝合手术完毕后要清点物品，避免消毒材料残留于阴道。

七、术中并发症及应对措施

1．如有外阴及阴道血肿，应刺破血肿并采用可吸收线过底缝合，避免血肿复发。

2．缝合过程中如患者疼痛难忍，应请麻醉医生紧急会诊，可以通过追加无痛分娩的给药量或给予其他止痛药物进行镇痛。

3．如发现缝线穿透直肠黏膜，应拆除缝线重新进行缝合。

八、术后管理要点

1．术后24小时内应用抗生素预防感染。

2．术后注意观察外阴皮肤颜色、切口愈合情况及阴道出血量。

3．术后注意分泌物情况和皮肤温度。

4．术后7天左右拆线，如有感染则提前拆线引流。

5．注意排便后消毒外阴，避免便秘。

（陈高文　刘翔宇） wWhyxW8vYNSib7Dsn8897rFzvLizKxPxcWflSaDiV51wRBLozh85hsOacdeBI/TB