第三节　双胎顺产接产技巧

（手术等级：2 级）

一、适应证

有阴道试产意愿的双绒毛膜双羊膜囊（dichorionic diamniotic，DCDA）或单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）双胎，且第一个胎儿为头位和第二个胎儿的胎位为头位或臀位；或第二个胎儿虽然为横位，但是经评估后，可以行内倒转，转为臀位。

二、禁忌证

单绒毛膜单羊膜囊（monochorionic monoamniotic，MCMA）双胎。双胎中第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位，可能出现双胎胎头交锁；或第二个胎儿为横位，内倒转没有把握。有其他明确的阴道分娩禁忌，如产妇有重度子痫前期、心肺功能不全、胎儿窘迫、骨盆畸形或明显狭窄等，也不适宜进行阴道试产。

三、产前特殊性检查

1．超声检查

检查胎儿的大小、胎位、羊水和胎盘情况，评估经阴道分娩的可行性。

2．产科检查

产科四步触诊、骨盆内外测量和阴道内诊评估宫颈成熟度。

3．阴道分泌物检查

检查白带常规、细菌性阴道病和乙型溶血性链球菌。

四、产前准备

充分告知病情，双胎阴道分娩的风险。接产时配备经验丰富的助产士至少2名，呼叫一线、二线产科医生及儿科医生到产房做好应急处理的准备。

五、手术主要步骤

1．一般准备 产妇取膀胱截石位，对双胎进行持续胎心监护。开通静脉通道，根据宫缩情况决定是否使用缩宫素。常规外阴消毒铺单。

2．按常规接产第一个胎儿。断脐后，新生儿交助产士处理，并由新生儿科医生对新生儿的情况进行评估。

3．第一个胎儿娩出后，助手立即用双手扶住孕妇腹部两侧，固定胎位为纵产式，防止因宫腔体积过大，导致第二个胎儿的胎位发生改变。

4．在宫缩的间歇期，给第二个胎儿进行人工破膜。第一个胎儿为头位者，须等待宫缩时胎头自然下降；如宫缩乏力，立即滴注缩宫素；如第二个胎儿为足先露，破膜后接产者立即抓住胎足向下牵拉；单臀先露者，可待宫缩时臀先露自然下降，接产者也可将手伸入阴道，钩住胎儿的腹股沟，将胎儿向下牵拉。

5．第二个胎儿为头先露者，按照正常头位接产处理；第二个胎儿为臀先露者，按照臀位接产处理。

六、产程中注意事项及要点

1．第一个胎儿娩出后，助手立刻扶住产妇的腹部两侧，保持第二胎胎位为纵产式。

2．第一个胎儿断脐后，接产者立即将手伸入阴道，人工破膜，检查第二个胎儿的胎先露和先露的高低。

3．双胎之间分娩的间隔时间尽量缩短。

4．做好处理脐带脱垂、第二个胎儿转成横位、第二个胎儿窘迫的应急预案，如紧急剖宫产、内倒转、产钳或胎吸助产等。

5．新生儿科医生随时做好抢救新生儿的准备。

七、术中并发症及应对措施

1．第一个胎儿娩出后，第二个胎儿的胎位发生改变，成为横位

第一个胎儿娩出后，助手立即双手用力扶住产妇的腹部两侧，防止胎位发生改变。如果发生改变，需要第一时间进行内倒转，把胎位转成臀位。如果宫缩强，必须先抑制宫缩后再行内倒转。

2．第一个胎儿娩出后，第二个胎儿出现脐带脱垂

如果能够经过助产，如臀位助产、胎吸或产钳助产可以在最短时间内娩出第二个胎儿，则可经阴道分娩，否则行上推胎先露，防止对脐带造成压迫，并立即启动5分钟紧急剖宫产终止妊娠。

3．第一个胎儿娩出后，宫缩消失

立即静脉滴注缩宫素，加强宫缩，如果第二个胎儿出现窘迫，可在行宫内复苏的同时，尽快终止妊娠，必要时行产钳或胎吸助产、臀位助产，甚至紧急剖宫产。

八、术后管理要点

双胎妊娠是产后出血的高危因素，注意处理好第三产程，使用宫缩剂，按摩子宫，加强宫缩，预防产后出血。仔细检查胎盘、胎膜的完整性，并进一步明确双胎的绒毛膜性。如宫腔操作次数多，产程中有发热或胎膜早破等情况，可预防性使用抗生素治疗。

（胡冬梅） rjJZlg5KPuhX8U6sYMMzHlWIGlMRlSjrmhRVHoLXvsuZVz68GQPgYdZJLlOOnPaT