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产后出血，当促进子宫收缩的药物及双手压迫子宫法、缝合压迫子宫法不能控制出血时，采用宫腔Baki球囊压迫术（经阴道）。
1．对球囊设备任何成分过敏的产后患者。
2．进行球囊填塞可能无效的临床情况（如盆腔血管出血、宫颈或阴道创伤出血）。
3．进行球囊填塞的子宫存在异常情况：疑似子宫破裂、宫颈癌及阴道、宫颈或子宫化脓性感染。
1．评估病情
当预期或已发生产后出血时，排除宫颈、阴道裂伤、胎盘因素导致的出血后应考虑放置球囊。
2．物品准备
一次性导尿管1个；无菌盆1个；生理盐水500ml；聚维酮碘；长敷料钳1个；宫腔Baki球囊1个；50ml无菌注射器1个；无菌纱布若干；无菌手套1双。
1．经阴道分娩后
（1）放置导尿管以确保排空膀胱。
（2）在无菌盆中填充可注入的最大容量的无菌液体（≥500ml）。
（3）用消毒液清洗阴道及宫颈。
（4）再次视诊阴道及宫颈，排除作为出血源的撕裂伤，检查胎盘以确保其完整。
（5）用宫颈钳夹住宫颈，用长卵圆钳将球囊导管插入宫腔，超过宫颈内口水平，将球囊导管置于宫腔尽可能高的位置。
（6）证实球囊放置位置正确后，用温热的无菌液体充盈球囊，直至进一步注入时感受到轻微阻力且出血减慢或停止。
2．剖宫产后
（1）经开放的子宫切口将拆除双通接头的导管末端插入至宫颈，然后进入阴道。让助手将导管末端从阴道口拉出，接上双通接头后再进行球囊内注液。
（2）术者证实球囊放置位置正确后，缝合关闭子宫切口。
（3）让助手用无菌液体填充球囊，同时术者从腹部上面检查子宫情况。
3．球囊放置完成后，应再次确认球囊位置是否正确，如果球囊扩张了宫颈可额外注入50～100ml液体保持球囊的位置，或通过阴道填塞保持球囊的位置。
球囊位置正确，出血减少或停止。
1．在放置球囊时应避免过度用力，否则存在子宫穿孔的可能。
2．如果遇到阻力，应重新调整导管的位置或放弃该操作。
3．尽可能使用温热的无菌液体，一定的温度可促进凝血级联反应。
4．剖宫产术后放置球囊，缝合关闭子宫切口时，注意不要刺破球囊。
1．子宫穿孔
在球囊放置过程中可能因力度不当等原因出现子宫穿孔，当出现时应及时修补。
2．宫颈裂伤
放置球囊过程中可能因位置不当导致宫颈创伤，应及时缝合修补。
3．球囊部分或全部脱出
可适当放空并重新放置，之后再次进行填充，并可通过阴道填塞防止球囊从扩张的产后宫颈滑脱。
1．建议在使用球囊期间预防性使用广谱抗生素。
2．放置球囊后继续使用缩宫素。
3．放置球囊后，在腹部用笔标记宫底水平，若球囊排液后，应关注宫底水平变化及引流量。
4．监测是否有持续性出血的症状及体征，如肤色苍白、头晕、低血压、心动过速、意识模糊、子宫增大、腹痛、腹胀及少尿等。
5．取出球囊
（1）时机：如果已实现止血，患者生命体征平稳且所有凝血功能已得到纠正，2小时后可取出球囊，球囊在宫腔内滞留时间最长为24小时。
（2）步骤：可一次性或经几小时缓慢排空球囊，放空的球囊在原位置留置30分钟，其间观察阴道出血情况，若无明显出血可取出球囊，如果在此期间再次出现大量出血，可重新膨胀球囊作为一种临时措施。同时在准备放空球囊时应配备急诊手术和经验丰富的相关医护人员。
（钟梅）
B-Lynch缝合主要用于子宫收缩乏力性产后出血，子宫按摩和子宫收缩药物无效的产妇。
产道损伤和凝血功能障碍引起的产后出血。
先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性。
1．建立静脉通道。
2．应用子宫收缩药物。
3．配血备用。
4．将子宫托出腹腔，行子宫压迫试验，加压后出血基本停止，则成功可能性大。
1．将子宫托出腹部切口，探查宫腔并清理积血。再次辨认出血部位。
2．组织钳钳夹子宫切口尖端，用可吸收线缝合切口两端2～3针，尽量减少子宫切口出血。继续下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段。
3．用1-0可吸收线，先从左侧子宫切口下缘2～3cm、子宫内侧3cm处进针，经宫腔至切口上缘2～3cm、子宫内侧4cm处出针；然后经距宫角3～4cm的宫底处将缝线垂直绕向子宫后壁，于前壁相应位置进针进入宫腔，横向至右侧后壁与右侧前壁相应位置出针，出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，于右侧相应位置分别于左侧子宫切口上下缘缝合。
4．再次清除宫腔积血后，助手双手加压宫体，同时收紧两根缝线。检查宫腔出血明显减少，确认子宫加压缝合满意后，于子宫切口下方结扎缝线。整个过程中助手一直压迫子宫以减少出血。常规缝合子宫下段切口。
1．缝线选择对B-Lynch缝合术十分重要。理想的缝线应为可吸收、张力能维持48～72小时、对组织刺激小；理想的缝针应为无创、较大的钝圆针，大的钝针更易于持握也更安全，线长更易于操作，有利于较大的子宫缝合打结，且不易滑脱断裂。
2．充分下推膀胱，保证充分的缝合空间，分离膀胱阴道间隙时，要注意避免损伤膀胱。
3．在进行B-Lynch缝合过程中，助手要用双手持续压迫子宫以减少出血。牵拉收紧两条可吸收线前应确保宫腔无残留积血，否则会影响B-Lynch缝合的效果。
4．缝合过程中注意手法压迫子宫止血后，逐个节点收紧缝线，避免单纯靠缝线一端拽拉引起子宫表面的线性切割。完成B-Lynch缝合后打结松紧要适中，防止过松或过紧。
5．B-Lynch缝合后观察宫腔无出血再关闭子宫切口，如止血效果不满意，可以考虑子宫下段横行环状压迫缝合、结扎子宫动脉上行支等其他手术止血方法。
6．术中或术后及时进行知情告知。
1．膀胱损伤
术前留置导尿管，尤其对于粘连患者在分离膀胱宫颈间隙时手法应轻柔，如膀胱损伤，则行膀胱修补术。
2．缝线滑脱或肠管套叠
这是子宫压迫缝合术时常有的担心，但目前鲜见缝线滑脱和肠管套叠的文献报道。在缝线绕行宫底的过程中，可分别在宫底缝合肌层1针，将缝线固定于子宫以防缝线滑脱。
密切监测患者生命体征，术后2小时内注意宫底高度，观察子宫收缩并记录出血量。一般术后24～48小时拔除导尿管。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有腹腔感染和子宫坏死的可能，术后建议及早下床活动，合理支持治疗，积极预防感染。
（胡君 杨慧霞）
1．盆腔巨大肿瘤切除前，盆腔血管成像显示肿瘤血供可能来自或部分来自髂内动脉前干，预防性结扎。
2．凶险性前置胎盘剖宫产，预防性结扎髂内动脉前干以应对难以控制的出血。
3．剖宫产子宫切口延裂导致大出血，结扎子宫动脉后仍无法止血者，或产时宫颈撕裂到子宫下段，难以找到出血点，难以局部压迫或缝扎止血。
1．全身性疾病不能耐受手术。
2．严重生殖道炎症等。
如为择期手术，术前需要进行磁共振成像（MRI）评估，了解盆腔肿瘤情况、胎盘附着部位，有无可疑植入情况等，必要时可行盆腔三维血管成像。
1．术前制订详细的手术计划及出现大出血后的抢救措施。
2．充分告知产妇病情、产时和产后大出血的风险、子宫切除风险，甚至弥散性血管内凝血（DIC）危及生命的可能性，包括术后可能出现的血栓风险等。
3．准备充足的血源，包括血浆、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原。
1．一般准备
患者取仰卧位，气管插管全身麻醉/椎管内麻醉后，常规消毒铺单，手术台上导尿。
2．切口
取下腹部正中纵切口。
3．暴露及探查
切开皮肤及皮肤下层至腹直肌前鞘，经腹直肌外侧进入腹腔。如在剖宫产术中则直接从原切口开始探查盆腹腔，检查有无腹腔内脏器损伤及出血，然后探查腹膜后有无血肿及血肿的范围。可将宫体提出切口外向足侧牵拉，用纱布垫保护并推开肠管，以充分暴露手术野。
4．分离髂内动脉主干
先触及骶骨上缘，沿骶耻线向右侧3～4cm可触及髂总动脉分叉处，并于右侧髂总动脉分叉处可直视右侧输尿管跨越盆腔血管，钳夹提起右侧骨盆漏斗韧带，在其与右侧输尿管之间提起并向足侧剪开后腹膜4～6cm，将右侧输尿管和右侧骨盆漏斗韧带用拉钩分别牵拉向两侧，由近心端向远心端分离血管表面疏松组织。
5．分离并结扎髂内动脉前干
暴露髂内动脉起始部，并向远心端游离3～4cm，用大镊子夹住髂内动脉小心将其提出血管床，用血管钳贴近髂内动脉后壁分离动静脉间疏松结缔组织，分离动静脉后顺势牵出两根7号丝线，此处注意结扎的第一道线应在髂内动脉起始点下至少2cm（避免结扎后干，后干的臀上动脉起始部位置较高），与之相距0.5cm处远端结扎第二道线，结扎线之间血管不用剪断。同法结扎左侧髂内动脉前干。
6．手术结束
再次探查盆腹腔，检查出血情况，关闭腹膜前应再次检查同侧输尿管有无损伤，如无损伤则术毕，清点手术器械和纱布等物品，关腹。
1．仔细辨识输尿管的走行，避免手术损伤输尿管，尤其是输尿管在骨盆入口横跨髂内、髂外动脉分叉处。
2．分离髂内动脉和髂内静脉的时候应谨慎，仔细寻找疏松间隙。盆腔静脉壁较薄，变异分支较多，避免剥离时撕破静脉主干，导致难以控制的出血。
3．结扎前应由台下助手触摸足背动脉、腘动脉搏动，避免误扎髂外动脉，导致患侧下肢缺血坏死；一旦发现误扎，应立即松解结扎线。
4．排垫肠管，注意避免损伤肠管。
1．输尿管损伤
仔细辨别输尿管走行，如损伤可行输尿管端端吻合或留置输尿管支架。
2．误扎
一旦发现误扎髂外动脉，应立即松解结扎线。
3．出血
最常见的出血是分离髂内动静脉，一旦发生静脉损伤，不可盲目电凝或缝扎，应立即用手指压迫远心端，查找出血部位，静脉分支断裂可钳夹后结扎，静脉主干撕裂可用血管缝合线缝合止血。
合理支持治疗，积极预防感染；可留置导尿管48小时，观察尿量；术后卧床及不能尽早下床活动者，注意床上翻身、下肢按摩，必要时可予低分子量肝素预防性抗凝；注意观察下肢有无肿胀淤血、活动受限等情况。
（贺红英 陈坤）
胎盘因素（胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥）、子宫破裂、无法控制的产科感染因素（绒毛膜羊膜炎或胎盘炎）、宫缩乏力、产科因素导致凝血功能紊乱（如羊水栓塞）等导致的严重产后出血患者在采取各种保守治疗无效，或因地域因素难以获得血制品，孕产妇生命受到威胁时，应行子宫切除术。
希望保留生育功能，采取其他保守方法治疗有效。
1．产科检查
监测产妇血压、心率等生命体征，测量宫高、腹围，产科四步触诊法等共同评估胎儿大小、胎方位、胎先露入盆情况。
2．实验室检查
抽血行血常规、电解质生化、凝血功能、传染病、血型、血栓图、备血等检查，行尿常规检查。根据孕妇病情行其他相关检查。
3．产科超声检查
了解胎儿的大小、胎方位和胎盘附着部位、脐带附着部位等情况；必要时需行MRI检查明确胎盘位置及胎盘血管及胎盘与周围脏器侵袭情况。
4．其他
有内外科合并症者，进行相应的检查。
充分告知产妇病情，明确手术适应证和禁忌证；合并其他系统基础疾病或病变累及其他系统者，术前应充分评估手术风险，及时组织多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）协作诊疗；产妇签署手术知情同意书；完善术前各项检查；备皮、备血；术前用药（抗生素或促胎肺成熟药物）；做好抢救新生儿的准备。
1．一般准备 患者取仰卧位，硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉后，导尿，常规腹部手术野皮肤消毒铺单。
2．手术切口 剖宫产时行急诊子宫切除术；术中临时决定切除子宫者，应在原腹壁切开及子宫切开的基础上施行，必要时延长切口边缘；行择期手术者，如凶险性前置胎盘（胎盘位于前壁为主）伴胎盘植入，则选择下腹部正中或旁纵切口，便于操作。
3．冲洗双手后探查盆腹腔，暴露子宫，保护膀胱、肠管等器官；打开子宫膀胱腹膜反折，推开膀胱，推至剖宫产子宫下段切口以下（相当于子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm）。子宫前壁血管迂曲明显、膀胱与子宫紧密粘连者，暂不下推膀胱，选择适当切口（尽量避开胎盘、血管及脐带插入口）。
4．切开子宫娩出胎儿 取子宫下段横切口，刺破羊膜囊后，及时吸净溢出羊水，娩出胎儿、胎盘。将子宫娩出腹腔，上提子宫切口下缘，子宫下段以止血带捆扎。大纱垫保护好子宫周围脏器。
5．处理输卵管 长弯钳（长血管钳）钳夹两侧宫角部后，中弯钳（中血管钳）钳夹两侧输卵管系膜，予以切断后4号丝线贯穿缝扎切缘，将半游离的输卵管组织打结绑在长弯钳上固定。
6．处理圆韧带及阔韧带前叶 置入腹部拉钩，握住位于两侧宫角处的长弯钳以上提子宫，组织钳提起圆韧带后，于组织钳两侧各上两把中弯钳钳夹圆韧带后，松开组织钳并切断圆韧带，7号丝线缝扎圆韧带两侧断端。
7．处理卵巢圆韧带及阔韧带后叶 提起子宫，在输卵管系膜断端处钳夹并切断卵巢固有韧带，7号丝线于近心端贯穿缝合止血。顺势切开阔韧带后叶，并延伸至宫骶韧带处。另一侧同法操作。
8．处理子宫血管 保持子宫上提状态，进一步分离膀胱腹膜反折，下推膀胱，粘连紧密者钝性和锐性结合分离膀胱与子宫前间隙。分离宫旁组织，直至子宫峡部或子宫内口处暴露子宫血管，予以钳夹并切断，7号丝线贯穿缝扎。
9．主韧带的处理 分离暴露出主韧带，中弯钳紧贴宫颈旁逐步夹闭宫旁组织，冷刀予以切断，7号丝线缝扎，宫旁组织处理完毕后暴露阴道穹窿。
10．阴道处理 双指触探阴道上段，确定膀胱下推至宫颈下方后，确认直肠前壁和子宫下段无粘连后，小纱布保护阴道周围组织，组织钳钳夹阴道前穹窿，冷刀切开，逐步环形切开阴道穹窿部，切下子宫。
11．缝合阴道残端 碘伏棉球消毒阴道断端及相邻宫旁组织后，0号或1号可吸收线连续缝合阴道断端。
12．手术结束 检查手术野无出血，缝合前后腹膜对阴道断端进行腹膜化，温生理盐水冲洗盆腔并吸净，清点手术器械和纱布等物品，再次探查盆腹腔，必要时留置腹腔引流管。术毕关腹。
1．处理子宫膀胱腹膜反折时，要注意避免损伤膀胱，初学者先采用钝性分离更为妥当，逐渐习惯后可采用锐性分离法。
2．辨识双侧输尿管的走行，避免手术损伤输尿管，尤其在术中容易发生输尿管损伤的步骤：①钳夹主韧带时，输尿管在宫旁组织外侧部，应注意紧贴宫旁钳夹；②钳夹主韧带前应充分下推膀胱及分离两侧宫旁组织；③缝合阴道两侧角部时，应避免靠外进针，以免误伤输尿管膝部；④缝合后腹膜时，避免缝针钩到过多的宫旁组织，因为输尿管紧贴宫骶韧带外上方，在缝合时有可能被缝入而损伤。
3．行子宫下段剖宫产时，可先将子宫下段切缘钳夹止血，进而迅速处理圆韧带、附件及宫旁血管，然后延长子宫下段横切口进行子宫次全切除术。
4．妊娠宫颈变软变薄，宫颈与阴道壁的界线不易认清，在行全子宫切除时，影响准确钳夹主韧带，可在下段先作一纵切口（若为下段剖宫产则可在原切口），术者伸入右手示指，辨明宫颈与阴道穹窿的界线后，于宫旁紧靠宫颈将主韧带钳夹、切断。
5．处理骶韧带时，注意避免损伤直肠。
6．缝扎主韧带时，防止穿透阴道黏膜，以免术后感染。
1．输尿管损伤
熟悉输尿管走行解剖，如损伤可行输尿管端端吻合或留置输尿管支架。术前评估盆腹腔粘连严重有损伤高风险者，可放置输尿管支架防止粘连及减少损伤。
2．膀胱损伤
可发生于切开膀胱腹膜反折、下推分离膀胱、环切阴道穹窿或缝合阴道时，术前留置导尿管，尤其对于粘连患者分离膀胱宫颈间隙时手法应轻柔，如损伤，则立即行膀胱修补术。术毕要注意查看尿液的颜色。
3．出血
妊娠子宫的宫旁组织及附件区静脉迂曲怒张，加上需行子宫切除患者输液较多、凝血功能障碍，术中容易损伤血管发生出血；钳夹大血管不全或钳夹不牢而滑脱，缝合与结扎不牢固均会导致出血。因此，术者需胆大心细，钳夹时不要遗漏血管且避免滑脱，不宜钳夹过多组织，结扎必须牢固，在缝扎较大血管时，宜双重结扎。如发现断端出血、渗血，则立即重新缝扎或结扎。
合理支持治疗，纠正贫血、凝血功能障碍，积极预防感染；术后应留置导尿管；术后卧床及不能尽早下床活动者，注意床上翻身、下肢按摩和气压治疗；注意产后出血情况，密切监测产妇病情变化，给予人文关怀。
（潘石蕾）