第二节　臀先露手术

臀位剖宫产术

（手术等级：2级）

一、适应证

有剖宫产指征的臀先露或足先露。

二、禁忌证

同“常规剖宫产术”。

三、术前特殊性检查

1．产科检查

监测血压等生命体征，测量宫高、腹围，产科四步触诊法及阴道检查等评估胎儿大小及确定胎方位为臀位。

2．实验检查

抽血行血型、血常规、生化、凝血功能、传染病等检查，行尿常规检查。根据孕妇病情进行其他相关检查。

3．产科超声检查

了解胎儿的大小、胎位、胎姿势、羊水量和胎盘等情况。

四、术前准备

同“常规剖宫产术”。

五、手术主要步骤

1．一般准备

产妇取仰卧位，麻醉后，消毒皮肤，铺单。

2．腹部切口选择

一般情况下，取腹部耻骨上横切口（或下腹正中切口），长约12cm，逐层切开，分离入腹。

3．子宫切口的选择

进腹腔后，提起并剪开膀胱反折腹膜，横向向两侧延长。钝性下推膀胱暴露子宫下段3～4cm。避开膀胱，在子宫下段处先作长2～3cm横切口，切开子宫肌层，注意避免损伤胎儿。用子宫剪向切口两侧延伸，形成弯度向上的弧形切口长约10cm（根据胎儿大小调整）。也可伸入手指顺纤维方向钝性分离子宫切口。于凸出的胎囊上刺破一小口，吸羊水。

4．娩出胎儿

单臀先露时，有两种方法娩出胎臀。一种是抬出法：用一手沿胎背滑入胎臀，手指和手掌向上轻抬胎臀至切口，助手轻压宫底，先娩出部分臀部；另一种是钩出法：术者一手进入宫腔，沿胎背到胎臀的后下方，示指指端钩住胎儿屈曲的腹股沟，另一手的示指伸入宫腔，指端钩住胎儿屈曲的前腹股沟，双手配合，轻柔地将胎臀牵拉至子宫切口，并娩出。

然后用双手中指、示指分别钩住胎儿的腹股沟，娩出胎儿臀部后，以纱布包裹胎儿下肢与躯体，尽量保持胎儿下肢伸直贴合腹部，向外平行牵拉娩出胎儿躯干。对于混合臀先露的胎儿可以采用提足法娩出，即术者一手进入宫腔，找到胎足，中指置于两足之间，示指和无名指分别放在胎足外侧，夹持双足，向外稍向上轻轻牵出胎儿足部与下肢，并在牵引过程中旋转成骶前位用纱垫包裹后娩出胎儿躯干。

娩出胎儿躯干后，以洗脸式娩出胎儿上肢，即依次轻柔向胎背旋转胎儿，使胎儿肩部下降至子宫切口，使胎儿肩部与切口垂直，继续旋转胎儿，助手帮助胎儿上肢以肩关节为支点从外向里，在胎儿前胸滑出切口，同法处理胎儿对侧上肢。以洗脸式先后娩出肩及上肢。

使用mauriceau手法娩出胎儿头部，国内亦称骑马式：术者将胎体骑跨在右前臂上，同时右手中指伸入胎儿口中，示指与无名指放于胎儿颧骨上保持胎头俯屈状态；先向下牵拉，同时助手在宫底施以适当压力。当胎儿枕部到达子宫切口上缘时，一边向外牵拉，一边逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿颏、面、额部相继娩出。

胎儿娩出后吸净宫腔内的羊水，给予缩宫素10～20U直接子宫肌壁注射和/或将缩宫素20U加入500ml晶体液中静脉滴注。

5．胎盘娩出

鼠齿钳或卵圆钳钳夹子宫切口两边侧角和上下缘。按摩子宫促进胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。用纱布擦拭宫腔清除胎膜、胎脂和凝血块。

6．缝合子宫切口

双层连续缝合子宫切口。注意切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5～1.0cm开始；第一层用1/0可吸收线全层连续缝合，第二层用1/0可吸收线连续褥式缝合包埋切口。

7．缝合腹壁

①检查双侧附件，清理腹腔，再次检查子宫切口是否有活动性出血，清点纱布和器械；②1/0可吸收线连续缝合腹膜；③1/0可吸收线间断缝合腹肌；④1/0可吸收线连续缝合筋膜；⑤2/0可吸收线间断缝合脂肪层；⑥4/0 可吸收线连续皮内缝合皮肤。

8．新生儿的处理

进行断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

六、术中注意事项及要点

1．有良好的麻醉，术前对胎儿大小应有充分的评估，腹部与子宫切口应足够大，避免因切口过小，嵌卡胎体，造成胎儿软组织挫伤、皮下出血。

2．当子宫下段形成不良时，子宫切口两端弧形向上延伸，可防止辅助分娩时导致切口延裂，引起大出血。必要时采用J形切口，紧急情况下可采用倒T形切口。

3．胎儿臀部比头部柔软，特别在羊水量不多的情况下，胎臀紧贴子宫肌层，宜逐层切开子宫，避免使用刀尖戳、切肌层，避免误伤胎儿。

4．娩出胎儿时，应按照臀牵引的机制进行操作，避免损伤胎儿。

5．足先露者，应将手探入宫腔夹持双足，沿水平向上牵拉出切口后，改用纱布包裹胎儿躯干进行牵拉，尽量避免单足持续牵引造成骨折或软组织挫伤。

6．股骨上、中1/3交界处着力薄弱点是骨折好发处，因此，牵拉胎儿时需尽量减少在股骨用力，双手握持髋关节处为主要着力点。

7．为避免胎儿上肢损伤，以洗脸方式娩出手臂时，切忌硬拽手臂，避免上肢骨折、臂丛神经损伤等后果。

七、术中并发症及应对措施

1．后出头困难

娩胎头时避免操之过急，可一手伸入宫腔内俯屈胎头，另一手向耻骨方向牵引胎头，牵引到胎头枕骨部位在子宫切口下方时，顺势将整个胎体翻出。若胎头嵌顿在宫腔内，可考虑延长子宫切口或取倒T形切口。

2．新生儿长骨骨折的处理

当发生胎儿娩出困难，尤其可闻及骨摩擦音时，建议胎儿出生后及时进行详细检查，必要时进行X线摄片检查。若新生儿长骨骨折得以早期处理，大多无远期后遗症。

八、术后管理要点

密切监测生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，纠正贫血，预防血栓形成，抗生素预防感染，术后常规应用缩宫素，必要时复查血常规、尿常规，根据麻醉方式和胃肠功能恢复情况安排饮食，无膀胱损伤者术后次日可拔除导尿管，腹部伤口护理，鼓励尽早下床活动。

（王子莲　吴艳欣） /GA4LuNhZz3cck3zE8SUYqFdSgzYf7cpx8RoWfo9q3F2gdgz3J3rfqPCKylEZktp