第五节　胎膜早破治疗性手术

羊膜腔灌注术

（手术等级：2级）

一、适应证

羊膜腔灌注术适用于妊娠合并早产或胎膜早破，羊水粪染、胎心率变异减速的羊水过少。在早产或胎膜早破及羊水过少患者中，用于预防脐带受压和继发的胎心率减速；对于胎心监护过程中发现胎心率变异减速的患者，羊膜腔灌注术可增加宫内羊水容量而减少脐带受压的可能性。羊膜腔灌注术能稀释已被胎粪污染的羊水，减少稠浊的羊水被胎儿吸入气管和肺部所引起的机械性阻塞和化学性感染。

二、禁忌证

1．有先兆流产症状或宫颈管明显缩短。

2．体温高于37.5℃。

3．凝血功能异常。

4．有急性盆腔炎或宫腔感染征象。

5．胎儿畸形。

6．子宫敏感。

7．有妊娠合并症和并发症，如前置胎盘和胎盘早剥。

三、术前特殊性检查

1．测量生命体征。

2．术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图等。

3．超声检查了解胎儿、胎盘及羊水等情况。

4．胎心监护。

四、术前准备

1．明确手术适应证，排除手术禁忌证。

2．若穿刺点位置较低，则手术区备皮。

3．手术器械准备、消毒。

4．将手术风险详细告知患者及家属并签署知情同意书。

五、手术主要步骤

1．一般准备

陪同孕妇进入手术室，超声引导下选择穿刺点，一般选择宫体部无胎盘附着区，要求穿刺后胎儿镜面对操作目标。常规消毒铺单，超声再次确定穿刺点。

2．穿刺及操作

于穿刺点在超声引导下行利多卡因局部麻醉。切开皮肤及皮下组织并刺破筋膜。助手协助固定子宫，经皮肤切口垂直穿刺套管针，进入羊膜腔后取出针芯，见清亮羊水流出后，如有进一步治疗需求，可换胎儿镜检查。观察宫内状况，根据操作目的实施手术，并录像。

3．手术结束

清点器械及纱布等物品，观察无出血后，可羊膜腔注射抗生素预防感染。观察孕妇30分钟左右，如无异常情况告知注意事项后将其送返病房。

六、术中注意事项及要点

1．严密监测母胎情况，注意胎动、胎心情况，监测体温、脉搏、宫缩及子宫压痛情况。

2．术中超声引导下穿刺点尽量避开胎盘及胎儿，尤其避开脐带插入处，对于无法避开的前壁胎盘尽可能取胎盘薄的区域。

3．无羊水时可先推注10～20ml 37℃生理盐水，若无明显阻力，且羊膜腔内出现雪花状漂浮物及液性暗区，可确认针尖进入羊膜腔。

4．结合灌注时孕妇自觉症状决定输液量，一般为300～500ml，输液目标为超声显示羊水指数超过8cm。

5．术毕穿刺部位局部压迫约30分钟。

七、术中并发症及应对措施

1．术中出现孕妇生命体征不平稳，如血压低、脉搏细速和烦躁等，给予相应处理，并呼叫值班医生或上级医生到场参与抢救。

2．如出现胎膜早破，针对足月者可给予积极引产，未足月者术中同时注入促胎肺成熟药物，术后抬高臀部，监测胎儿和羊水情况，若正常，则积极保胎治疗；如出现继发性羊水减少和胎儿窘迫，则及时给予剖宫产术。

3．如出现胎儿窘迫，则立即停止操作，必要时行紧急剖宫产。

八、术后管理要点

术后一般不需要宫缩抑制剂，必要时可于术后即刻给予吲哚美辛栓100mg纳肛。术后仰卧3～5小时，观察生命体征、胎心及宫缩情况，观察伤口有无羊水渗漏及出血。术后1天复查超声了解胎儿状况。之后定期产前检查。双胎妊娠每2～4周复查超声。嘱孕妇若出现腹痛、阴道出血、阴道排液等不适时应急诊就诊。

（钟梅） FjOQzNQGDdUAdYzsp+fLFS/6RdkbIRD5guLOTMF3Xavqkvz1qYVIc7yTdE7hKtzH