下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
妊娠期高血压疾病的病因非常复杂，大部分研究往往聚焦发病机制的某一个环节，如滋养细胞的侵袭和血管重铸、母胎界面的免疫交互作用、氧化应激等。其病因至今尚未完全清楚。普遍认为是环境和遗传交互作用的结果，可能存在多元性和异质性。目前，所有假说仅能解释部分发病机制和病理生理。本文关注疾病的起源，重点就胎盘源性、微生态和微生物、母胎免疫失调、遗传冲突、营养不良、血管内皮细胞损伤等假说的最新研究进展进行论述，为妊娠期高血压疾病的深入研究提供新的思路。
近些年，有学者提出了子痫前期发病的“两阶段学说”。第一阶段，在孕早期，由于遗传、免疫等因素造成滋养细胞侵袭不足，子宫螺旋动脉重铸障碍，导致子宫动脉血流阻力增加，胎盘灌注降低。第二阶段，为胎盘缺血缺氧，过度氧化应激，继发的母体多系统受损。
子痫前期的发病起源于胎盘，其早期阶段可以认为是胎盘综合征。这些研究发现：胎盘组织是发生子痫前期必需的因素，但胎儿不是。另外，子痫前期最有效的治疗方法是胎盘的娩出。
子痫前期胎盘常见的病理表现包括动脉粥样化、动脉和小动脉硬化性狭窄、纤维蛋白沉积和梗死，这些都与胎盘低灌注和缺血一致。胎盘缺血是导致胎盘释放可溶性因子的主要事件，这些可溶性因子的释放会导致全身内皮功能障碍，从而导致子痫前期的临床表现。
1914年，Young观察到，与没有蛋白尿的孕妇相比，患有“毒血症、蛋白尿和子痫”的妇女胎盘梗死的频率增加。梗死提示胎盘低灌注和缺血。在子痫前期的胎盘组织中，血管壁出现急性纤维蛋白样坏死，并出现泡沫细胞，提示急性动脉粥样硬化。另外，也会出现脂噬菌体浸润和血栓性血管完全闭塞。
在正常妊娠中，胎盘的母体血管会发生结构改变和适应，以适应发育中胎儿所需的血流。子宫的动脉分成两个或两个以上的分支，它们终止于子宫肌层或蜕膜（基底动脉），或伸入绒毛间隙（螺旋动脉）。绒毛间隙的螺旋动脉在妊娠早期被滋养细胞侵入，导致血管壁纤维蛋白样坏死。到了足月，这些螺旋动脉表现出肌层和弹性组织的缺乏，血管内没有连续的内皮细胞，并经常有壁血栓。这些血管从小的高阻力低容量肌性动脉转变为低阻力的大容量血管，与子宫的其他区域相比，可大大增加胎盘的血流供应，保证母胎之间物质交换的进行。螺旋动脉重铸使接近胎盘的动脉末端扩张成船型，同时降低了母体血流的速率，防止胎盘绒毛受到高流速的损伤。正常妊娠时，EVT可以浸润子宫内膜及子宫肌层内1/3的螺旋动脉，因此也包括了位于子宫内膜与肌层之间结合区具有高收缩性的动脉，重铸后的螺旋动脉平均直径为500μm。而在子痫前期中，EVT侵袭能力不足，妊娠早期的螺旋动脉重铸不足，仅有蜕膜层的动脉发生重铸，螺旋动脉的平均直径仅有200µm，近端的动脉管腔狭窄，导致子宫灌注不足，进入绒毛间隙的血流速率增高。正常妊娠中，进入胎盘的母体血流速率约为10cm/s，而在子痫前期中血流速率为1～2m/s。这进一步支持了胎盘缺血假说。
子宫螺旋动脉重铸异常的分子机制仍不明确。研究表明，在正常胎盘形成过程中，细胞滋养层细胞从上皮细胞分化为内皮细胞表型，成为具有侵袭能力的绒毛外滋养细胞（extravillous trophoblast cell, EVT），这一过程被称为“假血管生成”或“血管模拟”。这种转化在子痫前期中无法正常发生，未侵入母体螺旋小动脉的细胞滋养层细胞不能表达内皮细胞粘连标志物，如VE-钙黏蛋白及α1β1和αVβ3整合素，这些标志物在能正常侵袭的细胞滋养层细胞中表达。目前，有很多研究聚集在滋养细胞分化和侵袭的调控。信号蛋白3B可能是一个候选蛋白，它通过抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的信号传递，可导致滋养层细胞的分化和侵入受损。子痫前期胎盘中滋养细胞分化异常表明导致胎盘缺血的机制在妊娠早期就已发生。因此，胎盘发育异常和子宫螺旋动脉重铸异常成为子痫前期发病的中心环节。
妊娠期胎盘代谢谱表明，在妊娠早期，尽管处于相对低氧的环境，能量需求并未受损。低氧分压可以通过HIF-1α促进细胞滋养细胞增殖。HIF-1α和HIF-2α是氧感知通路的产物。它们调节低氧诱导基因的表达，包括促红细胞生成素、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）和一氧化氮合酶。人胎盘中HIF-1α的表达在妊娠早期增加，9周左右随着胎盘－胎儿循环的建立及胎儿氧合的增加而减少。
持续升高的HIF-1α水平可能提示胎盘应激，预示子痫前期的发生。事实上，研究已经证实子痫前期胎盘高表达HIF-1α和HIF-2α，并在氧合时不能下调它们的表达。另外，动物实验发现高表达HIF1α的妊娠小鼠表现出子痫前期的几个特征，包括血压升高、蛋白尿、宫内生长受限、肾小球内皮增生、HELLP综合征、抗血管生成因子水平升高，如可溶性FLT1（sFLT1）和可溶性内皮素（sENG）。缺氧诱导的sFLT1水平升高在体内外的胎盘缺氧模型中都得到证实。因此，HIF-1α可能是介导子痫前期发病的因子。子痫前期胎盘HIF表达持续升高的原因尚不清楚，但儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）催化产生2-甲氧基雌二醇（2-ME）的上游途径可能相关。
研究表明，在正常胎盘形成过程中，细胞滋养层细胞从上皮细胞分化为内皮细胞表型，成为具有侵袭能力的绒毛外滋养细胞（EVT），这一过程被称为“假血管生成”或“血管模拟”。这种转化在子痫前期中无法正常发生，未侵入母体螺旋小动脉的细胞滋养层细胞不能表达内皮细胞粘连标志物，如VE-钙黏蛋白和α1β1和αVβ3整合素，这些标志物在能正常侵袭的细胞滋养细胞中表达。
目前，有很多研究聚集在滋养细胞分化和侵袭的调控。信号蛋白3B可能是一个候选蛋白，它通过抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的信号传递，可导致滋养层细胞的分化和侵入受损。另外，对妊娠早期胎盘床中母体和胎儿细胞的单细胞RNA测序预测了几种潜在的受体－配体－受体相互作用。
母胎界面发生的氧化应激在正常及异常的胎盘发育中均发挥关键作用。妊娠早期外周绒毛的正常退化被认为是通过氧化应激和细胞凋亡的机制发生。正常妊娠时，母胎界面即存在氧化应激，在妊娠早期，胎盘处于低氧状态，随着胎盘的发育，血流进入胎盘绒毛间隙，产生大量的活性氧，同时抗氧化物质也增多，防止母胎受到氧化应激爆发的伤害。而在子痫前期中，由于子宫螺旋动脉重铸不足，螺旋动脉的可收缩部分得到了保留，导致持续的缺血－再灌注损伤，从而使活性氧与抗氧化物质之间失衡，产生过度的氧化应激。与这一假说相一致，体外研究提示，缺血再灌注后，人胎盘组织中活性氧水平升高。此外，动物实验进一步支持该假说，研究发现子宫灌注压降低的妊娠大鼠的氧化应激增加。
胎盘的持续缺血－再灌注损伤导致绒毛间隙产生大量的活性氧（areactive oxygen, ROS）。ROS的产生涉及线粒体呼吸链及活性氧生成酶的激活，包括NADPH氧化酶和黄嘌呤氧化酶。单核细胞和中性粒细胞被激活，产生促炎细胞因子、抗血管生成因子，并刺激活性氧的产生。ROS的另一个来源可能是eNOS功能障碍。这些事件导致“胎盘氧化应激”，可能与系统性内皮功能障碍和血管炎症有关。伴随着促炎反应，即炎性细胞因子尤其是肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素－6（IL-6）的释放，以及抗炎和抗氧化防御［包括IL-10、SODs、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）］的降低，缺血／再灌注促进母体循环中胎盘碎片和凋亡碎片（即受损的滋养层细胞）的释放，从而加重炎症。氧化应激标志物，包括蛋白质和脂质过氧化产物的氧化修饰，可以在母体循环和胎盘中观察到，而抗氧化能力和抗氧化储备在全身范围内减少。最近，Taravati等人提出了一个假说，即子痫前期妊娠初期氧化剂防御能力可能增加，以代偿氧化应激的结果，保护胎儿。然而，与正常妊娠相比，子痫前期血浆中的抗氧剂最终不足以对抗氧化应激。因此，有必要进一步研究膳食补充在预防子痫前期中的作用，并评估不同种族妇女中导致子痫前期的抗氧化酶的基因型。
氧化应激促进多不饱和脂肪酸（PUFA）的过氧化，而多不饱和脂肪酸能产生大量的脂质过氧化物、氢过氧化物和脂质过氧化衍生的醛类，引起细胞功能障碍、炎症和凋亡。Walsh等人研究发现，胎盘缺血可能是由于TXA2生物合成增加而增强的，TXA2是一种血管收缩剂和血小板聚集性二十烷酸，同时伴有前列环素（另一种具有血管扩张和抗血小板聚集特的二十烷酸）的减少。这种前列环素/TXA2的失衡，可能在子宫胎盘血流减少、胎盘缺血和内皮损伤中起作用。
过度的氧化应激对滋养细胞造成损伤，使合体滋养细胞释放一系列因子，包括炎症因子、外泌体、抗血管生成因子、无细胞胎儿DNA至母体循环，导致母体内皮细胞功能受损，全身性炎症反应，引起一系列病理生理的改变。
此外，血红素加氧酶（HO）途径是氧化应激的重要介质。HO有三种形式：HO1、HO2和HO3。HO1和HO2氧化血红素产生胆绿素和一氧化碳（carbon monoxide, CO）。胆绿素转化为胆红素，胆红素具有抗氧化作用，包括抑制低密度脂蛋白脂质氧化，而一氧化碳是一种具有多种功能的信号分子，包括血管舒张和保护心脏。2000年，一项研究证明了HO1作为胎盘发育和调节的内源性介质的重要性。利用转录组分析和免疫组化，研究人员发现HO1定位于人胎盘血管的血管周围收缩鞘，其诱导减弱了肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）介导的细胞损伤。他们还报道，与正常血压对照组相比，子痫前期胎盘的HO1蛋白水平显著降低。在内皮细胞中过表达HO1可抑制胎盘释放抗血管生成因子。另外，在子痫前期动物模型中使用钴原卟啉诱导HO1可减轻胎盘缺血诱导的高血压，提示HO1在缺血对母体内皮细胞的下游影响中起作用。与这些发现一致，HO1基因敲除小鼠的出生体重和产仔数低于正常对照组，而HO1杂合子与野生型妊娠小鼠相比，尽管HO2表达代偿性增加，但母体舒张压和sFLT1水平升高。综上，这些发现支持血红素氧合酶系统在正常妊娠中作为氧化应激重要介质的作用，以及在子痫前期胎盘异常发病机制中的关键因素。
有报道称，子痫前期胎盘中发生内质网应激，但是内质网应激是胎盘缺氧的结果，还是导致子痫前期胎盘异常的因素，尚需进一步研究。另外，研究发现在胎盘中高表达的ATF3表达减少，通过促进HIF和抗血管生成因子的异常表达从而导致子痫前期。
（周琼洁 李笑天）
1.CINDROVA-DAVIES T, VAN PATOT MT, GARDNER L, et al. Energy status and HIF signalling in chorionic villi show no evidence of hypoxic stress during human early placental development. Mol Hum Reprod, 2015, 21（3）：296-308.
2.TAL R, SHAISH A, BARSHACK I, et al. Effects of hypoxia-inducible factor-1alpha overexpression in pregnant mice: possible implications for preeclampsia and intrauterine growth restriction. Am J Pathol, 2010, 177（6）：2950-2962.
3.KANASAKI K, PALMSTEN K, SUGIMOTO H, et al. Deficiency in catechol- O-methyltransferase and 2-methoxyoestradiol is associated with pre-eclampsia. Nature, 2008, 453（7198）：1117-1121.
4.BURTON GJ, JAUNIAUX E. Oxidative stress. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2011, 25（3）：287-299.
5.HUNG TH, SKEPPER JN, BURTON GJ. In vitro ischemia-reperfusion injury in term human placenta as a model for oxidative stress in pathological pregnancies. Am J Pathol, 2001, 159（3）：1031-1043.
6.SEDEEK M, GILBERT JS, LAMARCA BB, et al. Role of reactive oxygen species in hypertension produced by reduced uterine perfusion in pregnant rats. Am J Hypertens, 2008, 21（10）：1152-1156.
7.TENÓRIO MB, FERREIRA RC, MOURA FA, et al. Cross-Talk between Oxidative Stress and Inflammation in Preeclampsia. Oxid Med Cell Longev, 2019, 2019: 8238727.
8.AOUACHE R, BIQUARD L, VAIMAN D, et al. Oxidative Stress in Preeclampsia and Placental Diseases. Int J Mol Sci, 2018, 19（5）：1496.
9.CANZONERI BJ, LEWIS DF, GROOME L, et al. Increased neutrophil numbers account for leukocytosis in women with preeclampsia. Am J Perinatol, 2009, 26（10）：729-732.
10.OSOL G, KO NL, MANDALÀ M. Altered Endothelial Nitric Oxide Signaling as a Paradigm for Maternal Vascular Maladaptation in Preeclampsia. Curr Hypertens Rep, 2017, 19（10）：82.
11.MICHALCZYK M, CELEWICZ A, CELEWICZ M, et al. The Role of Inflammation in the Pathogenesis of Preeclampsia. Mediators Inflamm, 2020, 2020: 3864941.
12.MARQUES FK, CAMPOS FM, FILHO OA, et al. Circulating microparticles in severe preeclampsia. Clin Chim Acta, 2012, 414: 253-258.
13.TARAVATI A, TOHIDI F. Comprehensive analysis of oxidative stress markers and antioxidants status in preeclampsia. Taiwan J Obstet Gynecol, 2018, 57（6）：779-790.
14.HALLIWELL B. Biochemistry of oxidative stress. Biochem Soc Trans, 2007, 35（5）：1147-1150.
15.WALSH SW. Preeclampsia: an imbalance in placental prostacyclin and thromboxane production. Am J Obstet Gynecol, 1985, 152（3）：335-340.
16.WU L, WANG R. Carbon monoxide: endogenous production, physiological functions, and pharmacological applications. Pharmacol Rev, 2005, 57（4）：585-630.
17.ZHAO H, WONG RJ, KALISH FS, et al. Effect of heme oxygenase-1 deficiency on placental development. Placenta, 2009, 30（10）：861-868.
18.LIAN IA, LØSET M, MUNDAL SB, et al. Increased endoplasmic reticulum stress in decidual tissue from pregnancies complicated by fetal growth restriction with and without pre-eclampsia. Placenta, 2011, 32（11）：823-829.
19.KAITU’U-LINO TJ, BROWNFOOT FC, HASTIE R, et al. Activating Transcription Factor 3 Is Reduced in Preeclamptic Placentas and Negatively Regulates sFlt-1（Soluble fms-Like Tyrosine Kinase 1）, Soluble Endoglin, and Proinflammatory Cytokines in Placenta. Hypertension, 2017, 70（5）：1014-1024.
子痫前期的发病机制主要涉及胎盘滋养细胞侵袭功能、母胎免疫耐受和血管内皮功能。目前，越来越多关于子痫前期微生物组的研究支持细菌在妊娠期高血压疾病多因素发病机制中的作用。Kell等认为休眠微生物在子痫前期中起着重要的病因学作用，它们能唤醒、释放LPS（也称内毒素）等炎症原，可以刺激先天和后天免疫反应，从而引发炎症级联反应，并提出了相关假说：微生物感染可通过多种机制最终引起子痫前期。研究发现，胎盘菌群、肠道菌群及口腔菌群与子痫前期的发病均具有相关性。
胎盘菌群作为母体与胎儿间的免疫界面，对母体免疫系统有调节作用，一些菌群可作为抗原决定簇促使胎儿早期免疫系统的建立和发育。胎盘菌群还可以分泌炎性因子和抗炎因子，一旦微生物失调，平衡状态被破坏，炎性因子增加，导致血管内皮细胞损伤，血管痉挛性收缩，血压升高，进而导致妊娠期高血压疾病的发生。
2015年，Amarasekara R等通过PCR和16S rRNA实验检测了55对子痫前期与正常孕妇的胎盘组织，发现子痫前期组中有7例胎盘组织存在与肠道感染相关的细菌，包括蜡样芽孢杆菌、李斯特菌、沙门菌等，而正常对照组中并未检出以上病菌；提示子痫前期胎盘组织中可能存在致病菌与子痫前期发病相关。2020年，Chen等研究发现子痫前期患者胎盘的微生物量高于健康孕妇，表现为梭杆菌属显著上升。但目前研究对于正常健康胎盘组织中是否存在细菌尚存在争议。2019年《自然》（ Nature ）发表了一篇论文，在对537个胎盘样本进行DNA测序后，发现人类胎盘中并不含有微生物组，在约5%的胎盘中发现了致病菌无乳链球菌，它是唯一的非污染细菌信号，但与子痫前期的发病无显著关联，也不是不良妊娠结局的主要原因。以上各研究结果的迥异可能与不同研究中人群的异质性、研究方法如样品采集／储存、核酸提取、扩增方法等的差异有关。子痫前期的胎盘菌群尚需要更多研究进行探索。
相比于胎盘微生物的不确定性，肠道微生物的研究则更为广泛。Liu等研究发现，子痫前期孕妇与健康孕妇相比，肠道菌群的种类和丰度发生明显变化，产气荚膜梭菌、布雷德菌等病原菌丰度增加，而灵巧粪球菌等益生菌丰度减少，这可能与子痫前期的发生相关，但样本量较少。Wang等研究发现子痫前期患者存在肠道菌群结构改变，同时这种肠道菌群变化与子痫前期的血压、尿蛋白、血脂等具有相关性，提示肠道菌群改变与子痫前期发病具有相关性。Chang等应用16S rRNA测序分析了27例重度子痫前期患者和36例正常孕妇粪便样品中的肠道菌群含量，发现子痫前期患者肠道菌群多样性显著降低，且肠道菌群丰度发生明显变化，表现为门水平上，子痫前期患者的厚壁菌数量减少，变形菌门数量增加。Chen等通过16S rRNA测序分析比较了子痫前期孕妇和正常孕妇的粪便微生物群，发现子痫前期患者细菌多样性降低，梭杆菌在子痫前期组中富集，而大肠埃希菌和阿克曼菌则明显减少。均提示，肠道菌群失衡与子痫前期的发病具有明显的相关性。
肠道菌群失调参与子痫前期发病的可能机制包括：①肠道菌群与肠上皮细胞结合产生的抗菌肽和黏蛋白减少，肠黏膜固有免疫受损，病原菌大量增殖；同时，拟杆菌和梭菌等细菌的丰度下降，IL-10、TGF-β等抑制性细胞因子分泌减少，对Th17的抑制效应减弱，导致机体Thl/Th2及Treg/Thl7比例失衡，参与子痫前期的发病。②过度增加的革兰氏阴性菌分泌的LPS可与肠道上皮中的TLR4和TLR2结合，同时激活NF-κB，使细胞合成并释放TNF-α、IL-1和IL-6等炎性因子，血清中TNF-α、IL-1和IL-6、干扰素-γ、高敏C反应蛋白等明显升高，导致机体出现代谢性内毒素血症及全身炎症反应，参与子痫前期的发病。
肠道菌群失调导致子痫前期血压升高的机制主要包括：①肠道菌群中双歧杆菌属和产短链脂肪酸的细菌丰度下降，链球菌、大肠埃希菌、乳杆菌等通过影响自主神经系统合成神经递质，改变血管张力；②肠道菌群改变导致血管炎症反应加重，改变血管内皮细胞功能，对血压产生影响；③肠道菌群代谢产生短链脂肪酸，如丁酸、丙酸和乙酸直接对血管张力产生影响。
研究发现，患有妊娠期高血压疾病的孕妇胎盘中可检出与牙周病有关的牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体，提示牙周病可能与子痫前期相关。
滋养细胞尤其是绒毛外滋养细胞的侵袭功能对于正常子宫螺旋动脉重铸十分重要。微生物对于滋养细胞的功能影响可分为直接影响和间接影响：①直接影响：如肺炎衣原体可直接感染滋养细胞，降低细胞活力和侵袭能力；②间接影响：子痫前期患者血清中幽门螺杆菌可诱导母体免疫细胞产生抗体，该抗体也可同时识别滋养细胞中β-肌动蛋白，诱导免疫细胞对滋养细胞的免疫攻击，降低滋养细胞侵袭功能。
正常妊娠过程中，免疫细胞从Th1向Th2转变，积极介导母胎免疫耐受，而子痫前期中Th1细胞比例明显增加。研究表明，感染性微生物如牙龈卟啉单胞菌可与TLR -2受体结合，使胎盘释放前Th1细胞因子增加，包括TNF-α、IFN-γ、IL-1、IL-12及IL-17等，诱导Th1/Th2失衡，促进炎性因子如IL-6或IL-8合成与释放，引起母胎免疫耐受异常。
Th1、Th2及Th17型免疫应答均受到共生菌群调控，子痫前期患者Th1/Th2免疫状态向Th1偏移，Th1过表达，Th2表达下降；母胎界面Th17/Treg细胞失衡，子痫前期患者Th17细胞增多，Treg细胞数量减少，均可诱导免疫炎症，免疫耐受失败。Chen等将子痫前期患者肠道微生物移植到粪便微生物群移植小鼠（FMT）后，诱发孕鼠出现了子痫前期相关的表型，如孕鼠血压升高、胎盘功能不良等；并且小鼠Th17/Treg细胞明显升高，回肠中炎症因子的表达升高，小鼠肠道屏障功能受损，胎盘中的炎症因子的表达明显升高；说明肠道菌群失调可能通过改变孕妇整体的免疫状态并损害胎盘本身的发育，从而导致子痫前期的发生。
研究表明，一些肠道细菌可产生血管紧张素转化酶抑制剂、肾素抑制剂和抗氧化分子，或合成醛固酮，从而引起全身血管收缩及血管内皮功能受损，参与子痫前期发病。有学者应用气相色谱法测定粪便的短链脂肪酸（SCFA）水平，发现子痫前期患者粪便中的丁酸和戊酸水平显著降低，与肠道菌群差异丰度显著相关；动物试验发现丁酸能显著降低LPS诱导的妊娠大鼠的血压。此外，丁酸盐可减少eNOS表达，进而引起血管收缩及内皮功能受损。
调整饮食结构可以有效改善肠道菌群结构。有研究发现膳食纤维较多可降低子痫前期发病风险；另一项前瞻性队列研究发现，妊娠期间食用有机蔬菜可以有效降低子痫前期发病风险，但其可能原因为降低了农药、环境内分泌干扰物等对肠道菌群的组成影响。一项纳入55 139名丹麦出生孕妇的队列研究，发现海鲜饮食膳食模式（多摄入海鲜和蔬菜）是子痫前期的保护因素，西方饮食膳食模式（多摄入土豆、肉类、奶油和面包）是子痫前期的危险因素；提示饮食结构与子痫前期发病具有相关性。
益生菌已被证明可有效调节肠道菌群和肠道屏障完整性，调节机体代谢水平。多项随机对照试验、母婴队列等研究证实食用益生菌可降低孕期血压，降低子痫前期发病风险（主要为初产妇）。一项来自挪威33 399例孕妇的队列研究显示，校正体重指数（BMI）、吸烟、社会经济状态、饮食、年龄、教育水平和身高等因素后，大量摄入含乳酸杆菌的乳制品能降低子痫前期，尤其是重度子痫前期的发病风险，提示益生菌对防治子痫前期有益。未来需要更多的临床研究深入探索孕期补充益生菌的安全性，以及对妊娠期高血压疾病的治疗效果和作用机制。
（王 静 蔺 莉 李笑天）
1.KELL DB, KENNY LC. A Dormant Microbial Component in the Development of Preeclampsia. Front Med（Lausanne）, 2016, 3: 60.
2.AMARASEKARA R, JAYASEKARA RW, SENANAYAKE H, et al. Microbiome of the placenta in pre-eclampsia supports the role of bacteria in the multifactorial cause of pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41（5）：662-669.
3.CHEN X, LI P, LIU M, et al. Gut dysbiosis induces the development of pre-eclampsia through bacterial translocation. Gut, 2020, 69（3）：513-522.
4.DE GOFFAU MC, LAGER S, SOVIO U, et al. Human placenta has no microbiome but can contain potential pathogens. Nature, 2019, 572（7769）：329-334.
5.LIU J, YANG H, YIN Z, et al. Remodeling of the gut microbiota and structural shifts in Preeclampsia patients in South China. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2017, 36（4）：713-719.
6.WANG J, GU X, YANG J, et al. Gut Microbiota Dysbiosis and Increased Plasma LPS and TMAO Levels in Patients With Preeclampsia. Front Cell Infect Microbiol, 2019, 9: 409.
7.CHANG Y, CHEN Y, ZHOU Q, et al. Short-chain fatty acids accompanying changes in the gut microbiome contribute to the development of hypertension in patients with preeclampsia. Clin Sci（Lond）, 2020, 134（2）：289-302.
8.CHOPRA A, RADHAKRISHNAN R, SHARMA M. Porphyromonas gingivalis and adverse pregnancy outcomes: a review on its intricate pathogenic mechanisms. Crit Rev Microbiol, 2020, 46（2）：213-236.
9.IKEM E, HALLDORSSON TI, BIRGISDÓTTIR BE, et al. Dietary patterns and the risk of pregnancy-associated hypertension in the Danish National Birth Cohort: a prospective longitudinal study. BJOG, 2019, 126（5）：663-673.
10.BRANTSAETER AL, MYHRE R, HAUGEN M, et al. Intake of probiotic food and risk of preeclampsia in primiparous women: the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Am J Epidemiol, 2011, 174（7）：807-815.
妊娠过程中，母胎界面免疫细胞功能不全或分化失调通过与滋养细胞相互作用或分泌各种炎症因子干扰母胎界面内环境，从而削弱血管重铸过程，打破免疫耐受，成为妊娠期高血压疾病发病因素之一。
早期血管重铸中，在绒毛外滋养细胞（extravillous trophoblast cell, EVT）出现之前便有子宫自然杀伤细胞（uterine natural killer cells，uNK）浸润使血管内皮结构紊乱，此为不依赖于EVT的第一阶段重铸。uNK不仅通过分泌血管内皮生长因子、胎盘生长因子等促进血管重铸，甚至可以通过MMP7、MMP9直接参与血管重建，包括清理螺旋动脉平滑肌及内皮细胞，完成重铸。此外，血管重铸过程被证明是EVT与uNK通过各种受体配体相互作用的结果，如人类白细胞抗原C（human leukocyte antigen C, HLA-C）和杀伤细胞免疫球蛋白样受体（killer cell immunoglobulin like receptor, KIR）。其中uNK起到诱导EVT侵袭、建立EVT耐受，甚至一定程度抑制EVT侵袭等作用，同时可以分泌促炎和促血管生成因子，参与血管重铸。Hanna等的研究结果显示dNK细胞吸引并促进滋养层细胞入侵，HLA-G +滋养细胞表面CXCR1、CXCR3、CXCR4和CCR3表达增加，而与此同时，dNK分泌IL-8（CXCR1配体）和IP-10（CXCR3配体）也增强，具有分泌趋化因子能力的dNK细胞（而非pNK）能促进滋养细胞侵袭。NK的KIR B单体型端粒区缺乏时，表达HLA-C的滋养细胞使NK细胞功能受到抑制，诱发子痫前期。同时EVT和uNK分别表达LAIR1、LAIR2竞争胶原配体，一定程度上激活uNK，在晚期血管重建起到互相调控作用。
妊娠期高血压发病与子宫血管持续高阻力相关。实验表明，不仅在胎盘血管近端可追踪到uNK，体外培养来自低阻力指数（RI）的胎盘中的uNK更加能促进血管周平滑肌细胞和血管内皮细胞凋亡，从而完成血管重铸。子痫前期体外模型研究表明，滋养细胞侵袭障碍导致血管重铸障碍，RI增高。而对应分离出的不同RI条件下的uNK细胞发现，对应RI增高组的uNK细胞及其分泌的细胞因子，更加抑制EVT的侵袭功能，同时这种抑制作用是通过ERK1/2和PI3K-Akt的磷酸化作用实现的。uNK细胞还可能通过Fas/FasL影响滋养细胞侵袭和血管平滑肌活性，从而介导子痫前期发病。
T淋巴细胞在介导正常妊娠时发挥重要作用。正常妊娠过程中，母胎界面Th1/Th2免疫状态向Th2偏移，母体对胎儿产生免疫耐受，从而抑制免疫炎症反应，有利于滋养细胞的侵袭和胎盘正常发育。Th17细胞是CD4 + T辅助细胞的一种新亚型，是诱导炎症反应的关键效应T细胞，Th17细胞过度表达可导致炎性因子分泌增加，诱导机体发生免疫炎症反应。而Treg细胞通过抑制免疫效应细胞对外来抗原的免疫反应，维持自身免疫耐受。在正常妊娠的过程中，母胎界面Th17/Treg细胞平衡可维持母体免疫耐受状态和抑制炎症反应。
子痫前期的发生可能与母胎界面Th1/Th2免疫失衡有关，子痫前期患者Th1/Th2免疫状态向Th1偏移，Th1过表达，Th2表达下降，机体炎症反应增强，免疫耐受失败，局部的NK细胞和细胞毒性T细胞大量激活、增殖，滋养细胞浸润受阻，导致胎盘血管重构障碍。子痫前期的发生还与母胎界面Th17/Treg细胞失衡有关，子痫前期患者Th17细胞增多，Treg细胞数量减少，Th17/Treg失衡向Th17偏移，Th17处于优势地位诱导免疫炎症，免疫耐受失败，使滋养细胞功能受损，浸润能力下降和胎盘浅着床，引起胎盘局部出现氧化应激，直接或间接引起全身血管内皮损伤，最终可能导致子痫前期的发生。B淋巴细胞通过调节树突状细胞分泌细胞因子，树突状细胞作为抗原呈递细胞，影响Th1和Th17的分化，以及Th1/Th2和Th17/Treg的平衡，在子痫前期发生中起着重要作用。
人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）表达的分子、炎症因子主要参与免疫应答中的抗原提呈，使细胞之间相互影响、相互促进、相互拮抗。胚胎第5周时，绒毛细胞滋养层和合体滋养细胞就可表达经典的HLA Ⅰ类分子，如HLA-C和非典型Ⅰb类抗原（HLA-E和HLA-G），这些组织相容性抗原主要是通过与dNK细胞的受体KIR结合进而调节免疫耐受，保证其不受母体的攻击。
滋养细胞的HLA-C通过与dNK细胞上KIR结合可对蜕膜NK细胞产生较强的抑制作用，导致血管生成因子生成不足，增加子痫前期的发病风险。正常妊娠时，HLA-E主要通过与蜕膜NK细胞上的CD94/NKG2受体相互作用，起到免疫调节作用，子痫前期HLA-E的表达降低，对NK细胞激活作用大于其抑制作用，导致母胎界面的免疫平衡被破坏。HLA-G可以与dNK细胞KIR2DL4结合，通过直接发挥抑制作用，调节炎症因子如IL-6及IL-8释放，调节母胎免疫耐受；通过ILT2或ILT4与巨噬细胞结合，影响免疫耐受相关细胞因子分泌；同时通过结合ILT2影响T细胞增殖，调节母胎界面免疫耐受。研究发现子痫前期患者胎盘组织中HLA-G表达水平较正常妊娠显著降低，降低的HLA-G可导致滋养细胞对dNK细胞的毒性抑制减弱，滋养细胞受母体免疫系统攻击从而不能有效侵入母体完成螺旋动脉重铸，进而引发子痫前期。
子痫前期的免疫学发病机制至今尚未完全阐明，仍需深入研究加以探索，尤其是NK细胞、T淋巴细胞、HLA的研究，这对于阐明子痫前期免疫学发病机制、寻找新的诊断标志物和靶向治疗都具有重要意义。
（王 静 蔺 莉 李笑天）
1.TESSIER DR, YOCKELL-LELIÈVRE J, GRUSLIN A. Uterine Spiral Artery Remodeling: The Role of Uterine Natural Killer Cells and Extravillous Trophoblasts in Normal and High-Risk Human Pregnancies. Am J Reprod Immunol, 2015, 74（1）：1-11.
2.CHAZARA O, XIONG S, MOFFETT A. Maternal KIR and fetal HLA-C: a fine balance. J Leukoc Biol, 2011, 90（4）：703-716.
3.HANNA J, GOLDMAN-WOHL D, HAMANI Y, et al. Decidual NK cells regulate key developmental processes at the human fetal-maternal interface. Nat Med, 2006, 12（9）：1065-1074.
4.HAZAN AD, SMITH SD, JONES RL, et al. Vascular-leukocyte interactions: mechanisms of human decidual spiral artery remodeling in vitro. Am J Pathol, 2010, 177（2）：1017-1030.
5.WALLACE AE, HOST AJ, WHITLEY GS, et al. Decidual natural killer cell interactions with trophoblasts are impaired in pregnancies at increased risk of preeclampsia. Am J Pathol, 2013, 183（6）：1853-1861.
6.SALAZAR GARCIA MD, MOBLEY Y, HENSON J, et al. Early pregnancy immune biomarkers in peripheral blood may predict preeclampsia. J Reprod Immunol, 2018, 125: 25-31.
7.EGHBAL-FARD S, YOUSEFI M, HEYDARLOU H, et al. The imbalance of Th17/Treg axis involved in the pathogenesis of preeclampsia. J Cell Physiol, 2019, 234（4）：5106-5116.
8.CARTER NA, ROSSER EC, MAURI C. Interleukin-10 produced by B cells is crucial for the suppression of Th17/Th1 responses, induction of T regulatory type 1 cells and reduction of collagen-induced arthritis. Arthritis Res Ther, 2012, 14（1）：32.
9.PAPÚCHOVÁ H, MEISSNER TB, LI Q, et al. The Dual Role of HLA-C in Tolerance and Immunity at the Maternal-Fetal Interface. Front Immunol, 2019, 10: 2730.
10.PERSSON G, MELSTED WN, NILSSON LL, et al. HLA class Ib in pregnancy and pregnancy-related disorders. Immunogenetics, 2017, 69（8-9）：581-595.
11.YU H, PAN N, SHEN Y, et al. Interaction of parental KIR and fetal HLA-C genotypes with the risk of preeclampsia. Hypertens Pregnancy, 2014, 33（4）：402-411.
12.DJURISIC S, HVIID TV. HLA Class Ib Molecules and Immune Cells in Pregnancy and Preeclampsia. Front Immunol, 2014, 5: 652.
13.XU X, ZHOU Y, WEI H. Roles of HLA-G in the Maternal-Fetal Immune Microenvironment. Front Immunol, 2020, 11: 592010.
14.WEDENOJA S, YOSHIHARA M, TEDER H, et al. Fetal HLA-G mediated immune tolerance and interferon response in preeclampsia. EBio Medicine, 2020, 59: 102872.
1968年，Chesley等发现子痫前期的家系遗传现象。随后，对于子痫前期孕妇及家族史的多项研究提供了遗传因素与妊娠期高血压发病相关的证据。多种证据表明，遗传因素在妊娠期高血压的发病中起到了不容忽视的作用。
子痫前期具有明显的家族聚集倾向，子痫前期患者一级近亲属发生子痫前期的风险与对照组相比约增加5倍，二级近亲属发生子痫前期的风险约增加2倍。子痫前期患者特别是早发重度患者再次妊娠时复发的风险非常高，提示遗传因素在子痫前期的发病过程中发挥了重要作用。有关该病的遗传易感性，过去的研究通常局限于母系遗传因素。但是家系研究发现，子痫前期胎儿成年后生育时，妻子发生子痫前期的风险增加。此外，在胎儿染色体异常，如葡萄胎等情况下，妊娠妇女发生子痫前期的概率升高。这些证据均表明，来自胎儿或者父系的遗传因素也参与了该病发病过程。因此，子痫前期的遗传易感性是母胎基因相互作用的结果。
子痫前期具有遗传易感性已得到公认，那么必然存在一些与其发病相关的基因，我们把这些基因称为子痫前期的易感基因。随着人类基因组研究的深入，易感基因成为子痫前期遗传学研究的热点。目前认为子痫前期是一种复杂的遗传性疾病，不同基因位点的异常均有引起疾病发生的可能。迄今，已有不少筛选子痫前期易感基因的研究报道，大多数研究是首先根据子痫前期的病理生理变化而确定可能与其发生相关的候选基因，然后应用关联分析的方法对患者及正常对照人群中某个候选基因的某种基因型频率进行比较分析，从而判断该基因型是否与子痫前期发生有关联。如存在关联，则认为该候选基因为子痫前期的易感基因。
基于引起子痫前期病理改变的生物学研究，目前已发现上百个基因可能与妊娠期高血压的发生存在关联。这些基因研究数据根据其不同病理生理机制被分为不同组别：血管活性蛋白、血栓形成倾向、低纤维蛋白溶解、内皮损伤、炎症因子、脂代谢等。
通过研究血管紧张素原（AGT）基因、血管紧张素转换酶（ACE）基因、血管紧张素Ⅱ-1型受体（AT1R）基因及血管紧张素Ⅱ-2受体（AT2R）等基因的多态性与妊娠期高血压疾病的关系后，发现肾素－血管紧张素－醛固酮系统相关基因对疾病的发生发展起着重要作用。 ACE 基因位于染色体17q23，长度为21kb，由26个外显子和25个内含子组成。 AGT 基因位于染色体1q42-43，长度为12kb，由5个外显子和4个内含子组成。这两个基因包含多个多态性位点，其中 ACE 基因16内含子区有一段287bp片段插入或缺失与ACE水平密切相关，外显子2区编码235氨基酸C4027T位点即M235T多态性与AGT水平密切相关。研究显示ACE I/D多态性控制血浆和胎盘中ACE的活性，或通过 ACE 基因调控元件的连锁不平衡改变ACE活性水平，ACE I/D与子痫前期的发生有关，DD型子痫前期患者风险明显增加。 AGT 基因M235T变异与妊娠期高血压疾病有关，M235T基因型与子宫螺旋动脉的滋养层的侵入不充分及早孕期间子宫螺旋动脉狭窄相关。M235T可提高 AGT 基因的转录活性，加快转录速度，使 AGT 基因在血浆中高表达，使AGT的水平增高。Kobashi等研究显示AGT M235T基因多态性与子痫前期相关，TT基因型与子宫螺旋动脉的滋养层的侵入不充分及早孕期间子宫螺旋动脉狭窄相关。但也有研究未显示ACE ID、AGT M235T基因多态性与子痫前期相关，RAS系统基因多态性与子痫前期相关性仍有很大的争议，需要更多的研究证实。
儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）是一种在体内广泛分布的具有特殊功能的蛋白质，可催化儿茶酚胺第三位羟基甲基化并使其降解。Roten等研究显示， COMT 基因rs4680、rs6269多态性位点与子痫前期的发病有关。
内皮素-1基因（END1）位于第6号染色体上，长度为12 464bp，由5个外显子和3个内含子组成。Aggarwal等报道编码内皮素-1的 EDN1 基因可能是妊娠期高血压疾病的易感基因，研究显示 EDN1 基因在5665位点的变异和内皮素-1水平有关联。
内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthases，eNOS）基因位于7q35-36，有26个外显子，长度为21kb。一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS）是一类能够将L-精氨酸转化为L-瓜氨酸，进而释放一氧化氮（nitric oxide, NO）的酶家族，共有3种亚型，这3种亚型存在遗传变异位点，这些变异位点会对NO的合成造成影响。衍生于内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的NO能够介导血管平滑肌的松弛，并被认为是PE发病机制中的重要候选分子。eNOS单核苷酸多态性可影响内皮细胞的功能，在与妊娠期高血压疾病的关系研究方面，主要集中在 eNOS 基因Glu298Asp变异位点。有研究对eNOS多个多态性位点进行了分析，显示e NOS 基因第7外显子上298位点上，天冬氨酸置换该位点谷氨酸的Glu298Asp突变可能与子痫前期发病相关，该变异会导致合成eNOS不足或酶活性降低，导致NO含量减少。该研究还显示携带Asp298等位基因的子痫前期孕妇比携带Glu298的孕妇高4.6倍。
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，在促进血管内皮细胞生长、迁移，调节微血管通透性，改变细胞外基质等方面发挥作用，从而引起子痫前期病理生理改变，研究显示VEGF 405G > C及936C > T、634G/C等位基因与子痫前期相关。可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFLT1）具有拮抗血管内皮生长因子的生物学作用，其位点在13q12，与VEGF密切绑定，避免VEGF及其受体（VEGFR1）结合，从而使VEGF生物学功能减弱。胎儿13-三体综合征孕妇发生子痫前期概率升高，可能是由于13-三体综合征的额外复制使其sFLT1的水平升高导致。
对子痫前期患者的胎盘进行病理检查发现，在胎盘绒毛血管中有许多微小血栓的形成，提示凝血与纤溶系统异常与子痫前期的发病密切相关。目前报道的与子痫前期发病相关的凝血与纤溶系统的基因包括：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、凝血因子Ⅴ（FⅤ）、凝血因子Ⅱ（FⅡ）及纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）基因等。凝血酶原基因（FⅡ）在凝血酶原基因DNA序列中的非编码区，对基因的表达可能起调控作用，G20210A突变会引起相关位置的核苷酸导入而导致序列发生改变，使得该基因有较高的翻译效率，提高转录的mRNA稳定性，导致血浆凝血酶原水平升高从而进一步导致血栓形成。当胎盘中有血栓形成，会导致胎盘子宫螺旋动脉栓塞，导致胎盘局部缺血缺氧，引起妊娠期高血压疾病的发生。Benedetto等研究显示，妊高征患者的G/A变异明显高于对照组。Seremak-Mrozikiewicz等研究显示凝血酶原基因G20210A多态性与重度子痫前期的发生密切相关。但也有研究未显示凝血酶原基因G20210A多态性与子痫前期有关。
凝血因子V基因Leiden（FVL）位于1号染色体，有3个位点，506是最主要的一个位点，凝血因子V G1691A基因中第10外显子的第1 691位G→A错义突变引起第506位的精氨酸被谷氨酸替换，就会发生有血栓倾向的FVL突变，这个突变会降低凝血因子V对活化蛋白C的敏感性，导致活化蛋白抵抗，这种现象称为蛋白C活化抑制，它是血栓形成危险的因素之一。Rigó等研究结果显示，妊娠期高血压疾病患者中FVL的突变率明显高于对照组，且FVL突变的患者HELLP综合征的发病率也明显增加。Seremak-Mrozikiewicz等的研究结果亦显示，凝血因子Ⅴ基因G1691A多态性可能影响重度子痫前期发展。但O’Shaughnessy等的研究结果中未显示FVL基因多态性与子痫前期有明显的关系。
溶酶原激活抑制剂1（PAI-1）基因在启动子上游第675碱基位点上存在鸟嘌呤I/D多态性，这种多态性的改变会导致机体中PAI-1表达异常，导致纤溶功能活性下降，造成纤溶蛋白清除障碍，沉淀物在血管沉积形成粥样硬化，会引起子宫绒毛及螺旋小动脉内血栓形成，造成胎盘局部缺血缺氧，最终引起子痫前期的发生。这种多态性与PAI-1的活性水平有着密切联系，其中（PAI-1）5G/5G、（PAI-1）4G/4G两个基因型与子痫前期密切相关。
MTHFR是叶酸代谢的限速酶，可催化5，10-亚甲基四氢叶酸转化为5-甲基四氢叶酸，在叶酸代谢、DNA甲基化及修复中发挥重要作用。MTHFR C677T后使得丙氨酸被缬氨酸取代，酶活性降低，血浆中同型半胱氨酸的转录水平升高。有研究认为，MTHFR是子痫前期的遗传易感基因，但其研究结论并不一致。
妊娠的各个时期中均可见炎症因子，在正常妊娠中抗炎因子和促炎因子处于平衡状态，而子痫前期则是两方失衡状态下的过度炎症反应。妊娠早期，滋养细胞浸润不足导致子宫螺旋动脉重铸障碍和胎盘浅着床；孕晚期，胎盘灌注减少、缺血缺氧、氧化应激增强等因素使大量血浆蛋白A、血管细胞黏附分子1、血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-6等炎性因子释放。这些炎症因子会加重血管内皮损伤。目前，大部分研究认为TNF-α启动子基因多态性与子痫前期有关系，有研究发现TNF-α启动子C850T多态性与子痫前期相关，其中T等位基因在子痫前期组明显减少，该基因型可能为子痫前期的保护基因。Vural等分析了炎症相关因子多态性位点TNF-α基因（-308G/A）、IL-6基因（-174G/C）、IL-10（-1082G/A）与子痫前期发病的关系，结果子痫前期患者与正常孕妇之间IL-10基因（-1082G/A）多态性位点的最小等位基因频率增加；而两组之间TNF-α基因（-308G/A）及IL-6基因（-174G/C）多态性位点的基因频率无统计学差异。
异常的脂类成分是子痫前期另一个重要特性，包括可能由于氧化应激导致的脂类过氧化反应增加。研究表明，两个主要的脂代谢调节因子脂蛋白脂肪酶（LPL）和载脂蛋白E（APOE）在胎盘大量表达，其基因与子痫前期相关。LPL Asn291基因缺失及变异与血浆LPL活性降低、子痫前期血脂代谢障碍相关。
表观遗传学所研究基因表达或蛋白表达的改变不涉及DNA序列变化，但又可以通过细胞分裂和增殖而稳定遗传。目前认识到的表观遗传学调节主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰作用、染色质重塑、基因印迹、微小RNA（miRNA）调控等。表观遗传学可能参与子痫前期的发病。研究表明，依靠辅助生殖的妇女更容易发生子痫前期。这意味着配子和／或胚胎受到早期表观修饰足以导致胎盘功能缺陷。
Ohgane等报道了滋养细胞分化与DNA甲基化及非甲基化状态有关。许多研究证实人类基因组中CpG岛的异常甲基化与相关基因沉默相关。因此。除了遗传学中基因删除和基因突变，表观遗传学中的DNA甲基化提供了新的基因功能缺失的视角。可以推测，滋养细胞分化过程中，一些基因启动子区CpG岛甲基化及非甲基化状态可以改变基因表达状态，影响滋养细胞生理功能，参与子痫前期的发病。
miRNA是一种重要的非编码RNA，由18～23个核苷酸构成，调控至少30%以上的基因表达，参与多种生理病理过程。Pineles等和Hu等分别对胎盘特异性miRNA检测发现，在子痫前期患者胎盘和外周血中miR210、miR182、miR16、rniR29b、miR195、miR26b、miR181a、miR335、miR222的含量较正常妊娠组升高。miRNA表达量异常最终导致胎盘形成异常，这是子痫前期发病的根本原因，任何影响胎盘滋养细胞和血管形成的因素都将导致胎盘形成异常，增加临床上子痫前期母体综合征发生的可能性。
印迹基因是人类基因组中一类特殊类型的基因。印迹基因最主要的功能是促进胎盘滋养细胞和胚胎的生长，父方表达的印迹基因主要调控滋养细胞的生长，而母方表达的印迹基因主要调控胚胎的生长。基于PE患者的胎盘滋养细胞发育不良和浸润障碍，可能是由于父方表达的印迹基因发生突变，而由母方表达的印迹基因调控滋养细胞的生长，导致滋养细胞发育不良、浸润障碍，进一步引发胎盘组织缺血、缺氧，表现为PE的各种病理生理表现。综上所述，目前尚没有任何基因可以完整解释妊娠期高血压疾病的发病风险。针对子痫前期的遗传模式，过去存在单基因常染色体隐性遗传、常染色体不完全性显性遗传、多基因遗传和线粒体遗传等争议。目前，较为公认的观点是，子痫前期的遗传易感性是两个或更多母体基因、环境因素，以及胎儿基因共同作用的结果，作为一种复杂性疾病，在部分家系中可能符合孟德尔遗传规律，而在其他家系中则为多个易感基因相互作用的结果。
（董 欣 李笑天）
1.THAKOORDEEN S, MOODLEY J, NAICKER T. Candidate gene, genome-wide association and bioinformatic studies in pre-eclampsia: a review. Current hypertension reports, 2018, 20（10）：1-12.
2.HARAM K, MORTENSEN JH, NAGY B. Genetic aspects of preeclampsia and the HELLP syndrome. Journal of pregnancy, 2014, 2014: 910751.
3.王茹，李建华.基因多态性与子痫前期的相关性.解剖学杂志，2020，43（01）：56-59.
4.PAPPA KI, ROUBELAKIS M, VLACHOS G, et al. Variable effects of maternal and paternal-fetal contribution to the risk for preeclampsia combining GSTP1, eNOS, and LPL gene polymorphisms. The Journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine, 2011, 24（4）：628-635.
5.ALMASRY SM, ELFAYOMY AK, HASHEM HE. Ultrastructure and histomorphometric analysis of human umbilical cord vessels in preeclampsia: a potential role of VEGF, VEGFR-1 and VEGFR-2. Romanian journal of morphology and embryology = Revue roumaine de morphologie et embryologie, 2016, 57（2）：681-689.
6.ZHOU L, CHENG L, HE Y, et al. Association of gene polymorphisms of FV, FII, MTHFR, SERPINE1, CTLA4, IL10, and TNFalpha with pre-eclampsia in Chinese women. Inflammation Research, 2016, 65（9）：717-724.
7.GANNOUN MBA, ZITOUNI H, RAGUEMA N, et al. Association of common eNOS/NOS3 polymorphisms with preeclampsia in Tunisian Arabs. Gene, 2015, 569（2）：303-307.
8.SOWMYA S, SRI MANJARI K, RAMAIAH A, et al. Interleukin 10 gene promoter polymorphisms in women with early-onset pre-eclampsia. Clinical & Experimental Immunology, 2014, 178（2）：334-341.
9.RANA S, LEMOINE E, GRANGER JP, et al. Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives. Circ Res, 2019, 124（7）：1094-1112.
正常血管内皮有多种重要的生理功能：首先，作为生理界面将血细胞与血管壁胶原和平滑肌分开；其次，具有复杂的代谢和内分泌功能，允许营养物质、代谢产物、调节分子和吞噬细胞通过基底膜；第三，防止血小板凝聚、调节血管平滑肌的收缩反应以调节局部和全身血管张力。
内皮细胞的完整性对于调节血管紧张度和维持血液的正常流动、预防血栓的形成起着必不可少的作用。血管内皮损伤后，血管通透性增加，肾小球蛋白漏出，组织水肿，血液浓缩，促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少，激活凝血系统，导致血小板凝聚及血栓形成。促凝血因子和血管收缩因子的增多，本身又进一步导致血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，致大量的心血管病如高血压、动脉粥样硬化和子痫前期的发生。
研究显示，滋养层细胞异常侵袭导致螺旋动脉重塑受损，诱发胎盘和内皮损伤；受损组织释放抗血管生成因子，诱导全身内皮功能紊乱，进而导致妊娠期高血压疾病发生。血管内皮细胞受损或功能失调是子痫前期特征性的病理变化之一，发生在出现临床症状前2～4周，是子痫前期多器官损伤的病理基础，多种抗血管生成因子包括sFlt-1、sEng、纤溶酶原激活物抑制剂1、生长因子抑制剂、炎性细胞因子、活性氧（ROS）或超氧阴离子、缺氧诱导因子和血管紧张素（Ang）Ⅱ抗体受体、氧自由基、前列腺素等参与血管内皮损伤，在预测妊娠期高血压疾病病情严重程度中起重要作用。
正常状态下，内皮素（endothelin, ET）与血栓素（TXA2）一同调节血管收缩效应，并与内皮细胞舒张因子（EDRF）及前列环素（PGI2）成比例释放，维持体内的动态平衡。妊娠期高血压疾病时，血管内皮损伤、凝血系统激活，内皮细胞合成ET的能力增强，ET大量释放入血，与血管平滑肌膜上受体结合，通过G蛋白活化磷脂酶C，促进磷酸肌醇代谢激活蛋白激酶C，开放钙离子通道使细胞内钙离子浓度升高引起强烈而持久的平滑肌收缩，引起全身小动脉痉挛，并增加肾血管阻力，降低肾血流量和肾小球滤过率，促进血管紧张和醛固酮的分泌，导致血压升高，水钠潴留，引发妊娠期高血压疾病一系列病理生理改变和临床表现，并可进一步损害内皮细胞，加重组织缺血缺氧，形成恶性循环。
前列腺素H2（PGH2）和血栓素A2（TXA2）都是花生四烯酸代谢产物，由内皮细胞分泌，与PGI2相比数量很少。正常妊娠期间PG生成增加，维持子宫胎盘血管紧张度，以适应妊娠期血供增加的变化。在胎盘组织中，TXA2主要由滋养细胞生成，缺氧环境中其分泌增加。TXA2主要影响胎盘母体面的血流，在正常妊娠时，从脐动脉到远端的绒毛叶动脉末梢PGI2生成逐渐下降，而TXA合成逐渐增加。与正常孕妇相比，子痫患者前列环素及前列腺素E 2 产生减少而TXA2明显增多，导致血管收缩且对血管紧张素-Ⅱ敏感性增高，小血管痉挛，直接引起血管内皮损伤；另外，小血管痉挛可导致胎盘慢性缺氧，产生sFlt-1、s-Eng、TGF-β1和TGF-β3等抗血管生成因子，透过胎盘屏障进入母血，进而影响血管内皮功能。
血管紧张素原（angiotensinogen, AGT）是血管紧张素唯一的前身物质，其与肾素结合释放出血管紧张素，在血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme, ACE）催化下产生血管紧张素。ACE主要由内皮细胞合成，广泛存在于人的各种器官中，如心血管细胞、血浆、脑、子宫、胎盘、卵巢等部位。血管紧张素的作用由两种受体介导，血管紧张素酶受体1（AT1R）和血管紧张素酶受体2。正常妊娠时胎盘有AT1R表达，妊娠6周后胎盘中可以检测到AT1R mRNA，而妊娠10周后才定位，足月妊娠时达到最高水平。研究表明，血管紧张素与AT1R结合后可促进胎盘组织滋养细胞释放人胎盘生乳素、妊娠特异性β 1 -糖蛋白、人绒毛膜促性腺激素和雌二醇等的合成和分泌。
正常妊娠状态下，高一氧化氮（NO）状态使母体心血管系统处于抑制状态，这是适应妊娠生理变化的重要表现。子痫前期机体由高NO状态向低NO状态改变，且患者血浆中NO阻断剂烷基二甲胺（ADMA）的浓度明显高于正常孕妇，具有失活NO作用的游离血红蛋白、活性氧增加，这些表明子痫前期患者NO的产生及释放系统处于抑制状态，血管内皮细胞功能损伤，导致产生、释放NO功能降低，胎儿胎盘循环对血管收缩因子的敏感性增加，血流阻力增加。NO的调节有赖于NOS，特别是eNOS。近年来发现，eNOS基因多态性与妊娠期高血压疾病关系密切，子痫前期患者常出现eNOS第7外显子G894T点突变，但与病情轻重程度无关。T等位基因可能是子痫前期的易感基因。eNOS基因第4内含VNTR与子痫前期发生密切相关，并可能通过影响NO的产生在其发病机制中发挥作用。子痫前期患者的胎盘绒毛血管内皮细胞和绒毛合体滋养细胞中eNOS含量明显低于正常足月患者，子痫患者胎盘eNOS含量明显低于子痫前期患者。ACE与eNOS也存在显著负相关关系，且随着ACE的升高eNOS含量逐渐降低。血管舒张因子数量和功能的降低导致血管紧张素系统逐步活化，从而出现子痫前期及子痫的表现。
正常情况下，NO和ET处于动态平衡状态，维持血管的舒缩功能，这两种血管活性物质平衡破坏导致血管收缩，引起细胞损伤，从而引起各种脏器疾病的发生。子痫前期患者中NO/ET系统平衡被打破，ET含量明显高于正常妊娠妇女，而NO上升不能与之相互适应，导致血浆中收缩血管物质与舒张因子系统失调，致使血管收缩因子居主导地位，从而诱发全身小血管收缩、痉挛等一系列子痫前期的典型病理改变和临床表现。
前列环素I2（prostacyclin, PGI2）主要在血管内皮细胞由花生四烯酸经环氧化酶催化产生，可提高平滑肌和血小板内cAMP水平，导致血管扩张，并抑制血小板凝集，对血小板聚集而释放的缩血管物质血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）具有拮抗作用，当血管内皮受损后，PGI2/TXA2的比值将倒置，血管壁对TXA2的缩血管机能失去抗衡能力。另外，NO和PG可协同作用抑制血小板聚集，促使内皮性的血管舒张。研究显示，妊娠期高血压疾病患者前列环素的内源性合成缺陷。
研究发现，NO合成和环氧合酶受到抑制并不能完全抑制内皮依赖性血管舒张，还有一种完全不依赖于一氧化氮合成酶（NOS）和环氧化酶（COX）的可溶性物质可导致内皮源性的超极化，现命名为内皮依赖性超极化因子（endothelium dependent hyperpolarizing factor, EDHF）。此外，内皮细胞还可分泌其他舒张因子，如一氧化碳（CO）、C-促尿钠排泄肽（CNP）、甲状旁腺素相关肽（PTHrH），但作用及机制不甚清楚。
正常妊娠中，胎盘蜕膜局部存在丰富的血管内皮生长因子（VEGF）及其受体的表达，作用于血管内皮细胞，增加静脉通透性，促进血管内皮细胞分裂、增殖，诱导血管生成，扩张妊娠期子宫血管，降低子宫血管阻力，增加子宫血流量；还可通过NO途径影响胎盘蜕膜血管的生发功能，是构建胎盘、蜕膜血管网络生长发育的关键因素。在妊娠期高血压疾病患者中，胎盘蜕膜局部VEGF mRNA表达较正常妊娠显著下降且随病情进展明显下降，血管内皮生长因子下调影响血管内皮细胞NO和前列腺素的合成，从而抑制血管的生长发育。
可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）是一种具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，在血液循环中通过拮抗VEGF的生物功能发挥作用，被认为在抗血管生成中起重要作用，是近年来的研究热点。sFlt-1是血管内皮生长因子（VEGF）和胎盘生长因子（PIGF）受体的可溶形式，在母体循环中与游离的VEGF和PIGF结合，从而降低其膜受体的生物利用度，抑制VEGF和PIGF对母体内皮细胞和足细胞的作用。sFlt-1在子痫前期患者胎盘中明显高表达，并与子痫前期发病的严重程度成正相关。大型前瞻性多中心研究提示：sFlt-1/PIGF < 38的女性1周内发展为PE的阴性预测值为99.3%，sFlt-1/PIGF > 38超过85%可发展为妊娠期高血压疾病，可作为子痫前期的预测指标。
正常妊娠早期，胎盘处在一个相对低氧的环境中，并且在这个相对低氧、缺氧的环境中分化发育。缺氧状态下胎盘滋养细胞能够分泌HIF-l，参与下游相对缺氧基因的转录和表达调控，从而对胎盘滋养细胞的浸入和子宫螺旋小动脉的重铸等过程进行调节，以促进新生血管的形成。HIF-1α过表达可上调sFlt-1，引起血管收缩、重塑不足。
Endoglin（Eng）属于血管生成抑制因子，主要表达于内皮细胞表面和胎盘合体滋养层细胞表面，是内皮细胞增殖的相关标志物，在血管生成中必不可少。其通过抑制TGF-β信号转导途径发挥生物学效应，在调节滋养细胞分化的过程中起关键的负性调节作用。妊娠期高血压疾病患者体内Eng过量表达，抑制滋养细胞的生长和迁移，导致了胎盘血管重塑障碍，胎盘浅着床，引起胎盘血流量灌注减少，引发妊娠期高血压疾病的一系列症状。
子痫前期是免疫系统、心血管系统和代谢因子之间相互作用的结果。uNK是母胎界面最丰富的免疫细胞类型，是子宫螺旋动脉重塑和介导母体－胎儿免疫耐受所必需的。细胞滋养层侵入母体螺旋动脉受损导致子宫胎盘灌注减少，胎盘局部缺血、缺氧，进而导致一系列因子释放，包括炎性细胞因子和活性氧簇，致使母体内皮细胞功能障碍。子痫前期患者的循环淋巴细胞、中性粒细胞数量增加，中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞激活增多。炎细胞激活后与血管内皮细胞的黏附性增加，导致血管内皮损伤。炎症反应释放的大量炎症介质和细胞毒素加重损伤。同时，炎症反应释放的细胞因子刺激更多的炎性细胞增殖、分化和激活，使炎症反应进一步发展。肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素（IL）是主要的促炎性反应细胞因子，诱导内皮细胞改造（包括内皮激活及表达黏附分子）。
TNF-a的水平升高将直接或间接导致内皮功能紊乱。子痫前期患者的白细胞TNF-a基因表达水平增加，循环中的TNF-a水平升高。TNF-a可以产生活性氧簇，抑制NOS，有利于利用前列环素合成TXA2，导致内皮细胞从抗凝状态转变为促凝状态，激活VCAM-1转录。此外，TNF-a还可以影响滋养细胞的浸润性，子痫前期患者TNF-a增高，上调凝血酶原酶，使纤维蛋白增加，后者与滋养细胞表面的整合素结合，从而抑制滋养细胞的浸润能力。
IL-11在妊娠早期胚胎植入和子宫内膜基质细胞蜕膜化过程中起重要作用，是一种多效的信号转导细胞因子，能调节细胞周期，通过JAK/STAT3途径调节滋养层细胞迁移和入侵，并经STAT3的IL-11信号转导途径上调滋养层细胞衍生因子，从而抑制其侵袭性，对胎盘发育至关重要。IL-22与其受体结合激活JAK1和Tyk2，后者通过丝氨酸和酪氨酸在STAT1、STAT 3和STAT 5中的磷酸化作用触发多种细胞内途径，最终保持免疫稳态，在妊娠期高血压疾病发病中起着至关重要的作用。
血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）又称诱导性细胞黏附分子或CD106，属免疫球蛋白超家族成员，表达于细胞因子活化的内皮细胞表面。妊娠期高血压疾病患者血清VACM-1水平升高与临床症状、病情轻重成正相关，可作为早期预测妊娠期高血压疾病发生的指标。
氧自由基致脂质过氧化物产生增多，从而损伤内皮，使NO产生减少，打破前列腺素的平衡。同时，氧化应激使吞噬脂质的巨噬细胞增加、血小板减少、微血管凝血、毛细血管通透性增加，通过抗氧化剂如维生素E、维生素C等，抑制氧自由基产生，对预防妊娠期高血压疾病可能有益。
内皮细胞中瘦素通过集聚活性氧产生氧化应激反应，自由基破坏机体正常的氧化还原动态平衡，造成血管内皮细胞氧化损伤。高瘦素可增强血管收缩作用，与高血压和内皮功能紊乱共同参与妊娠期高血压疾病的发病。
综上，多种因素、多种细胞因子异常导致内皮细胞损伤和／或功能障碍，进而诱发妊娠期高血压疾病，对这些损伤因子及其作用机制的深入研究有助于妊娠期高血压疾病的预测、预防和治疗。
（付 晶 李笑天）
1.苟文丽.妊娠期高血压疾病.北京：人民卫生出版社，2011.
2.ROGERS RG, J THORP JM. Pregnancy-induced hypertension: genesis of and response to endothelial injury and the role of endothelin 1. Obstet Gynecol Surv, 1997, 52（12）：723-727.
3.JARDIM LL, RIOS DR, PERUCCI LO, et al. Is the imbalance between pro-angiogenic and anti-angiogenic factors associated with preeclampsia?. Clinica Chimica Acta, 2015, 447: 34-38.
4.史晓梅，蔡晓莉，王晓真，等.妇产科实用手册.北京：中国工人出版社，2008.
5.ZHANG Y, ZHAO HJ, XIA XR, et al. Hypoxia-induced and HIF1α-VEGF-mediated tight junction dysfunction in choriocarcinoma cells: Implications for preeclampsia. Clin Chim Acta, 2019, 489: 203-211.
6.ZEISLER H, LLURBA E, CHANTRAINE F, et al. Predictive Value of the sFlt-1: PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med, 2016, 374（1）：13-22.
7.SMALL HY, CORNELIUS DC, GUZIK TJ, et al. Natural killer cells in placentation and cancer: Implications for hypertension during pregnancy. Placenta, 2017, 56: 59-64.
8.WINSHIP AL, SORBY K, CORREIA J, et al. Interleukin-11 up-regulates endoplasmic reticulum stress induced target: PDIA4 in human first trimester placenta and in vivo in mice. Placenta, 2017, 53: 92-100.
9.WINSHIP A, DIMITRIADIS E. Interleukin 11 is up-regulated in preeclampsia and leads to inflammation and preeclampsia features in mice. J Reprod Immunol, 2018, 125: 32-38.
10.CHEN CP, PIAO L, CHEN X, et al. Expression of Interferon γ by Decidual Cells and Natural Killer Cells at the Human Implantation Site: Implications for Preeclampsia, Spontaneous Abortion, and Intrauterine Growth Restriction. Reprod Sci, 2015, 22（11）：1461-1467.
11.LIU S, DIAO L, HUANG C, et al. The role of decidual immune cells on human pregnancy. J Reprod Immunol, 2017, 124: 44-53.
研究发现，孕妇营养过剩会增加妊娠期高血压疾病发生的风险。流行病学研究证实孕前肥胖、妊娠期体重增长过多及糖尿病是妊娠期高血压疾病的危险因素。国内外研究均表明，孕前超重、肥胖妇女妊娠期高血压疾病的发病率较标准体重者增加约2倍。与妊娠期体重增长（gestational weight gain, GWG）在推荐范围的妇女相比，GWG增加过多的女性妊娠期高血压疾病风险增高两倍多。体重过重被认为是一种慢性炎症，其血浆C反应蛋白和某些炎症细胞因子水平升高，导致全身炎症反应，影响血管内皮功能，可能是其参与妊娠期高血压疾病发病的病理机制。
既往研究已经证实，妊娠前体重的调整及孕期GWG的合理控制对于预防妊娠期高血压疾病具有积极意义。此外，应注意到孕前积极调整体重及孕期GWG的合理控制可降低妊娠糖尿病的发病风险，由于妊娠期高血压疾病与妊娠糖尿病共同存在胰岛素抵抗、氧化应激等相关发病病因，妊娠期高血压疾病风险的降低可能受益于降低的妊娠糖尿病风险。有荟萃分析研究表明，妊娠期使用二甲双胍可以降低近一半妊娠期高血压的发病风险（ RR = 0.56，95% CI 0.37-0.85）。机制研究发现，二甲双胍主要是通过改善血管内皮功能、降低sFlt-1分泌而发挥作用的。但二甲双胍在预防妊娠期高血压疾病的临床应用上，还需要更多高质量的随机对照研究证实其有效性及安全性。
严格控制钠盐摄入是高血压及肾脏疾病防治的内容之一。但在妊娠期高血压疾病的研究中发现，严格控制钠盐摄入并不影响妊娠期高血压疾病的发病及病情进展。根据我国孕期妇女膳食指南，推荐每日摄入加碘食盐小于6g。
钙平衡失调，可导致血管平滑肌细胞功能受影响而出现血压增高。
Cochrane的一项荟萃分析的结果显示，妊娠妇女每日补充钙剂≥1g可显著降低妊娠期高血压疾病的发病风险（ RR = 0.45，95% CI 0.31-0.65），对于低钙饮食妇女（ RR = 0.36，95% CI 0.20-0.65）和妊娠期高血压疾病高风险妇女（ RR = 0.22，95% CI 0.12-0.42）受益更大。因此对于低钙饮食妇女及妊娠期高血压疾病高风险妇女，建议每日补充至少1g钙剂。
氧化应激是妊娠期高血压疾病发病的病理机制之一，硒、维生素C和维生素E都具有抗氧化作用。既往的流行病学研究探讨了补充硒、维生素C和维生素E对于降低妊娠期高血压疾病的发病风险的可能，但发现妊娠期额外补充这些营养素并未降低妊娠期高血压疾病发病率，甚至有研究报道补充维生素E可能会增加高危人群妊娠期高血压疾病发病风险，但具体机制尚不明确。
妊娠期间维生素D的作用主要包括三部分：一是保证胎儿骨骼的发育；二是促进钙吸收及钙的胎盘转运；三是维生素D可以通过抑制炎症细胞因子（如TNF-α、IFN-γ、IL-6等）调节免疫系统，抑制炎症反应，而妊娠期高血压疾病患者本身可能存在过度的炎症反应。美国一项队列研究发现，在接收低剂量阿司匹林治疗的子痫前期高危人群中，中孕期的维生素D缺乏者早发型子痫前期风险增加2.4倍（95% CI 1.0-5.6）。在我国东南地区进行的一项队列研究也发现中孕晚期维生素D缺乏者重度子痫前期发病风险增高（ OR = 3.16，95% CI 1.77-5.65）。值得注意的是，在人群中维生素D缺乏极为常见，若采用25（OH）D水平小于50nmol/L定义维生素D缺乏症，我国多数地区人群中维生素D缺乏症发生率将高于60%。在妊娠早、中、晚期维生素D缺乏症者分别占比81.3%、77.4%及78.8%。研究认为对于维生素D缺乏人群额外补充可能受益，但目前尚无预防妊娠期高血压疾病维生素D推荐摄入量，各研究报道的补充摄入量范围波动于400～2 500IU/d。
目前，营养因素参与妊娠期高血压疾病发病主要集中于流行病学研究，但可以肯定的是孕前肥胖、孕期体重增加过多、某些营养素的失衡等，均在不同程度上加重或促进了妊娠期高血压疾病的发生发展。然而，这些与营养相关的不良因素参与妊娠期高血压疾病的具体机制，仍需大力挖掘。
（刘希婧 周 容 李笑天）
1.MOL BWJ, ROBERTS CT, THANGARATINAM S, et al. Pre-eclampsia. Lancet, 2016, 387（10022）：999-1011.
2.BARTSCH E, MEDCALF KE, PARK AL, et al. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. Bmj, 2016, 353: i1753.
3.SHAO Y, QIU J, HUANG H, et al. Pre-pregnancy BMI, gestational weight gain and risk of preeclampsia: a birth cohort study in Lanzhou, China. BMC Pregnancy Childbirth, 2017, 17（1）：400.
4.KALAFAT E, SUKUR YE, ABDI A, et al. Metformin for prevention of hypertensive disorders of pregnancy in women with gestational diabetes or obesity: systematic review and meta -analysis of randomized trials. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2018, 52（6）：706-714.
5.KAITU’U-LINO TJ, BROWNFOOT FC, BEARD S, et al. Combining metformin and esomeprazole is additive in reducing sFlt-1 secretion and decreasing endothelial dysfunction - implications for treating preeclampsia. PLoS One, 2018, 13（2）：e0188845.
6.LOWENSOHN RI, STADLER DDNAZE C. Current Concepts of Maternal Nutrition. Obstet Gynecol Surv, 2016, 71（7）：413-426.
7.HOFMEYR GJ, LAWRIE TA, ATALLAH AN, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev, 2014,（6）：Cd001059.
8.TARA F, MAAMOURI G, RAYMAN MP, et al. Selenium supplementation and the incidence of preeclampsia in pregnant Iranian women: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Taiwan J Obstet Gynecol, 2010, 49（2）：181-187.
9.POLYZOS NP, MAURI D, TSAPPI M, et al. Combined vitamin C and E supplementation during pregnancy for preeclampsia prevention: a systematic review. Obstet Gynecol Surv, 2007, 62（3）：202-206.
10.RAHIMI R, NIKFAR S, REZAIE A, et al. A meta -analysis on the efficacy and safety of combined vitamin C and E supplementation in preeclamptic women. Hypertens Pregnancy, 2009, 28（4）：417-434.
11.GERNAND AD, SIMHAN HN, BACA KM, et al. Vitamin D, pre-eclampsia, and preterm birth among pregnancies at high risk for pre-eclampsia: an analysis of data from a low-dose aspirin trial. Bjog, 2017, 124（12）：1874-1882.
12.GERNAND AD, SIMHAN HN, BACA KM, et al. Vitamin D, pre-eclampsia, and preterm birth among pregnancies at high risk for pre-eclampsia: an analysis of data from a low-dose aspirin trial. Bjog, 2017, 124（12）：1874-1882.
13.ZHAO X, FANG R, YU R, et al. Maternal Vitamin D Status in the Late Second Trimester and the Risk of Severe Preeclampsia in Southeastern China. Nutrients, 2017, 9（2）：138.