第三章
巴德-基亚里综合征的应用解剖学

一 下腔静脉

（一）下腔静脉的解剖

下腔静脉在第4或第5腰椎体前面由左、右髂总静脉汇合而成。汇合处的角度在40°～120°，平均为76°。下腔静脉沿腹主动脉右侧上行，经过肝的腔静脉窝，向上穿过膈肌腔静脉孔进入胸腔，最后穿经纤维性心包注入右心房下后部。在下腔静脉开口于右心房的左前方，有肌性、膜性或半肌半膜性的瓣膜，即下腔静脉瓣。下腔静脉全程可分为5段：起始处至右肾静脉上缘为第一段，平均长度为13.20cm；右肾静脉上缘至肝下缘为第二段，平均长度为2.60cm；肝下缘至肝右静脉上缘为第三段，平均长度为7.30cm；肝右静脉上缘至膈为第四段，长约0.50cm；膈至右心房为第五段，又称为膈上段，其平均长度为1.8cm。下腔静脉全长平均为（25.70±2.50）cm，长者可达52.4cm，短者仅为20.40cm。下腔静脉口径：起始处平均为（2.60±0.30）cm，最高一侧肾静脉上缘处为（3.10±0.40）cm，穿膈肌处为（3.40±0.40）cm。

毗邻关系：下腔静脉的前方，自下而上为右髂总动脉、肠系膜根及其内含的血管、右精索内动脉、十二指肠下部、胰头和十二指肠上部，胆总管和肝门静脉在此处位于下腔静脉和十二指肠上部之间，再向上隔网膜孔与小网膜游离缘及其内含结构相邻接。下腔静脉最上端的前方，被肝跨过。此外，下腔静脉在十二指肠下部以下和上部以上即网膜孔处的部分，均被腹膜壁层遮盖；其后方，邻接腰椎体及前纵韧带、右膈下动脉、右肾上腺动脉、右肾动脉及第3、4腰动脉等；并且下腔静脉的背侧尚与右腹腔神经节、右交感神经干、膈右脚及右腰大肌等结构相邻。下腔静脉的右侧，与肝右叶、右肾、右输尿管及十二指肠降部邻接。其左侧，上部与肝尾状叶和膈右脚相接，下部与腹主动脉伴行。

（二）腹部静脉的解剖

腹部静脉包括直接注下腔静脉的属支和肝门静脉系两种。

直接注入下腔静脉的属支有脏支和壁支：脏支收集腹腔成对脏器和肝的静脉血，包括肝静脉、右肾上腺静脉、肾静脉和右侧睾丸静脉（或卵巢静脉）等（图3-1）。

肝静脉是脏支中最大的一个，自肝实质内导出静脉血，从后缘出肝后，立即注入下腔静脉。肝静脉有2～3条主干，另外，从肝尾状叶或附近肝组织尚有一些小静脉支，出肝后入下腔静脉。肝静脉斜行入下腔静脉，在其入口的下缘有一个小的半月形皱襞，没有静脉瓣。

（1）肝右静脉：

位于肝右叶间裂内，收集右后叶和右前叶上部的静脉血。自肝后缘穿出后立即注入下腔静脉。中国人解剖数值资料显示，肝右静脉内径为（0.84±0.14）cm。

（2）肝中静脉：

位于肝正中裂内，由左、右两根合成。收纳左内叶和右前叶的静脉血，常与肝左静脉汇合共同注入下腔静脉。数值资料显示，肝中静脉：①口径和长度，内径为（0.71±0.14）cm；②合成类型，左下肢和右下肢合成者占（83.6±5.0）%，单干型组成者占（16.4±5.0）%；③合成部位，在肝门静脉分叉处下方合成者占（71.7±6.6）%，平肝门静脉分叉处者占（17.4±5.6）%，在肝门静脉分叉处上方者占（10.9±4.6）%；④与下腔静脉的夹角为（73.75°±19.72°）；⑤属支，肝中静脉右上支出现率为（90.9±3.9）%，副肝中静脉（直接注入下腔静脉的右上支）出现率为（1.82±1.89）%。

（3）肝左静脉：

位于段间裂内，由上、下两根合成。收受相当于左叶外上段和外下段的静脉血。肝左静脉常与肝中静脉相汇构成一总干注入下腔静脉。约有半数该总干很短，或二者分别单独注入下腔静脉。肝左静脉中国人解剖数值显示：①口径和长度，内径为（0.58±0.07）cm，也有文献报道为（0.75±0.17）cm。肝左静脉注入处外径为（1.07±0.29）cm，分叉处外径为（1.04±0.25）cm。肝左静脉主干长（2.28±0.88）cm，肝左静脉上根长（2.10±0.77）cm，肝左静脉下根长（2.78±1.34）cm。②与下腔静脉的夹角为（76.88°±11.93°）。③合成形式，肝左静脉上支和下支合成者占（81.8±5.2）%；肝左静脉下支延续而成者占（12.7±4.5）%；肝左静脉上支延续而成者占（1.8±1.8）%；肝左静脉上支、下支和左段静脉合成者占（1.8±1.8）%；肝左静脉上支、下支和左内叶静脉合成者占（1.8±1.8）%。另据文献报道，肝左静脉由上、下两根合成者占96.9%，三根汇合而成者占3.1%。④主要属支，左后上缘静脉出现率为（70.9±6.1）%，注入肝左静脉者出现率为（71.8±7.2）%，注入下腔静脉者为（15.4±5.8）%，注入静脉导管终末部者为（7.7±4.3）%，注入肝左、肝中静脉共干处者为（5.1±3.5）%。也有文献报道，肝静脉数目可多达12～15支，自肝穿出后单独注入下腔静脉。

二 肝门静脉系

（一）肝门静脉系的解剖

肝门静脉系包括全部运送血液至肝的静脉。这些静脉接受腹盆部消化道（直肠下部和肛管除外）、食管胸段末端、胰、脾、胆囊及肝圆韧带等处的血液。肝门静脉系是由不成对的静脉组成。肝门静脉的属支自上述各器官内的毛细血管丛起始，最后汇成一总干称为肝门静脉。肝门静脉入肝后和动脉相似反复分支，最后终于窦状毛细血管（或称为窦状隙），自此经各级肝静脉，将血液运送至下腔静脉。因此，肝门静脉的血液在注入右心房以前，通过两组毛细血管，即消化道、脾、胰及胆囊等器官内的毛细血管和肝的窦状隙。

新生儿门静脉及其部分属支如脾静脉、肠系膜上静脉及胃左静脉等中有少数瓣膜，这些瓣膜血管在成熟期以前即消失，因此，成年人肝门静脉及其较大的属支中，通常是没有瓣膜的。一组国人资料显示，在肝门静脉及其主要属支中均可出现瓣膜。婴儿出现率较高，为（50.9±6.62）%，童尸次之，为（31.7±5.86）%，而成人出现率最低，为（13.3±8.77）%。经统计学处理，婴儿与童尸，童尸与成人间均无显著差别，但成人肝门静脉及其主要属支中的瓣膜出现率显然低于婴儿。在肝门静脉及其主要属支中，静脉瓣出现率最高的是脾静脉，最低的是胃左静脉。

肝门静脉为一粗短的静脉干，成人的平均长度为［5.10±（2.60～7.10）］cm或［6.75±（4.5～9.2）］cm。肝门静脉近侧端的口径平均为［1.70±（0.7～2.7）］cm或［1.25±（0.7～1.9）］cm。儿童肝门静脉长度平均为5.0cm，口径平均为［0.55±（0.4～0.9）］cm。

肝门静脉在第2腰椎体右侧、胰颈背侧处，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，二者汇合处所形成的夹角称为肝门静脉角。肝门静脉与脾静脉之间的角度，称为门脾角。据测量，在肝门静脉角中角度大于直角者，成人占67.5%，儿童占85.0%；门脾角变动在81°～130°的占（89.70±2.61）%，而且门脾角不随年龄不同而有变化。肝门静脉亦可由肠系膜上、下静脉和脾静脉三者结合而成。自此向右上方，经十二指肠上部、胃十二指肠动脉和胆总管后方，下腔静脉前方，继而在网膜孔腹侧经行于小网膜两层腹膜间。

在小网膜中，肝门静脉位于肝固有动脉和胆总管后方，在少数情况中，肝动脉或其分支可经肝门静脉后方。在肝动脉周围，有肝神经丛缠绕，并有淋巴管和淋巴结伴行。肝门静脉在分为左、右支以前，口径稍膨大称为肝门静脉窦。肝门静脉与胆总管的位置关系：胆总管位于肝门静脉右侧者占（55.0±4.98）%；胆总管位于肝门静脉右前方者占（16.0±3.67）%；胆总管初位于肝门静脉右前方，继位于肝门静脉右侧者占（29.0±4.54）%。

肝门静脉与下腔静脉的位置关系：肝门静脉与下腔静脉交叉者占（90.0±3.0）%，其中交叉处在肝门静脉上1/3段者占43.0%，在中1/3段占33.0%，在下1/3段占14.0%。肝门静脉与下腔静脉相交的角为40°～60°；肝门静脉与下腔静脉大致平行者占（10.0±3.0）%，其中肝门静脉位于下腔静脉的正前方者占7.0%，位于下腔静脉的左前方和右前方各占1.0%，位于下腔静脉左侧者占1.0%。肝门静脉的分支：肝门静脉［（65.84±4.33）%］在肝门内分为左、右两支；在肝门以外分支的占（34.16±4.33）%。

1.门静脉右支

较左支短而粗，长（19.69±6.14）mm，进入肝右叶以前接受胆囊静脉，进入肝右叶分出以下各支。

（1）尾状叶支：

1～2支，从右支的脏面或上面发出，至尾状右段。若尾状叶左段静脉粗大时，此支即较小，只供给尾状突附近。此支尚可从前支或后支的根部发出。

（2）前支：

为一短干，起始后向前下，随即分为数支，分布于肝右叶前段。

（3）后支：

自肝门静脉右支发出后，向右横行，为右支主干的延续，随即分为后上段静脉和后下段静脉，至右叶后段的上、下部。

2.门静脉左支

自肝门静脉分出后，向左横行于肝横沟内，此段称为横部；至左矢状沟转向前行于脐静脉窝（或肝圆韧带裂）内，末端膨大成为囊部。位于左矢状沟的部分，称为矢状部或脐部；横部与矢状部转弯处，称为角部，肝门静脉左支细而长，长为（23.16±7.47）mm，分出小支至尾状叶和方叶，然后进入肝左叶。

（1）尾状叶支：

一般自肝门静脉分叉处或左支的横部发出，常为1～3支，分布于尾状叶左段。当右支的尾状叶支细小仅供应尾状突时，此支即分布于尾状叶全部。

（2）外侧支：

常可见外上段静脉和外下段静脉。外上段静脉：为一粗大分支，从肝门静脉左支的角部凸侧发出，分布至左叶外侧段后上部。外下段静脉亦比较粗大，起始于囊部左侧，下行分布于左叶外侧段前下部。

（3）内侧支：

自肝门静脉左支的脐部或囊部起始。包括内上段静脉和内下段静脉两组分支：内上段静脉：一般为2～4支，从脐部分出，主要分布至肝左叶内侧段上部；内下段静脉一般可见1～4支，自囊部右侧壁发出，向下行，分布至左叶内侧段下部。

（4）中间支：

起自脐部的外侧缘，向左行，位于外上段静脉和外下段静脉之间，分布于附近肝组织。

（二）肝门静脉的属支

肝门静脉包括脾静脉、肠系膜上静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉及胰十二指肠上后静脉等（图3-2，图3-3）。

1.脾静脉

在脾门处由2～6支静脉汇合而成。脾静脉形成后，初居脾肾韧带内，与脾动脉和胰尾伴行，继而行向右下，位于同名动脉稍下方。脾静脉在脾动脉前方者占（70.0±6.5）%，在脾动脉后方者占（30.0±6.5）%。脾静脉经过胰后面的上部时，自胰穿出多数小静脉（胰腺静脉）与脾静脉相连。脾静脉长度：成人平均为［9.56±（5.7～10.0）］cm，儿童为［6.0±（3.0～9.0）］cm。脾静脉的口径：成人平均为［11±（4～19）］mm，儿童为5.5mm。脾静脉在经过中，先跨过左肾及左肾门前面，或左肾上腺下极的腹侧，继续向内与左肾静脉关系密切。据统计，脾静脉位于左肾静脉前方的占39.0%；脾静脉位于左肾静脉上方，二者之间形成30°～60°夹角者，约占26.0%；脾静脉从左肾静脉上方经过，两者大致相互平行，相距最多为5.0cm者，占35.0%。最后，脾静脉经腹腔干和肠系膜上动脉之间，至腹主动脉前方、胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。其属支包括胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、胰静脉及肠系膜下静脉等。

（1）胃短静脉：

引流胃底及胃大弯左部的静脉血。一般有2～6支，以3支型和4支型多见，分别占41.67%和31.67%。经胃脾韧带两层腹膜间，多数注入脾静脉及其上、中组脾支。少数可穿入脾上极的脾实质。

（2）胃后静脉：

收受胃后壁的静脉血。是比较恒定的属支，其出现率为（64.51±2.66）%。多数为1支，2支者少见。注入脾静脉主干或脾上极静脉。

（3）胃网膜左静脉：

从胃大弯起始，在起始处与胃网膜右静脉吻合，沿胃大弯左进，与同名动脉伴行，接受来自胃及大网膜的属支，至脾静脉始点附近注入脾静脉或与脾静脉的一个属支相连。胃网膜左静脉外径尸体测量是（2.35±0.04）mm，活体测量是（2.38±0.08）mm。少数情况，注入点距离脾静脉起始处可达3cm或更远些的部位。

（4）胰静脉：

乃数支小静脉，自胰体和胰尾穿出，注入脾静脉。

（5）肠系膜下静脉：

收集直肠上部、乙状结肠和降结肠的静脉血。起始于直肠丛的直肠上静脉，并借直肠丛与直肠下静脉、肛静脉吻合。直肠上静脉离开小骨盆，与同名动脉伴行，越过左髂总血管的前方，向上延续于肠系膜下静脉。此静脉位于同名动脉左侧，经左腰大肌前方，腹膜壁层后方上行，越过睾丸血管（或卵巢血管）腹侧或内侧，至十二指肠升部左侧，位于十二指肠旁襞内，在十二指肠空肠曲上方，转向内上至胰背侧汇入脾静脉（52.02%）、肠系膜上静脉（34.68%）或肝门静脉角（13.29%）。其属支如下。

1）左结肠静脉：

多为2支，上支收集结肠左曲和降结肠上部的血液，下支引流降结肠下部和乙状结肠上部的静脉血。上支向上与中结肠静脉吻合，下支与乙状结肠静脉吻合。3支左结肠静脉（26.0%）或1支左结肠静脉（16.0%）者均不少见。

2）乙状结肠静脉：

多为1～2支，2～3支者亦不少见。收集乙状结肠的血液。

3）直肠上静脉：

收纳直肠上部的血液，通过直肠丛与直肠下静脉、肛静脉吻合。施行门腔静脉吻合术或脾肾静脉分流术时，须注意肠系膜下静脉的止端，以免损伤该静脉。据测量，由肠系膜下静脉注入脾静脉处至肝门静脉角的距离，最短为0.3cm，最长为3.9cm；肠系膜下静脉注入肠系膜上静脉处距肝门静脉角的距离，最短为0.3cm，最长为2.8cm。肠系膜下静脉的外径平均为5.10mm。

2.肠系膜上静脉

收纳空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠及胃、大网膜、十二指肠和胰等器官的一部分血液。肠系膜上静脉在右髂窝处，由回肠末段、盲肠和阑尾的小静脉结合而成。向上经肠系膜的两层间，位于同名动脉右前方，沿途经右输尿管、下腔静脉、十二指肠水平部和胰头钩突腹侧，至胰颈背侧，与脾静脉汇合构成肝门静脉。属支：肠系膜上静脉接受同名动脉分支的并行静脉，如回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉、空肠及回肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠下静脉等。

（1）回结肠静脉：

由盲肠静脉和阑尾静脉汇合而成。与同名动脉相伴，向上延续于肠系膜上静脉主干。

（2）右结肠静脉：

收纳升结肠的血液，向上与中结肠静脉吻合，向下与回结肠静脉交通。主干左行与同名动脉相伴，单独注入肠系膜上静脉的右侧壁。右结肠静脉常与胃网膜右静脉合成一干，在胰头前方汇入肠系膜上静脉，该干称为典型的胃结肠干，其出现率可占（56.25±5.54）%。右结肠静脉尚可与胃网膜右静脉和中结肠静脉或胃网膜右静脉和胰十二指肠下静脉三支吻合成非典型的胃结肠干，注入肠系膜上静脉，它们分别占（11.25±3.53）%或（7.50±2.94）%。在80例肠系膜上静脉中只出现1例右结肠静脉与胃网膜右静脉、左结肠静脉和中结肠静脉四支合成一条非典型胃结肠干，然后注入肠系膜上静脉。

（3）中结肠静脉：

收纳横结肠的静脉血，向左与左结肠静脉吻合，向右与右结肠静脉相连。中结肠静脉可与胃网膜右静脉或胰十二指肠下静脉合成胃结肠干，亦可参与三支型或四支型非典型胃结肠干的组成。

（4）胃网膜右静脉：

与同名动脉相伴，沿胃大弯右进，接受来自胃前、后面和大网膜的静脉支，分别称为胃静脉和网膜静脉。胰十二指肠上前静脉有时也注入胃网膜右静脉，后者经十二指肠上部的背侧，汇入肠系膜上静脉。胃网膜右静脉的外径平均值为尸体标本测量值［2.90±（0.6～6.0）］mm，活体测量值［3.97±（1.5～6.0）］mm。胃网膜右静脉与右结肠静脉或其他静脉组成胃结肠干情况已如前述。胃网膜右静脉与中结肠静脉结合构成一支，称为胃结肠静脉，即是非典型胃结肠干的一种。

（5）胰十二指肠下静脉：

由胰十二指肠下前静脉和胰十二指肠下后静脉组成。分别与同名动脉伴行，收纳这两个器官的部分静脉血，多数注入第一支空肠静脉或肠系膜上静脉主干。另外，有些胰腺的静脉支，如胰背静脉和胰下静脉等经常汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉的外科干是指胃结肠干的注入点至回结肠静脉注入点之间的一段肠系膜上静脉。外科干出现率为（96.39±2.05）%。外科干长度平均值为（3.67±0.11）cm。外科干的前方或后方有肠系膜上动脉分支经过，分别占（38.75±5.44）%和（2.50±1.74）%。其中外科干上端与下腔静脉间的距离平均为（4.51±0.12）cm，下端与下腔静脉间的距离为（2.27±0.12）cm。

门腔静脉分流术是治疗门静脉高压症的外科重要手段，它的术式很多，有肠-腔分流等各种术式，这些术式均需术者能深入了解肠系膜上静脉外科干及其局部解剖关系。国外，HOLYOKE对是否适于进行肠-腔分流术提出四点要求：①外科干长度至少要2cm，且无阻塞；②肠系膜上静脉左侧无口径与肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃结肠干、肠系膜上动脉前方或后方，无肠系膜上动脉分支经过，越过脉主干相等或几乎相等的粗大属支；③外科干的外科干肠系膜上静脉外科干上、下端不包括在内；④肠系膜上动脉和静脉无广泛重叠现象。国内统计材料表明，符合或基本符合上述条件的均在70%以上，并着重指出，无外科干、外科干短于2cm、肠系膜上外科干左侧有粗大的小肠静脉汇入，特别是汇出点在外科干上段的，特别妨碍和影响分流术进行。

3.胃左静脉

即胃冠状静脉，起始于胃前、后壁的小静脉支；与胃左动脉伴行，沿胃小弯上升至贲门，在此，接受食管下1/3的食管静脉，然后转向右，经腹后壁腹膜后方，越过主动脉前方，可汇入肝门静脉［（51.15±2.28）%］、脾静脉［（40.08±2.28）%］、门脾角［（8.77±1.29）%］。中国人解剖数值资料显示：①长度和外径，长（3.90±0.80）cm，其中外科干长（2.6±0.9）cm，胰遮盖部长（1.4±0.5）cm。外径为（0.34±0.10）cm，其起始处为（0.25±0.10）cm，胰上缘处为（0.31±0.22）cm，汇入处为（0.38±0.11）cm。②与胃左动脉的位置关系，胃左静脉位于胃左动脉前面者占（98.60±1.40）%，位于胃左动脉后面者占（1.40±1.40）%。③瓣膜出现率为（6.67±6.41）%。④胃壁支，1支者占（31.00±5.30）%，2支者占（61.00±5.60）%，3支者占（8.00±3.10）%。⑤贲门食管支注入部位，注入胃左静脉的弓形部者占（87.30±4.20）%，注入降部者占（4.77±2.69）%，注入胃左静脉前支者占（6.35±3.07）%，注入胃左静脉胃支者占（1.50±1.58）%。其类型：1支者占（89.0±3.1）%，2支者占（9.0±2.9）%，多支者占（2.0±2.4）%。

4.胃右静脉

亦称幽门静脉，是较小的静脉，与同名动脉伴行，沿胃小弯在小网膜两层腹膜中右进，接受胃和幽门的属支，注入肝门静脉。幽门前静脉是起始于幽门前面的一支小静脉，向上汇入胃右静脉。在活体上进行手术时，此静脉可作为确认幽门的标志。据中国人胃右静脉解剖数值资料：①长度和外径长［3.57±（2.00～5.00）］cm；外径1.60cm；②与胃右动脉的位置关系：位于胃右动脉前方者占90.91%，位于胃右动脉后方者占7.28%，位于胃右动脉前下方者占1.81%；③出现率：为（96.0±2.0）%，其中与胃左静脉吻合成弓者占（94.8±2.3）%；④注入部位：胃右静脉注入肝门静脉者占（92.7±2.7）%，注入肝门静脉右支者占（2.1±1.5）%，注入门脾角者占（1.0±1.0）%。

5.胆囊静脉

胆囊静脉的变异较大。胆囊上面的静脉，位于胆囊与肝之间的疏松结缔组织内，经胆囊窝入肝，与肝静脉相连。胆囊其他部分的小静脉，在胆囊颈处结合1～2支胆囊静脉，直接入肝或收纳肝管和胆管上部的小静脉后入肝。胆囊静脉可注入肝门静脉右（66.20%）或肝门静脉主干（33.80%）。

6.附脐静脉

起始于脐周围的静脉网，向后向上，经肝圆韧带表面或其实质内，终于肝门静脉主干（73.80%）或肝门静脉左支（26.20%），是肝门静脉和腹前壁静脉间的重要吻合支，其外径为（1.50±0.40）mm。

7.胰十二指肠上后静脉

收纳胰和十二指肠部分静脉血，经胰头的后面注入肝门静脉。

（三）肝门静脉系与腔静脉系之间的吻合

当肝门静脉受阻时，如外力压迫（肝或胰头肿瘤、小网膜的淋巴结肿大等）、肝本身的疾患（如肝硬化）或心瓣膜疾病等，都将阻止肝门静脉血液回流至心。在这种情况下，依靠肝门静脉系与腔静脉之间的吻合支，可经腔静脉系将肝门静脉系的血液导流回心。其重要吻合部位及副支循环途径如下。

1.食管静脉丛形成肝门静脉系与上腔静脉系之间的吻合。

2.直肠静脉丛形成肝门静脉系与下腔静脉系之间的吻合。

3.脐周静脉网形成肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合。

①胸腹壁静脉→胸外侧静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉；②腹壁上静脉→胸廓内静脉→头臂静脉→上腔静脉；③腹壁浅静脉→大隐静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉；④腹壁下静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉。

4.腹膜后静脉丛形成肝门静脉系与上、下腔静脉系的吻合。

5.若静脉导管未闭，可将肝门静脉左支与下腔静脉直接相连。

6.空、回肠静脉与下腔静脉和它的腹膜小支间的吻合，将肝门静脉与下腔静脉相连。

在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合部位血液，分别回流到所属静脉系统。当肝门静脉回流严重受阻时，肝门静脉系的血液可通过上述交通途径所形成的侧支循环，直接经上、下腔静脉系回流。此时吻合部位的小静脉，由于血流量增加而显著扩张，即呈现静脉曲张。食管静脉丛曲张、破裂时，引起呕血；直肠静脉丛曲张（内痔）、破裂时，出现便血；脐周静脉网及腹壁浅静脉曲张，呈蜘蛛网状，临床上亦称海蛇头。

三 下肢静脉

下肢静脉分为浅静脉和深静脉，浅静脉位于皮下组织中，有多数交通支穿过深筋膜，与深静脉相交通。深静脉的名称及属支均与其伴行动脉一致。下肢静脉的静脉瓣比上肢静脉多，深静脉内的瓣膜又比浅静脉者稍多。

（一）下肢浅静脉

1.足的浅静脉

在足背有趾背静脉及足背静脉弓。趾背静脉起自甲床的静脉丛，沿趾背侧后行，至跖趾关节附近，组成3～4支跖背静脉，后者注入足背静脉弓，此弓尚可收受小趾外侧趾背静脉、趾内侧趾背静脉及自足底来的小头间静脉。足背静脉弓是足背静脉网最发达的部分，横位于跖骨远侧端。静脉弓的内、外两端向后移行为内侧缘静脉和外侧缘静脉，分别与大隐静脉和小隐静脉相延续。内、外侧缘静脉与足背静脉弓之间有许多静脉支相连，组成足背静脉网，位于足背深筋膜表面，与足背皮神经交织。

足底皮下有许多较粗的静脉组成足底皮静脉网，此网的血流归宿有三：①通过多数小静脉经皮下脂肪层及足底筋膜注入足底深静脉；②汇入足背的内、外侧缘静脉；③其余的部分，沿跖骨间隙向远侧行，注入足底皮静脉弓，此弓横位于跖趾关节线的皮下，足底皮静脉弓接受各趾跖侧皮下网的静脉，并借小头间静脉与足背静脉弓吻合。

2.小腿及大腿的浅静脉

足背浅静脉的血液经小隐静脉及大隐静脉回流。

（1）小隐静脉：

是外侧缘静脉的延续，接受足背静脉弓及足跟的皮下静脉，与底部的深静脉吻合。小隐静脉自外踝后方上升，初在跟腱外侧，继而沿小腿背侧中线向上，至腘窝下部穿深筋膜，经腓肠肌的两头间，于膝关节平面以上注入腘静脉或同时有一细支连接大隐静脉或股深静脉（约占68%）。小隐静脉也可继续上升，在大腿下1/3以上注入大隐静脉、股深静脉或膝外上静脉（约占25%）。少数小隐静脉在膝横皱襞以下注入大隐静脉、腘静脉或腓静脉（约占6%）。中国人解剖数值资料显示，小隐静脉平均长度为39.75cm；小隐静脉足背段长度是（9.27±0.20）cm。小隐静脉外径，男性为（2.47±0.04）mm，女性为（2.26±0.07）mm。小隐静脉在足背与深静脉间有交通支（出现率为97.5%），并接受小腿后面的多数静脉属支，向上、向内以数支静脉与大隐静脉相连。小隐静脉穿入深筋膜以前，有时可分出一交通支，向上、向内与内侧副隐静脉相连。在小腿，小隐静脉与腓肠神经伴行。在神经内侧者约占57%，外侧者约占17%，与神经相交者约占17%，位于神经浅面者约占8.5%。小隐静脉可有7～13个瓣膜，以4～9个为多见［（85.0±8.0）%］，其中之一位于注入静脉的末端处，其形态双叶瓣者占（96.5±1.7）%，单叶瓣者占（3.5±1.7）%。

（2）大隐静脉：

为全身最大的浅静脉，平均长度约为76cm。起始于足背静脉弓内侧缘静脉，并接受足底和足跟部小静脉。在内踝之前大约1cm处，沿小腿内侧上升，在胫骨前嵴后方约3.5cm处与隐神经伴行（神经位于静脉前方），继续向上经胫骨和股骨内侧髁后部，距股骨内上髁约2cm，再沿大腿内侧上升，至腹股沟韧带下方平均约为3.4cm处，穿过隐静脉裂孔筛状板注入股静脉。大隐静脉在股部与股内侧皮神经伴行，在膝部与膝最上动脉隐支相伴；在小腿和足部与隐神经并行，神经位于静脉前面。大隐静脉与深静脉间有多数交通支，在股部可见1～3支，在小腿亦可见1～3支。另外，此静脉可出现2支。国人数值资料显示，大隐静脉的形态类型：单干型者占（92.0±3.84）%，岛型者占（6.0±3.36）%，副大隐静脉者占（2.0±1.98）%。大隐静脉内可见4～15个瓣膜，平均为8个，其中之一位于静脉穿过筛状板之前，另一个可在此静脉末端注入股静脉处最为恒定。据文献统计，115例占（89.80±2.67）%。数值资料显示，双瓣者占94%，单瓣者占5%。

大隐静脉主干穿支的位置：60%～93%出现于内踝以上16～25cm内（即小腿上2/3段），50%左右出现于股骨内上髁上方10cm以内（即大腿下1/3段）。另据文献报道，股部穿支多位于大腿中1/3段［（51.16±7.62）%］，小腿部穿支多位于髁间线下5～20cm处［（70.70±4.77）%］；大隐静脉股部穿支出现率为（59.38±8.68）%，穿支部位与股骨内侧髁上方距离为（10.2±1.1）cm。支数为（4.85±0.23）支，其发自主干者占（63.49±4.29）%。大隐静脉深交通支，在股部可见1～3支，在小腿部可见1～3支。外径股部穿支为（1.21±0.41）mm，小腿部穿支为（1.16±0.35）mm。大隐静脉在股部的体表投影：自耻骨结节外下方4cm处至内收肌结节的连线。属支：在踝关节附近通过内侧缘静脉接受足底的静脉。在小腿与小隐静脉和某些深部静脉有多数交通支。在膝关节以下，大隐静脉一般收纳3条较大属支：一支来自内踝部；另一支来自小腿前面；第三支来自小腿外侧，向外后与小隐静脉相通。

在股部接受以下属支：①腹壁浅静脉引流腹壁下部的浅静脉血；②旋髂浅静脉收纳腹壁下部和股上部、外侧部的浅静脉血；③阴部外静脉引流阴囊部（或大阴唇）的浅静脉血，并以一支与阴茎背浅静脉相连；④股前皮静脉自股下部前面的静脉网起始，向上经股三角尖端，在股上部注入大隐静脉；⑤股内侧静脉来自股内侧的浅静脉支；⑥股外侧静脉来自股外侧的浅静脉支。

此外，自膝关节以下起始，与大隐静脉粗细相似，经股外侧部或股内侧部上升，注入大隐静脉近侧端，可分别称为外侧副隐静脉或内侧副隐静脉，前者出现率较后者多。大隐静脉近端的属支类型：大隐静脉5个属支间存在着不同的共干情况，分15个类型，其中以下列6型多见。Ⅰ型：旋髂浅、腹壁浅和阴部外浅静脉共干，占（18.36±2.69）%。Ⅱ型：旋髂浅与腹壁浅静脉共干，占（9.66±2.05）%。Ⅲ型：旋髂浅与股外侧浅静脉共干，占（7.73±1.85）%。Ⅳ型：腹壁浅和阴部外浅静脉共干，占（8.70±1.95）%。Ⅴ型：旋髂浅、腹壁浅和股外侧浅静脉共干，占（25.60±3.09）%。Ⅵ型：旋髂浅与股外侧浅静脉共干，同时腹壁浅与阴部外浅静脉共干，占（10.14±2.09）%。其他型占（19.81±2.71）%。大隐静脉近端属支的数目对于大隐静脉高位结扎手术很重要，因为结扎大隐静脉本干时，必须同时结扎其近端属支。近端属支数目变异较多，以4支及3支者最多见（约占一半以上），5支者不足1/5，3支以下及5支以上者均占少数。在近端属支中，以腹壁浅静脉、阴部外（浅）静脉、旋髂浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉5支比较固定，前三者的出现率约在90%以上，后二者出现率稍低。阴部外（浅）静脉与腹壁浅静脉共干者较多，占34%；旋髂浅静脉、股外侧静脉与腹壁浅静脉的共干情况亦较常见，占26%；副隐静脉出现率较少，外侧副隐静脉出现率为20%，内侧副隐静脉出现率仅为4%。

下肢深浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用，当浅静脉发生阻塞或结扎皮下静脉时，深静脉的血流量即增多。交通支常以直角方向由浅静脉至深静脉，这些交通支内有瓣膜，其数目依长短而不同，通常在一支交通静脉中最多可有3个。交通静脉瓣膜的游离缘均向深层开放，阻止血液向浅层回流。交通静脉瓣膜的位置一般均距深静脉的开口较近，靠近浅静脉的部分常无瓣膜，因此，交通静脉居于皮下的一段，无阻止血液逆流的作用。直立时，足部和小腿静脉的回流，几乎完全取决于肌舒缩活动，特别是小腿肌的收缩，将血液压向深静脉，当小腿肌松弛时，血液实际上自浅静脉吸入静脉内。如果交通静脉内瓣膜功能不全，当肌收缩时，深静脉内的高压影响浅静脉回流，使浅静脉扩张并逐渐变性，导致静脉曲张和溃疡。外科处理曲张和溃疡的静脉时，应同时结扎交通静脉。

（二）下肢深静脉

与同名动脉及其分支伴行，一般均为两支，位于动脉两侧，并且两支间由小支相连。

1.足的深静脉

足底静脉有4支，与同名动脉伴行，接受来自趾跖侧的趾足底静脉和跖骨头间静脉的血液，向后注入足底深部的足底深静脉弓，此弓与足底动脉弓伴行。由静脉弓起始的足底内侧静脉和足底外侧静脉分别与大隐静脉和小隐静脉交通外，二者在内踝后方合成胫后静脉。

2.小腿和大腿的深静脉

（1）胫后静脉：

由足底内、外侧静脉合成后，至小腿与同名动脉伴行，沿途接受一些静脉属支，最大的一支是腓静脉。向上至腘肌下缘与胫前静脉汇合组成静脉。

（2）胫前静脉：

起自足背静脉网，与胫前动脉伴行，经过小腿时，接受胫前动脉分支的并行静脉。胫前静脉至骨间膜上部穿至后面，在腘肌下缘处与胫后静脉结合形成腘静脉。小腿深静脉均有瓣膜，并借交通支与浅静脉相连。

（3）腘静脉：

由胫前、后静脉合成后上升至腘窝下部，居于腘动脉与胫神经之间，在腘窝中部和上部位于胸动脉后外侧及胫神经前内侧，继续向上至股部中下1/3交界处，穿过内收肌管的腱裂孔移行于股静脉。腘动脉、腘静脉和胫神经包于一个结缔组织鞘内，因此，腘动脉瘤由于压迫静脉及神经而出现膝关节水肿、疼痛和强直。

（4）股静脉：

由腘静脉向上延续而成。自内收肌管的腱裂孔起始向上至腹股沟韧带下缘处移行于髂外静脉，全程与股动脉相伴。当股静脉经过内收肌管时，位于同名动脉后外侧；至股三角尖端处静脉位于动脉后方；继续向上股静脉则位于股动脉内侧。

属支：有浅静脉及深静脉两种。浅静脉：除大隐静脉外，腹壁浅静脉、旋髂浅静脉及阴部外静脉等亦可汇入股静脉。

深静脉：主要有股深静脉、旋股内侧静脉和旋股外侧静脉。①股深静脉位于股深动脉前方，于腹股沟韧带下方注入股静脉。股深静脉内含有膜，并与臀下静脉及闭孔静脉（经旋股内侧静脉及旋股外侧静脉）吻合；②旋股内侧和旋股外侧静脉均与同名动脉伴行，二者之间有广泛的吻合，并和臀部及膝关节的静脉吻合，最后注入股静脉或股深静脉。

四 上、下腔静脉系的交通

上、下腔静脉系间的交通颇为广泛，概括起来有以下几个途径。①腰静脉经奇静脉系注入上腔静脉。腰静脉为下腔静脉的属支。②腹壁下静脉经髂外静脉、髂总静脉注入下腔静脉，而腹壁下静脉又可借腹壁上静脉经胸廓内静脉、头臂静脉与上腔静脉交通。③腹壁浅静脉经股静脉、髂外静脉和髂总静脉注入下腔静脉。另外，腹壁浅静脉向上可经胸腹壁静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉与上腔静脉相通。④椎静脉的血液，一方面经静脉注入下腔静脉，另一方面可经肋间静脉、奇静脉连于上腔静脉，因此，上、下腔静脉系可借此静脉丛相交通。⑤膈下静脉直接流入下腔静脉；另外，借心包膈静脉、头臂静脉与上腔静脉交通，尚可通过肌膈静脉、胸廓内静脉、头臂静脉与上腔静脉相连。

（石冰涛）

参考文献

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