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巴德-基亚里综合征（BCS）是肝静脉和/或下腔静脉肝段血流受阻引起的常伴有下腔静脉高压的肝后型门静脉高压症。1842年Lambroan最先注意到肝静脉血栓形成。1845年英国内科医师George Budd在他的专著《肝病》一书中描述了肝静脉血栓形成。奥地利病理学家Hans Chiari于1899年报道了3例由肝静脉阻塞引起的门静脉高压症。1878年Osier首次报道下腔静脉闭塞伴肝静脉狭窄的案例；1906年日本学者Yamakiwa报道了6例肝静脉阻塞，其中3例伴有肝后段下腔静脉阻塞。1912年，Thompson和Turnbull报道了第一例肝段下腔静脉膜性阻塞（membranous obstruction of the inferior vena cava，MOIVC），其临床表现与BCS相似。1911年Pleasants报道的18例和综述中的314例肝静脉阻塞，伴有下腔静脉狭窄或阻塞者68例（占20.5%）。日本学者Kimura、Hirooka等收集和报道了近百例MOIVC。印度学者Dilaware和Victor等也报道了大量MOIVC。我国1981年以前的文献仅报道了40例MOIVC，而1988年济南首届国际BCS学术会上我国学者报告的MOIVC已近570例。至2000年6月，郑州大学第一附属医院已收治BCS 850例。迄今，医学界将发生在下腔静脉肝段的膜性阻塞或节段狭窄、血栓或肿瘤引起的综合征均归入广义的BCS范围之内。因此，广义的BCS是指肝小叶下静脉以上、右心房入口以下肝静脉主干和/或肝段下腔静脉任何性质的狭窄或者闭塞导致的窦后性门静脉高压和/或下腔静脉高压的临床综合征。
肝静脉和下腔静脉血流受阻的病因繁多，有的发生在下腔静脉肝后段，特别是肝静脉进入下腔静脉的出口部；血栓形成是阻塞的主要原因，而有的则是厚度不一的隔膜。这些问题尚存在争议。
有时本病与高凝状态有关，常见的有真性红细胞增多症及其他骨髓增生性疾病（MPD）。文献报道MPD时门静脉高压症发生率为9%～18%。Wanless报道的145例尸检中，真性红细胞增多症和原因不明MPD有半数患者有显性或者隐性门静脉高压，1/3伴有显性门静脉高压。还有资料证明，阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要死亡原因是不同部位的静脉血栓形成，伴发BCS者占12%～27.3%。报告指出，在33例BCS中，18例发病前一年内一直口服避孕药，胃肠道炎症导致静脉血栓形成的发生率高达39%。作者统计386例女性病例除35例未婚者外，其余351例中有生育史的288例，围产期（包括各种流产）发病者高达118例，包括产后半年以内发病的32例，共150例（占50.2%），提示妊娠晚期和围产期血液高凝状态可能是女性患者BCS的诱因之一。系统性红斑狼疮、抗凝血酶因子M减少、骨髓移植、贝赫切特综合征（白塞综合征）、非特异性血管炎、C蛋白及磷脂代谢异常患者均可能发生血栓形成或者BCS。
血栓形成后，血栓的头部先发生机化，血栓的体尾部相继机化，尾部有时可繁衍新的血栓。研究者收集了大量标本，半数以上可以看出血栓头部的隔膜、瘢痕，体部白血栓和尾部的红血栓。然而有些病变全部变成纤维膈膜或附壁瘢痕。各种原因引起的肝部下腔静脉和主肝静脉血栓形成可能是BCS发病的主要原因。Teraba-Gashi等报道了1例狼疮因子阳性的24岁自身免疫性溶血性贫血女性病例，伴多发性肝静脉和下腔静脉血栓形成。
研究表明，EPO增加，狼疮因子与蛋白C缺乏所诱发的血液凝固性增加，可能在肝静脉血栓形成中起作用。
日本的隔膜型BCS约占BCS总例数的1/3；南非和印度病例则占1/3以上。有研究者于1983—1995年经治BCS 502例，其中膜性梗阻328例，占65.3%。1996—1999年，膜性梗阻腔内治疗的病例占全部收治病例的2/3以上（234/348）。Hirooka、Simson、Yamamoto、Kimura等根据下腔静脉隔膜的发生部位固定、组织学结构和下腔静脉壁完全一致，且隔膜表面光滑并移行于下腔静脉壁内膜的现象，认为至少发生在日本的MOIVC是下腔静脉胚胎发育过程中的一种畸形。胚胎早期，下腔静脉是由上主静脉、下主静脉、肝静脉、右卵黄静脉、静脉导管、右肾静脉和髂静脉胚基堆积而成的一条复合管腔。下腔静脉至肝静脉汇合区是由右下主静脉、静脉导管和右卵黄静脉组合而成。若发育过程中发生障碍，可造成汇合区发育不全性狭窄、发育中断性缺损和静脉胚基连接间残留而引起膜状阻塞。不少学者认为MOIVC是先天性发育异常所致。Simson认为是由下腔静脉瓣闭锁所致，亦有人认为是静脉窦未发育或者静脉导管闭塞过程中延伸至下腔静脉。然而日本学者Okuda对MOIVC的先天学说提出质疑，理由是很少有胎儿和婴幼儿患MOIVC的报道。他还指出，MOIVC病变范围、阻塞程度等很不一致。Hirooka结合病理和临床特征，将MOIVC分为7个类型。他还认为血栓本身就可以机化成纤维肌性组织和弹性组织。Terabagashi和Sevent等的个别案例也直接和间接证明了MOIVC是由肝静脉血栓演变而来。
目前众多研究者从多例直视手术中发现：①病变隔膜易与下腔静脉壁分离，与肝静脉壁和肝实质没有任何联系；②不少隔膜与远端的血栓无明显界限，仅显示机化程度不同；③机化充分或者长节段闭塞的血栓，不论是附着于下腔静脉壁或者游离于腔内部分，表面均有内皮细胞覆盖，而与下腔静脉内壁相移行；④在手术中取出移位或者放置不当的下腔静脉金属支架时，发现支架大部被一层纤维膜性组织和内皮细胞所覆盖；⑤有时术中发现病变隔膜部有坚硬如石的钙化瘢痕块。从这些现象也直接或间接支持血栓形成学说，而局部狭窄、畸形或解剖变异只是血栓形成的参与因素。
1.非血栓性阻塞平滑肌瘤、内皮细胞瘤、平滑肌肉瘤和转移性肿瘤等可引起下腔静脉阻塞。折断的导管、放置不当或者失败的金属内支架和偶然穿入下腔静脉的胆石等引起医源性腔静脉狭窄者亦有报道。
2.肝肿瘤、肝脓肿、肝囊肿、肝结核、肝硬化、肝梅毒树胶样肿等肝内病变对肝静脉和下腔静脉的压迫，腹膜后肿瘤的压迫亦可引起BCS。
3.某些罕见因素如结缔组织病、肝静脉及下腔静脉机械性损伤、化学或者放射性损伤、过敏性血管炎、特发性坏死性肉芽性血管炎及贝赫切特综合征和梅毒、风湿性血管炎等引起BCS亦有报道。
肝静脉、下腔静脉阻塞所致的病理改变较复杂、多变，主要取决于阻塞部位、程度、时间、范围和性质，形成不同类型。
根据郑州大学第一附属医院216例BCS根治性手术切除的标本进行分型。Ⅰ型：即纤维隔膜型。隔膜形状不一，厚薄不均，表面光滑，一般中央薄、周边厚，厚度为1～5mm，多呈天幕状和僧帽状，有时呈斜形附着于腔静脉壁，有的中央有孔或者呈筛状。隔膜的组织学检查可见大量纤维结缔组织，很少弹性组织，表面有内皮细胞覆盖。隔膜虽然移行于下腔静脉壁，但很容易钝性剥离，隔膜下可有新的血栓形成。Ⅱ型：即血栓型。血栓大小不一，可分辨出头、体、尾部。头部为一般白血栓，顶部有时有隔膜，宛如头戴安全帽。尾部可为红血栓，但亦有完全成为纤维机化条索者，或者游离于腔静脉中或者附着于腔静脉壁，表面有内皮细胞覆盖，触之光滑。Ⅲ型：即纤维瘢痕型。下腔静脉由机化血栓填充闭塞，下腔静脉壁增厚。有的远端有狭窄，与腔内的纤维瘢痕牢固结合难以分离，而近端部分则易于分离。
呈急性病程者，表现为肝脏急剧肿大，表面光滑、边缘钝，呈紫色或紫黑色，伴有血浆流入肝淋巴间隙。超负荷的肝淋巴液通过肝包膜涌入腹腔，形成顽固性腹水。组织学检查可见肝小叶静脉扩张，肝窦扩张、淤血，中央型肝细胞萎缩、坏死，淋巴管扩张。血细胞离开小叶中央区肝窦而进入窦周隙，与肝板细胞相混，可能代表肝窦外循环，将血液引出阻塞的肝静脉，克服管腔内引流的阻塞，门管区不累及，与缩窄性心包炎和充血性心力衰竭的表现相似。
多为不完全性。临床上多呈慢性病程，肝脏逐渐硬化，尾状叶增大为特征，尾状叶静脉血流单独流入下腔静脉。此时肝表面多呈紫红色，可能由于部分肝静脉血流经侧支循环流出得以减压所致。同时可在肝表面见到弥漫性的粟粒结节。至晚期，肝硬化更为明显，肝脏体积缩小，镜下见小叶中央区纤维变性，脾脏呈轻度或中度肿大，腹水减少或者处于相对稳定状态。
早期充血性肝体积增大、质量轻度增加、质地中；晚期充血性肝硬化，表面呈结节状，直径为0.15～0.5cm，切面结节大小不等，纤维间隔薄，厚薄均匀，颜色呈咖啡或褐色。切面结节状，结节大小不等，结节直径为0.15～0.5cm，纤维间隔薄，厚薄均匀，颜色呈咖啡或褐色。部分病理可见肝细胞癌病变，有灰白色结节，质地硬，癌结节大小不等，有的为巨块状。
（1）假小叶形成：早期假小叶形成不明显；晚期形成淤血性肝硬化：正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将肝细胞分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，即假小叶（图4-1）。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞较大，核大，染色较深，常发现双核肝细胞。中央静脉缺如，偏位（图4-2）。
图4-1 假小叶（HE染色，×200）
图4-2 假小叶，3个中央静脉（HE染色，×200）
（2）纤维间隔宽窄比较一致，可见小胆管、假胆管及胆管增生（图4-3）。
（3）肝细胞变性和坏死：肝细胞广泛萎缩即肝细胞体积缩小和数量减少；水变性即细胞质红染，呈颗粒状，细胞体积增大，呈圆形；肝细胞内淤胆即肝细胞体积增大，细胞质内出现黄染颗粒状物质，近肝被膜区含铁血黄素沉积（图4-4）。
（4）汇管区病变病理特征：小叶间动脉和静脉扩张，管内充满红细胞；血管内皮细胞均未见增生。小叶间胆管轻度增生，见1～2个胆管成分。其间见浆细胞、淋巴细胞渗出，出血，含铁血黄素沉着（图4-4）。
图4-3 假胆管和增生的胆管（HE染色，×400）
图4-4 含铁血黄素沉着，血管扩张，假胆管（HE染色，×200）
（5）肝内血管病变病理特征：小叶下静脉扩张，管内充满红细胞，管壁纤维结缔组织增生、管壁增厚；中央静脉扩张，管内充满红细胞，管壁纤维结缔组织增生、管壁增厚；小叶间动脉和静脉扩张，管内充满红细胞，管壁纤维结缔组织增生、管壁增厚；肝血窦扩张，充满红细胞，窦壁纤维结缔组织增生，窦壁增厚。各级血管内皮细胞均未见增生，肝血窦内巨噬细胞和库普弗细胞均增生（图4-5）。
图4-5 库普弗细胞增生（HE染色，×400）
①大体病理特征：脾体积增大、质量增加、质韧；表面光滑，呈褐色。切面呈褐色，质地软。②镜下病理特征：光镜下见脾窦扩张，脾窦内皮细胞增生、肥大，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生，可见含铁结节（图4-6和图4-7）。肿大的脾脏常有功能亢进，导致外周血液中红细胞、白细胞和血小板减少。髓外造血见图4-8。
图4-6 含铁结节（HE染色，×400）
图4-7 脾小体（HE染色，×200）
图4-8 髓外造血（HE染色，×400）
肝硬化晚期患者常出现腹水，量大时腹部膨隆似蛙腹。腹水为漏出液，呈淡黄色透明状。
①食管下段静脉丛曲张：食管下段静脉明显曲张而隆起。②直肠静脉丛曲张：患者有痔核形成，脐周及腹壁静脉曲张，曲张的脐周静脉及腹壁浅静脉呈“海蛇头”状。③肝性脑病：脑组织广泛水肿变性。④胃肠道淤血、水肿。
①蛋白质合成障碍，低蛋白血症。②出血倾向：鼻黏膜出血，牙龈黏膜出血，浆膜出血，皮下瘀斑。③胆色素代谢障碍：出现黄疸。④对激素灭活作用减弱：睾丸萎缩、男性乳腺发育、蜘蛛状血管痣。⑤肝性脑病：脑组织广泛水肿变性。
（陈壬寅）
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