第四节
卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤主要和能够引起盆腹腔包块、腹水的疾病相鉴别，主要是附件来源良性肿瘤、子宫肿瘤、消化道肿瘤和非肿瘤性疾病。

1.附件来源良性肿瘤

包括卵巢和输卵管良性肿瘤。病史方面，附件良性肿瘤通常生长较慢，除非体积巨大否则症状不多甚至无症状，患者常在体检时意外发现。肿瘤巨大时也可出现尿频、便秘、腹胀满感等压迫症状。良性肿瘤也可生长巨大（比如黏液性囊腺瘤），患者自觉腹部隆起并扪及腹部包块。查体方面，附件来源良性肿瘤一般为单侧，界限清楚，活动性较好，直肠阴道隔不会触及结节。良性肿瘤很少有腹水产生。辅助检查方面，影像学检查良性肿瘤内部成分单一，囊壁光滑，内部无血流或少量血流，CT或磁共振扫描包块无强化或轻度强化。血清肿瘤标志物正常或轻度升高，CA125通常不超过200U/ml。畸胎瘤可有CA199升高。黏液性肿瘤可有CA199或CEA升高。对于一些常规手段难以鉴别良恶性的附件包块，可考虑PET检查。具体鉴别见表1-1。

2.子宫肿瘤

包括子宫肌瘤、子宫内膜癌和子宫肉瘤等可造成盆腔包块的子宫占位性病变。子宫肌瘤查体可及子宫增大、形态不规则，超声可以看到子宫肌层内边缘清楚的低回声结节。如果超声能清晰显示双侧正常大小的卵巢，则可以排除卵巢恶性肿瘤。子宫内膜癌、子宫肉瘤等子宫恶性肿瘤常有阴道出血症状，如果发生卵巢转移也会出现附件区的包块，但是查体可及子宫异常增大，超声可以看到子宫内病变，诊断困难的病例可以通过MRI清晰显示子宫内病变及其和周围组织器官的关系，以协助诊断。

3.消化道肿瘤

盆腔包块还可能来自直肠、乙状结肠等消化道。原发于胃肠道的卵巢转移癌（Krukenberg瘤）要和卵巢原发恶性肿瘤鉴别。消化道原发肿瘤可能有腹泻、便秘、便血、腹痛、呕吐、食欲缺乏等消化道症状。直肠肿瘤通过盆腔三合诊检查可扪及直肠黏膜包块。来自卵巢癌的包块往往呈外压性，直肠黏膜光滑，这一点有助于和直肠肿瘤鉴别。便潜血化验可作为消化道肿瘤和卵巢恶性肿瘤鉴别诊断的简易方法，便潜血阳性或者便潜血阴性但有消化道症状者可行胃肠镜检查。胃肠道肿瘤常见CA199、CEA等消化道肿瘤指标增高，CA125/CEA比值大于25有助于诊断卵巢原发恶性肿瘤。常规手段鉴别困难的病例可通过盆腔包块穿刺活检协助诊断。

4.非肿瘤性疾病

包括盆腔粘连性包块（盆腔假性囊肿）、卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔结核等。盆腔粘连性包块往往有盆腹腔手术史、急性盆腹腔感染史。粘连性包块通常内部成分均一，以囊性为主，超声检查包块内部无血流，肿瘤标志物不高或仅轻度升高。卵巢子宫内膜异位囊肿常有痛经、性交痛等内膜异位症症状，查体包块较固定，表面多光滑。超声检查可及包块内典型的“泥沙样”细密光点，无血流。内膜异位囊肿可有CA125升高，但通常不超过200U/ml。盆腔结核患者可能有或无肺结核、生殖道结核病史，部分患者存在低热、盗汗症状。查体包块活动差，腹部可有“揉面感”，包块常不规则，直肠窝可扪及结节，部分盆腔结核患者出现多少不一的腹水。影像学常难以鉴别盆腔结核包块和卵巢肿瘤。有腹水患者其腹水颜色多为草绿色，而卵巢恶性肿瘤腹水多血性。腹水细胞学检查发现肿瘤细胞可排除结核。必要时可用结核菌素试验等协助诊断。诊断困难者，病理采用腹腔镜探查取病灶活检可明确诊断。

综上所述，卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断主要是分辨盆腹腔包块和腹水的来源，通过病史、查体、影像学检查、肿瘤标志物升高的种类多能有所鉴别，鉴别困难的病例可以通过腹水细胞学检查、盆腔包块穿刺活检甚至诊断性腹腔镜明确诊断。 DOQQkdvHiE6B8UijQrMLCdQC1pvh4TK1QzaqlQ36r0l/hzrh5KEpQ8wVeMAquOtq