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盆腔包块经过评估后疑为卵巢癌时，通常在可切除的情况下需要进行探查性手术，主要目的是取得病理诊断和评估是否需要进一步扩大手术范围。
探查手术的入路分为腹腔镜及开腹两种。
若盆腔包块高度可疑为卵巢癌时，建议优先选择开腹探查术，其前提是有能力继续完成初次肿瘤细胞减灭术。若病灶弥漫，可能无法完成初次肿瘤细胞减灭术，则可以选择腹腔镜探查或者穿刺活检取得病理。术中严格遵守无瘤原则，操作要点：①通常采用至少与肿物大小相仿的纵切口进入，注意全面探查肝、脾、横膈、肠系膜及两侧侧腹膜；②尽量在肿物周围铺垫纱布进行保护，避免挤压肿瘤，尽可能保留肿瘤包膜的完整性，行肿物剔除易引起破裂和肿瘤播散，需要慎重选择；③快速病理证实为恶性后需要扩大切口完成初次全面分期或肿瘤细胞减灭术。
腹腔镜探查在晚期卵巢上皮性癌能否满意切除的评估中，具有以下优势：①放大盆腹腔的解剖结构，更好地在直视下观察上腹部、肝脏表面、膈肌、膀胱子宫陷凹及直肠子宫陷凹的转移灶；②对于无法达到满意切除的患者，避免不必要的开腹肿瘤细胞减灭术；③对于不适合行初次肿瘤细胞减灭术的患者，取得病理诊断。相比开腹探查，腹腔镜手术创伤小、恢复快，不会推迟患者接受新辅助化疗的时间。但腹盆腔探查判断能否满意肿瘤减灭的标准国内外尚无统一意见，需要进一步研究。另外，腹腔镜探查的费用较高，且存在潜在的穿刺口转移的风险，在一定程度上限制其临床推广应用。手术中强调无瘤原则：①肿物完整切除，尽量切除附件，若行肿物剔除破裂风险大，需慎重采用；②自取物袋取出肿物，不要污染盆腹腔或切口；③在快速病理检测结果证实为恶性后可以选择腹腔镜或者转开腹完成后续卵巢癌初次手术。如果继续腹腔镜手术，需要具备腹腔镜子宫附件切除、腹腔镜大网膜切除及腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫的技能。
早期卵巢上皮性癌指Ⅰ/Ⅱ期局限于盆腔的卵巢上皮性癌，通常在取得病理后进行初次手术，称为全面分期手术。手术步骤如下。①取下腹部纵切口，进入腹腔后，首先取腹水行细胞学检查。若无腹水，以生理盐水冲洗腹盆腔，取冲洗液行细胞学检查。②全面仔细探查腹盆腔内脏器，包括所有腹膜壁层表面。除可疑部位取活检外，还应对膀胱腹膜反折、直肠子宫陷凹、双侧结肠旁沟腹膜、膈下腹膜（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样）进行活检。原发肿瘤若局限于卵巢，应仔细检查包膜是否完整。③切除全子宫和两侧卵巢及输卵管，于横结肠下切除大网膜以及任何肉眼可疑的病灶。手术中尽量完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂。肿瘤所在侧的骨盆漏斗韧带应行高位结扎以切除。④肉眼可疑阑尾表面或系膜肿瘤受累应行阑尾切除。由于卵巢原发黏液性癌并不常见，所以卵巢黏液性肿瘤患者必须对消化道，包括阑尾进行全面评估，以排除消化道来源的可能。⑤双侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除，切除腹主动脉旁淋巴结时，上界至少达肠系膜下动脉水平，争取达肾静脉水平。
对于年轻尚未完成生育的早期卵巢上皮性癌患者，可以考虑行保留生育功能的手术，称之为保留生育功能的全面分期术（fertilitysparing surgery，FSS）。该手术必须符合以下条件：①全面分期后评估为Ⅰ期（ⅠC尚存争议）；②病理为常见组织类型（黏液性癌、浆液性癌、子宫内膜样癌等）可以保留，但是透明细胞癌尚存争议，少见的未分化癌、癌肉瘤和神经内分泌癌不建议保留生育功能；③对侧卵巢和子宫外观正常，必要时再行组织活检；④未生育有强烈生育要求时，此手术的手术范围基本等同于全面分期手术，但是需要保留子宫及未受累的对侧卵巢组织。对于双侧卵巢受累的ⅠB期患者，NCCN指南中依然可以保留子宫，但是国内尚存争议，可和患者及家属充分沟通交代利弊再行决定。目前已有的多项研究均证实，对于Ⅰ期卵巢癌患者，进行FSS手术和全面分期手术，二者预后没有显著差异。
在偶然发现卵巢上皮性癌，所在医院不具备进一步手术的器械及技术时，建议切除患侧附件后停止手术。将患者转入上级妇科肿瘤中心进一步手术治疗。此时称为再分期手术。由于意外发现的卵巢上皮性癌，术前评估通常不够充分，因此再分期手术前务必充分评估，是否存在残留病灶或其他部位转移。如果仍有残留病灶，建议开腹再分期手术，以确保切净肉眼可见的病灶，手术范围同全面分期手术。如果评估未见明确残留或者其他部位转移，在已经无瘤的情况下可选择腹腔镜再分期手术。
总之，在早期卵巢上皮性癌的手术时，由于肿瘤期别早、预后较好，因此手术的要求应该是：在不破裂、不扩散的情况下切除干净，即精确评估、术中无瘤（开腹首选，在保证无瘤及切净的情况下考虑腹腔镜手术）、标准范围（不要轻易缩小手术范围）。
肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢上皮性癌（FIGOⅢ/Ⅳ期）初始治疗的核心治疗手段，手术后的残余病灶是最重要的预后指标之一。盆腹腔内广泛播散肿瘤的切除，是卵巢上皮性癌特有的概念。其中一个原因是，卵巢上皮性癌病灶多数局限于盆腹腔的腹膜内，肿瘤多播散性生长于腹膜、横膈表面，而较少浸润至盆腹腔内实质脏器，这使得将肿瘤从实质脏器表面剥除成为可能。例如，尽管术中发现大网膜病灶与横结肠致密粘连，但通常锐性分离肿瘤与横结肠即可切除肿瘤，而无须行横结肠切除，甚至不会损伤横结肠肌层。总体上，晚期卵巢上皮性癌的肿瘤细胞减灭术并无标准术式，患者的一般情况（年龄、合并症、营养状态）、术中因素（肿瘤部位、粘连程度、术中生命体征情况/麻醉情况、出血量）及手术医生的水平均影响患者肿瘤切除的情况。需要针对性的训练和丰富的经验以成功切除盆腔和上腹腔肿瘤并降低手术并发症发生率。妇科肿瘤医生经常需与外科医生联合，以完成横膈膜剥离、脾切除、肠切除等手术。通常，大型综合医院或肿瘤中心能达到较高的满意肿瘤细胞减灭术比例，一些中心可达到70%～80%。多学科诊疗（multi disciplinary team，MDT）或固定的手术团队可提高完全切除及满意肿瘤细胞减灭术比例。在手术记录中，应详细记录手术初始探查及手术结束时肿瘤病灶大小及位置，以确定两个最重要的预后指标，即肿瘤分期及残余病灶情况。
GOG-182研究，是目前规模最大的卵巢上皮性癌Ⅲ期临床试验，入组4 312例患者。研究发现，FIGO分期Ⅲ/Ⅳ期卵巢上皮性癌患者手术切净程度与否是影响预后的重要因素，无肉眼可见病灶、残余病灶＜1cm及残余病灶≥1cm患者中位无进展生存期（progression free survival， PFS ）分别为29个月、16个月和13个月，中位总生存期（overall survival， OS ）分别为68个月、44个月和30个月。Bristow等对81项研究进行meta分析发现，在术后残余病灶≤3cm比例低于25%的患者队列中，中位 OS 为22.7个月；而在术后残余病灶≤3cm比例高于75%的患者队列中，中位 OS 为33.9个月；队列中达到术后残余病灶≤3cm的患者比例每增加10%，其总体中位生存时间增加5.5%。在FIGO分期Ⅳ期患者的初始手术中，仍然应追求达到最大限度切除肿瘤病灶。三项德国AGO开展的前瞻性Ⅲ期临床试验（AGOOVAR3、AGO-OVAR5、AGO-OVAR7）指出，针对任何FIGO分期期别的卵巢上皮性癌，完全切除肿瘤均可提高预后。然而，术前肿瘤负荷，尤其是上腹腔病灶（横膈、脾、肝脏、胰腺受累）也是影响肿瘤 PFS 和 OS 的重要因素。因此，影响晚期患者预后的两个最主要指标是，术前肿瘤负荷（包括上腹腔转移病灶）和术后残余病灶大小。
晚期卵巢上皮性癌肿瘤细胞减灭术手术操作包括但不限于以下内容。下腹部手术：盆腔腹膜剥除术。自两侧侧腹膜游离离断骨盆漏斗韧带和圆韧带，前方膀胱腹膜反折，后方直肠侧方腹膜或者直肠前壁肿物完整包裹剥离后，再游离输尿管离断子宫动脉，最终切除子宫和双附件及其周围播散种植的肿瘤。除此之外，当肿瘤累及盆腔实质性脏器时，下腹部手术还可能包括结直肠切除吻合术、膀胱部分切除术、输尿管肿物切除及输尿管膀胱再植术。上腹部手术：小肠的切除吻合手术、横膈腹膜剥离或横膈切除术、脾切除术、肝表面肿物切除或部分肝切除术、胆囊切除术、心膈角淋巴结切除术、胃部分切除术，甚至胰体尾部分切除术等。当妇科医生或妇科肿瘤医生无法独立完成上述手术时，需申请其他相关科室医生协助上台，应尽可能达到R0切除的目标。
目前仍存在一些有争议的问题。首先是淋巴结切除在晚期卵巢上皮性癌手术中的意义。三项德国AGO开展的前瞻性Ⅲ期临床试验（AGOOVAR3、AGO-OVAR5、AGO-OVAR7）指出，在无淋巴结转移相关提示及无术后残余病灶患者中，系统性淋巴结切除可能带来一定的 OS 获益，切除与不切除患者中位 OS 分别为108个月和83个月（ P =0.008 1）。2019年发表的LION研究是一项前瞻性、多中心、随机的Ⅲ期临床试验，该研究发现，肿瘤细胞减灭术达R0且术前和术中淋巴结未见异常的晚期卵巢上皮性癌患者，行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术无生存获益，且增加术后并发症发生率。因此，基于LION研究的结论，目前NCCN指南对于晚期卵巢上皮性癌淋巴结切除的推荐是，建议切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结，切除临床阴性的淋巴结不是必需的。
其次是新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）使用的评估方法及疗效。对于术前评估初次手术难以达到满意肿瘤细胞减灭术患者，可考虑行NACT。CHORUS和EORTC55971两项随机对照临床试验发现，NACT后行中间型肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）组与初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）后行化疗组，两组 PFS 及 OS 无显著差异。但是，NACT+IDS组能达到更高的满意肿瘤细胞减灭术比例。然而，两项研究的局限性包括，PDS达到满意的肿瘤细胞减灭术比例低，以及手术并发症和死亡率高等问题。另一项研究，JCOG0602指出，NACT并不是总能取代PDS作为晚期卵巢上皮性癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的常规一线治疗。对于一般状况差且预估对化疗敏感的患者，NACT可作为初次肿瘤细胞减灭术的一种替代方法。另一项随机对照临床试验SCORPION纳入FIGO分期ⅢC～Ⅳ期卵巢癌患者，研究发现，PDS组和NACT+IDS组在中位 PFS （ HR 1.05，95% CI 0.77～1.44， P =0.73）及中位 OS （ HR 1.12，95% CI 0.76～1.65， P =0.56）上无统计学差异，但PDS组术后并发症发生率更高（25.9%vs 7.6%， P =0.000 1）。不论PDS或IDS，术后残余病灶均是影响预后的重要指标。
评估患者宜采取NACT+IDS的因素包括以下2点。①患者基本情况，即伴有严重合并症，以及一般状况较差（术前美国麻醉医师协会ASA评分3～4分、营养状态差、血清白蛋白＜3g/dl）。②肿瘤情况，主要包括上腹腔肿瘤负荷及肿瘤部位、存在大量腹水等。患者如存在上述一个以上风险因素，预示患者可能难以耐受长时间手术，术后恢复较慢，且如发生并发症，可能影响术后化疗，并增加术后三个月内死亡率。因此，上述患者更可能从NACT中获益。目前常用的预测PDS能否达到满意的肿瘤细胞减灭术的评分系统包括以下内容。
Fagotti等基于腹腔镜技术建立的预测满意的肿瘤细胞减灭术的评分模型，模型参数包括腹膜转移、横膈转移、肠系膜转移、网膜转移、肠浸润、胃浸润、肝浸润等，每项参数记2分，所有分数相加获得的总分数为腹腔镜预测指数值（predictive index value，PIV）。PIV≥10分的患者PDS达到满意的概率为0，建议行NACT+IDS。该模型准确性为77.3%～100%。具体评分标准见表2-3。
表2-3 Fagotti评分模型
Suidan研究组开展了前瞻性非随机多中心研究，评分系统包括3项临床特征及8项影像学特征，得分为0～2、3～5、6～8、≥9分组，预测病灶残留的准确性分别为45%、68%、87%、96%，模型总准确性为72%。当评分≥3分时，推荐进行NACT+IDS。评分标准见表2-4。
表2-4 SuidanCT评分模型
约70%晚期卵巢上皮性癌患者初始治疗后会发生复发，依据停止含铂化疗至诊断复发的间隔时间将卵巢上皮性癌复发分成两大类，间隔时间超过6个月称为铂敏感复发，6个月之内则为铂耐药复发。一般来讲，再次肿瘤细胞减灭术的基本前提包括：铂敏感复发患者、孤立或者寡病灶（非弥散性）、具有可切除性。近年来随着多项临床研究结果的出现，再次肿瘤细胞减灭术的目标日益清晰和严格：切除至无肉眼可见病灶（R0）。
以下为三项关于再次肿瘤细胞减灭术的大型随机对照临床研究，入组患者均为铂敏感复发的初次复发患者（见表2-5、表2-6、表2-7）。
表2-5 DESKTOP系列研究
表2-6 GOG-0213研究
表2-7 SOC-1研究
iMODEL评分：以下6项相加。
①初始FIGO分期：Ⅰ、Ⅱ期计0分；Ⅲ、Ⅳ期计0.8分。
②初次手术残余病灶：R0切除计0分；非R0切除（残余病灶直径≥0.1cm）计1.5分。
③无铂间期：≥16个月计0分；＜16个月计2.4分。
④ECOG评分：0～1分计0分；2～3分计2.4分。
⑤复发时血清CA125水平：≤105U/ml计0分；＞105U/ml计1.8分。
⑥复发时是否有腹水：无计0分；有计3.0分。
再次肿瘤细胞减灭术的术前评估内容包括：①肿瘤标记物及身体各项指标的评估；②清楚了解前一次手术的范围、切净程度；③影像学全面评估肿瘤的位置和数量，再次肿瘤细胞减灭术前推荐进行PET/CT检查，以更准确地对肿瘤定性和定位；④特殊的准备内容，充分肠道准备，必要时放置输尿管导管或支架，请相应科室医生会诊并协助上台，必要时进行多学科会诊；⑤如果之前未进行基因检测，要交代基因检测的必要性，必要时行基因检测。
再次肿瘤细胞减灭术的手术内容 手术内容没有固定的章法，以切净肿瘤为目的，根据术前评估的复发部位，进行相关手术。可能包括的内容如下：①再次肿瘤细胞减灭术中，涉及肠道手术的可能性大大增加，术前需要对肠切除吻合甚至肠造瘘手术的人员、器械进行准备；②泌尿系统手术，尤其是既往行系统淋巴结清扫、压迫侧盆壁的肿物或者盆腹腔淋巴结复发的情况，术前建议放置输尿管支架或导管，必要时请泌尿外科医生协助进行输尿管膀胱的手术；③若阴道残端复发，需要对肠道、膀胱损伤进行准备，术中甚至有时需要切开膀胱以提供指引，应具有膀胱游离和修补的手术技能；④肝周、肝实质或者肝膈面转移、脾脏转移时，需要进行肝部分切除、膈肌切除、脾切除等手术；⑤输尿管周围转移或少见的肾脏转移压迫，需要输尿管膀胱种植，甚至单侧肾无功能时需要切除肾脏；⑥胸腔、头颅或者锁骨上淋巴结的可切除病灶，也可考虑通过相关专科手术切除。总体来讲，再次肿瘤细胞减灭术的手术内容变化多样，手术技术以及对多学科合作的要求较高，如果本中心的技术设备难以完成此类手术，建议转上级医院诊治。
总之，再次肿瘤细胞减灭术是高度专业性的手术，建议由妇科肿瘤医生实施此类手术。目前被普遍认可的再次肿瘤细胞减灭术的手术适应证包括：①铂敏感复发，术后有可供选择的化疗方案；②腹腔内或腹膜后寡病灶或局限性病灶，无腹水，无弥漫性转移瘤病灶；③患者一般状况良好。铂耐药复发患者极少行再次肿瘤细胞减灭术，仅当PET/CT提示有两处以内病灶且无腹水时，可在充分评估下考虑行再次肿瘤细胞减灭术。再次肿瘤细胞减灭术的目的是R0切除，即无肉眼可见病灶。目前已有充分证据证明，仅当达到R0切除后联合含铂方案化疗，可使患者达到最佳的生存获益。
卵巢上皮性癌患者反复复发后，化疗效果不佳会出现一系列症状，有时为了缓解终末期患者的症状而不得不进行手术，目的是提高患者的生活质量，而非根治肿瘤。
根据患者可能出现的症状，进行相应的姑息性手术。最为常见的是肠梗阻。当肿瘤累及肠系膜或者直接压迫肠管后会出现小肠或结直肠的梗阻，通常随着肿瘤进展，保守性治疗难以解除梗阻，可以考虑梗阻部位近端的肠造瘘手术。术前注意评估肠梗阻的部位，选择造瘘的位置。在多段梗阻或者高位肠梗阻时不宜进行造瘘术，否则造瘘肠管上方如有梗阻，依然无法缓解症状。因此多数情况下，此手术更适用于低位肠梗阻，造瘘部位以横结肠较为多见。高位梗阻可以在介入引导下放置小肠肠梗阻导管、空肠营养管或者胃管。
当肿瘤压迫输尿管导致一侧肾盂积水扩张，但这一侧肾脏功能尚存在时，需要考虑挽救肾脏功能的手术。肿物压迫程度较轻时可在膀胱镜下放置输尿管导管。若放置困难，则需要考虑经皮肾造瘘，再根据具体情况决定是否逆行放置输尿管导管。
腹壁肿物侵透皮肤，尤其是瘤体较大，影响生活质量时，可以考虑皮肤局部肿物切除手术。当肿物直径较大时，需要筋膜的修补术，使用普通补片或者真皮补片均有可能。伤口皮肤缺损较大还需要整形缝合，甚至有皮瓣移植可能。