二、诊疗规范

（一）筛查及评估

1.糖尿病的高危人群

（1）成年

1）有糖尿病前期史。

2）年龄≥40 岁。

3）体重指数（BMI）≥24 和/或中心型肥胖（腰围：男≥90cm，女≥85cm）。

4）一级亲属有糖尿病病史。

5）缺乏体力活动者。

6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性。

7）有多囊卵巢综合征病史的女性。

8）有黑棘皮病者。

9）有高血压史，或正在接受降压治疗者。

10）高密度脂蛋白胆固醇＜0.90mmol/L 和/或甘油三酯＞1.7mmol/L，或正在接受调脂药治疗者。

11）有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）史。

12）有类固醇类药物使用史。

13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。

14）中国糖尿病风险评分总分≥25 分。

（2）儿童和青少年：

BMI ≥相应年龄、性别的第85 位百分位数，且合并以下3 项危险因素中至少1 项。

1）母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）。

2）一级亲属或二级亲属有糖尿病病史。

3）存在胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）。

2.糖尿病和糖尿病前期的诊断依据（表2-1，表2-2）

3.相关检验检查

（1）中国糖尿病风险评分表（CDRS）：

适合对20 ～74 岁普通人群进行糖尿病风险评估（表2-3）。若总分≥25 分，应行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

1）早上7—9 时开始，受试者空腹（8 ～10 小时）后口服溶于300ml 水内的无水葡萄糖粉75g，如用1 分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予以每千克体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5 分钟之内服完。

2）从服糖第1 口开始计时，于服糖前和服糖后2 小时分别在前臂采血测血糖。

3）试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。

4）血标本应尽早送检。

5）试验前3 日内，每日糖类（碳水化合物）摄入量不少于150g。

6）试验前停用可能影响OGTT 的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3 ～7 日。

（3）常见检查项目的推荐频率：

对于糖尿病高危人群，推荐以空腹血糖+OGTT 2 小时血糖作为糖尿病的筛查方法。如筛查结果正常，建议每3 年筛查1 次；筛查结果为糖尿病前期，建议每年筛查1 次。

对于2 型糖尿病患者，常见检查的推荐频率见表2-4。

4.控制目标

2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的1 个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，致使2 型糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的2 型糖尿病治疗策略应该是综合性、全方位的，以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予适宜的药物。具体的综合控制目标见表2-5。

（二）2 型糖尿病的药物治疗原则

从发病机制来看，2 型糖尿病是一种慢性进展性疾病，患者血糖有逐渐升高的趋势，故降糖治疗强度也应随之增强。国内现行指南推荐生活方式管理和二甲双胍作为一线治疗；部分患者在初始治疗时血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）水平较高，可起始应用二联、三联乃至胰岛素治疗。

此外，并发症和合并症也是2 型糖尿病药物治疗选择的重要依据。根据国内现行指南推荐的高血糖治疗路径（图2-1），合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或心血管风险高危的2 型糖尿病患者，无论HbA1c 是否达标，只要无禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD 获益证据的胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）；合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的2 型糖尿病患者，无论HbA1c 是否达标，只要无禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i（如不能使用，可换为GLP-1RA）。

（三）2 型糖尿病的缓解现象

我们在临床试验和实践中经常见到，一些新诊断或未规律用药的2 型糖尿病患者，在使用较高强度（包括药物种类和剂量）降糖药治疗后，可使血糖控制明显改善，此时如将药物减量甚至停用仍可维持一段时间的正常血糖；在合并肥胖的2 型糖尿病患者中，施以减重手术或严格生活方式干预控制体重后，亦观察到类似现象；目前，学术界将此类现象称为“糖尿病缓解”。近期国外和国内均颁布了关于糖尿病缓解的专家共识。糖尿病缓解的定义是，在停用所有降糖药物或减重手术后3 个月，或单纯强化生活方式干预后6 个月，患者HbA1c＜6.5%［其检测方法须经国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认证］；若特殊情况下不宜采用HbA1c，可用空腹血糖＜7.0mmol/L 或通过动态血糖监测估算的HbA1c＜6.5%作为替代标准。

需要强调的是，国内外专家共识均指出，迄今为止尚无2 型糖尿病被治愈的可靠证据；糖尿病缓解状态亦非永久，随时间延长，血糖水平可再次升高；故处于糖尿病缓解状态的患者仍需密切随访。

（四）2 型糖尿病患者血糖控制改善后的治疗方案调整

根据上述2 型糖尿病缓解的观点，2 型糖尿病患者是有可能在血糖控制改善后被降低降糖治疗强度（包括药物种类和剂量）的。在此方面涉及以下几个关键问题：

1.什么样的2 型糖尿病患者有被降低治疗强度的倾向？

并非所有2 型糖尿病患者都能被降低治疗强度。根据《缓解2 型糖尿病中国专家共识》中提到的“ABCD 原则”，符合该原则的2 型糖尿病患者相对较易发生糖尿病缓解。在甄别有被降低治疗强度倾向的2 型糖尿病患者时，可参考这些原则，而且符合的条件越多则把握越大。

A（Antibody）抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性，表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。

B（BMI）：患者BMI ≥25（或腰围男性＞90cm、女性＞85cm）。

C（C 肽和并发症评估）：C1 即空腹C 肽≥1.1ng/ml（约366pmol/L）、餐后2 小时C 肽≥2.5ng/ml（约833pmol/L）时，表明尚存一定的β 细胞功能，有2型糖尿病缓解的基础；C2 即并发症评估（complication review），如患有心血管病（CVD）和严重视网膜病变，需进行心肺功能评估，避免高强度运动，以免发生意外事件。如患有慢性肾脏病（CKD），不宜选用生酮或高蛋白饮食作为促进2 型糖尿病缓解的方案。

D（Duration）：临床证据显示，病程≤5 年的2 型糖尿病患者缓解概率较高。

当然，上述ABCD 原则仅提示糖尿病缓解或降低治疗强度的可能性，而并非绝对。临床实践中考虑降低治疗强度时，更多的是参考患者的血糖控制情况。

2.在什么情况下可以考虑降低治疗强度？

考虑降低2 型糖尿病患者的治疗强度时，应重点参考其血糖控制情况，包括HbA1c 和血糖水平。HbA1c 可作为较长期的监测指标，但短期内降低治疗强度主要看血糖水平，特别对于部分使用胰岛素治疗的2 型糖尿病患者。

（1）HbA1c：

可参照上述糖尿病缓解的标准，以HbA1c＜6.5%（其检测方法须经NGSP 认证，下同）作为降低治疗强度的临界值。

（2）血糖：

对于规律自我血糖监测或曾在医院检测静脉血糖的患者，可参考国内现行指南关于住院糖尿病患者的血糖管理目标分层（表2-6）。建议将血糖控制低于“严格”目标的下限，即空腹血糖＜4.4mmol/L 或餐后2 小时或随机血糖＜6.1mmol/L 作为降低治疗强度的临界值。如低血糖（＜3.9mmol/L）较频繁地发生（如＞1 次/w），则在排除不适当节食或加大运动量、饮酒等因素后，更应尽快降低治疗强度。

此外，当前国内外指南还提出了评价血糖波动的葡萄糖目标范围内时间（TIR）这一概念。TIR 指糖尿病患者在24 小时内血糖处于目标范围内（3.9 ～10.0mmol/L）的时间百分比，可根据动态血糖监测或自我血糖监测的数据计算得出。目前认为普通2 型糖尿病患者的TIR 控制目标应＞70%，孕期2 型糖尿病或妊娠糖尿病（GDM）应至少＞90%。建议对于拟降低治疗强度的2 型糖尿病患者，可考虑将TIR＞90%作为其临界值。

3.如何降低降糖药物治疗强度？

建议按照2 型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径（图2-1）的原则来进行“降阶梯”治疗。如首先逐渐减少胰岛素注射剂量和次数，再依次减少胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂等非一线药物的剂量和种类。但需要注意的是，对于一些合并ASCVD 或有高危因素、心力衰竭、CKD 的2 型糖尿病患者，建议尽量保留对上述并发症有益的GLP-1RA 或SGLT2i。 s+jq+5zxJm81SnBbhWHa/cQSBZ5l+y/OB7lUSBxy4PD28rwpZhjTNi3m0tpLP+NT