六、“三师共管”的诊疗流程

（一）线下就诊流程

糖尿病“三师共管”门诊。

1.患者预约。门诊护士于5 ～7 天前致电预约患者并通知其家属；提前1 ～2 天致电提醒患者携带相关检查资料，并嘱家属协助患者，告知家属可一同参加。

2.前台挂号分诊，现场登记患者基本信息。核查患者资料，测量患者身高、体重及生命体征，协助患者填写相关评估量表。

3.内分泌糖尿病专科医师、中医师和健康管理师分别询问患者糖尿病相关病史内容。

4.专科医师针对患者情况进行必要的体格检查、化验检查，向患者解读检查报告，根据患者的意愿及个体情况提出具体药物治疗方案。

5.中医师诊察患者的舌象及脉象，根据患者的体质及症状进行辨识，针对患者的意愿及个人情况拟定中药内服、中药外治、功法锻炼、食疗药膳、代茶饮等中医药治疗方案。

6.三师团队以患者为中心，综合评估患者病情，与患者沟通，共同协商讨论治疗方案，制定明确的临床决策，指导患者实施临床决策及告知相关注意事项。

7.健康管理师根据糖尿病患者的意愿及生活习惯进行饮食、运动及血糖监测等糖尿病管理知识的健康宣教，指导患者使用线上随访工具（注意线上随访工具的危急值提醒）。

8.收费结算，健康管理师进行复诊预约。

（二）线上管理流程

“三师共管”远程日常管理。

在日常管理中，“三师共管”团队通过信息化线上管理软件实现对糖尿病患者的持续管理。三师共管团队利用物联网技术，将血糖仪与线上管理软件进行双向连接，实时记录血糖信息。健康管理师通过线上管理软件，对患者院内的检验、检查、病历、用药等信息和院外的自我血糖监测、饮食控制、运动情况等信息，进行实时采集记录与汇总；及时关注患者的血糖情况，解读糖尿病相关理化指标，同时对患者的饮食及运动情况予以点评指导。此外，健康管理师应将临床症状的改善情况告知中医师，中医师及时与患者沟通交流，给予相应处理，或建议转诊专科。若患者出现血糖危急值或需要调整降糖药物等情况时，健康管理师应立即上报专科医师，专科医师及时与患者沟通交流，给予相应处理，或建议立即就诊（图1-3）。