“三师共管”团队应至少具备内分泌糖尿病专科医师、中医师及健康管理师角色的医护人员。健康管理师应具备营养、心理、运动康复等方面的专业知识。医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行的相关培训并取得合格证书。此外,鼓励综合性医院及基层医疗机构积极纳入中西医结合医师或“西学中”专科医师参与“三师共管”,以兼备内分泌糖尿病专科医师及中医师的作用(表1-1)。
表1-1 三师共管团队的组成、资质要求
内分泌糖尿病专科医师、内分泌糖尿病专科中医师及全科医师应进行糖尿病预防、诊治及管理能力的专科培训,完成糖尿病理论教育及专科进修学习。经考核合格,应具备以下能力:
(1)识别糖尿病高危人群,主动进行糖尿病筛查。
(2)在机构内完成糖尿病确诊,对确诊患者进行初步分型诊断;在基层医疗机构无法明确糖尿病类型者,应及时联系上级医院指导确诊。
(3)规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。
(4)制订合理的个性化降糖药物治疗方案,规范患者的血糖监测和长期随访,并根据治疗目标和并发症及心血管疾病危险因素调整治疗方案。
(5)糖尿病急慢性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态)的识别、处理与及时转诊。
(6)及时发现和处理低血糖。
中医师 应进行中医理论与操作技能方面的系统培训。经考核合格,应具备以下能力:
(1)掌握糖尿病、糖尿病并发症及糖尿病常见临床症状的辨证论治与理法方药。
(2)掌握针刺法、推拿疗法、外治疗法、药膳食疗法、传统功法等糖尿病相关中医适宜技术的规范操作。
健康管理师 应进行营养、心理及运动康复方面的系统培训。经考核合格,应具备以下能力:
(1)评估患者自我管理技能和营养状况,制订个体化的糖尿病教育计划和随访建议。
(2)确立个体化的糖尿病控制目标。
(3)糖尿病急慢性并发症的识别。
(4)设定合理的医学营养治疗目标及计划。
(5)制订糖尿病运动计划。
(6)糖尿病相关心理压力的疏导。
(7)指导口服药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。
(8)血糖监测的随访与处理。
便携式血糖仪、糖化血红蛋白检测仪、血清生化分析仪、血细胞分析仪、尿常规分析仪、粪常规分析仪、尿微量白蛋白分析仪[以测定尿微量白蛋白与尿肌酐比值(ACR)为宜]、血压计、身高体重计、腰臀围测量软尺。
128Hz 音叉、10g 尼龙单丝、血酮仪、检眼镜(俗称眼底镜)或免散瞳眼底照相机、视力表、神经传导速度检测仪、彩超或动脉硬化检测仪(PWV/ABI)、心电图机。
脉枕、针具(体针、电针等)、耳穴压豆所用物品、穴位贴敷贴、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、气罐、中药药枕、中药热罨包、足浴桶、治疗床等中医适宜技术设备,以及中医四诊信息采集系统。
电脑、工作手机、移动wifi、笔、桌牌、流程单等。
标准餐具、糖块、健康教育单页(如食谱、热量换算表及推荐运动量表)、低血糖信息卡片、血糖自我监测记录单、食物模型等。易拉宝、三折页、视频、海报等宣传教育资料。
“三师共管”诊室应设置在相对安静、舒适的区域,可根据科室规模、人员数量及临床实际情况确定诊室面积(图1-2);诊室要求统一标识为“糖尿病三师共管门诊”,配备诊桌、电脑、网络端口,设置足够的电源及接口。建议为健康管理师提供相对独立的工作空间,方便为患者进行个性化的健康教育。
图1-2 “三师共管”糖尿病门诊推荐模式图
采用互联网等信息化手段,引入辅助决策诊疗支持系统等智能技术,实现基层医疗机构诊疗的标准化与规范化。借助信息化手段,健康管理师可通过健康管理应用程序(APP),运用无线血糖测试仪、可穿戴设备及图片传输等,实时了解患者血糖,获得饮食运动的相关信息,实现对患者的远程、不间断持续管理。