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内部透声差的乳腺囊性病变，或呈奶酪样改变的积乳囊肿，乳腺血肿或脂肪坏死，有时难以与真实性结节相鉴别，或乳腺实性病变表现为极低回声，难以与囊性病变鉴别时，超声造影可以作出明确诊断。
当乳腺扩张导管内透声不佳，出现异常回声，超声造影可明确鉴别诊断乳腺导管内异常回声是无活性分泌物还是新生物。
对于传统灰阶超声难以判断是否有脓腔形成时可明确有无脓腔形成。对于有脓腔形成的，可以较传统灰阶超声更准确地判断脓腔的分布、范围、形态及分隔情况，指导穿刺抽脓或引流管安置部位，并判断治疗疗效。
基于笔者所在单位已完成的全国多中心研究数据及已发表的其他学者的研究论文，对于传统灰阶超声分为BI-RADS 4类病灶，超声造影可以进一步优化BI-RADS分类，有效降低不必要的穿刺活检，提高穿刺活检的癌症阳性率，与弹性成像等新技术结合提高诊断的准确性，并使漏诊率控制在2%以内，尤其是对于BI-RADS 4A及4B类的患者，获益最大。
对于乳腺X线或MRI提示的BI-RADS 4类以上但传统灰阶超声初次检查未探及或分为BI-RADS 4类以下的病灶，超声造影结合弹性成像等新技术，可提高诊断准确性，降低不必要的穿刺活检，对确有必要行活检的病灶，可对高增强区行靶向活检。
对于传统灰阶超声分为BI-RADS 5类或经超声造影评估后为BI-RADS 4类以上的病灶，超声造影可以指导穿刺活检部位的选择，有效避开液性暗区或坏死区，提高穿刺阳性率。
乳腺病灶术后残留、复发与瘢痕、填充物或血肿均可表现为低弱回声，传统灰阶超声有时难以鉴别，超声造影可以明确术后填充物或血肿，呈无增强，而瘢痕多表现为慢进不均匀性低增强甚至无增强，当残留或复发的良性病灶及恶性病灶表现为高增强时，可与瘢痕相鉴别，并可引导穿刺活检病灶高增强区以提高穿刺阳性率。
已有研究报道，在乳腺癌新辅助治疗前、治疗中及治疗后，通过对病灶连续动态的超声造影定性和定量参数的判读、分析及前后比较，可较传统灰阶超声更准确地判断病灶的真实大小、边界，并引导病灶范围的标记，更准确地判断坏死区指导病灶初始标记夹的安置部位，更准确地判断病灶的退缩方式，并作为疗效评估的有效方法之一，指导临床治疗方案的及时调整，可在术前更准确地指导术后标本的病理取材，提高疗效判读的准确性。
超声造影可准确识别引流淋巴管的发出部位、数量、走行方式，准确识别与定位前哨淋巴结的数量和位置，并可引导前哨淋巴结术前穿刺定位或活检，体表标记淋巴管走行，与其他显影法相结合，有效提高前哨淋巴结的检出成功率及数量，降低活检的假阴性率，利于手术医生术前规划，降低操作难度，提高活检成功率。
如通过血管途径或非血管途径判别乳腺癌前哨淋巴结是否有转移，通过乳管注射造影剂行乳管造影判定乳管通畅性，通过病理性窦道注射造影剂判断窦道与病灶的关系等。
一般无须特殊准备。若临床怀疑乳腺增生症所致增生结节，最好于月经干净后3～7天检查；对于乳头溢液的患者，检查前应避免挤压导管，以利于溢液原因的筛查。乳腺癌新辅助治疗评估应在下一治疗周期开始前或手术前进行。乳腺癌前哨淋巴结的识别与定位应在手术当天或前一天进行。
1.须仔细询问及回顾患者病史，回顾既往乳腺相关检查，包括超声、乳腺X线及MRI。
2.签署《超声造影知情同意书》。
3.护理准备 备好过敏抢救设备及药物。按超声造影剂说明书配制造影剂5mL备用。乳腺超声造影对针头和注射部位要求较高，尽可能选择配制的针头或不低于其大小的其他针头，选择肘静脉注射，否则可能影响乳腺超声造影效果。
常规采用仰卧位，患者解开上衣，充分暴露乳房，双手上举过头；当乳房丰满，外侧象限检查困难时，可辅以侧卧位。行乳腺癌新辅助治疗疗效评估的患者，造影体位应与基线评估时保持一致。行乳腺癌前哨淋巴结超声造影识别与定位时，患者应摆手术体位，患侧手臂外展应与术中体位尽可能保持一致。
造影前应用传统灰阶超声全面扫查患侧乳腺及腋窝，重点扫查既往检查可疑病灶所在象限，结合既往检查确定超声造影靶目标及造影切面。评估病灶所在部位乳腺腺体致密性，二维及彩色多普勒（CDFI）超声常规检测肿块的大小、形态、边界、内部回声、血流及与周边组织的关系，充分利用现有超声新技术（如弹性成像）全面评估病灶。当病灶位置表浅、位于乳头后方或与探头耦合不佳时，可应用超声垫。
在避开病灶液性暗区和有粗大钙化后方伴声影的前提下选择病灶最大的超声切面，或沿皮肤非平行生长或血流信号最丰富有滋养血管的切面作为超声造影切面。
将病灶置于图像中心位置，两侧留有足够的正常乳腺腺体。当病灶较大在一个超声切面无法完整显示时，可选择病灶边缘最不规整或血流信号最丰富的切面并占据图像的1/2部分，另1/2部分留有足够正常乳腺腺体，必要时可选择腹部探头行超声造影。当病灶位于ACR 1～2级乳腺组织中时，应尽可能选择同一切面上能显示足够多的正常乳腺腺体。
选择合适的超声造影低频线阵探头，启用调节好的乳腺超声造影模式。造影时选择双幅图像显示，再次确定病灶与周围正常腺体的关系是否合适，调节合适的深度，将聚焦点调节至病灶后方水平，调节总增益及分段增益至造影背景刚好仅能显示乳腺内线条状结缔组织，且从浅面到深面亮度均匀一致为佳，设置准确的体表标志。
嘱患者平静呼吸，经肘前静脉团注振荡好的微泡混悬液3.6～4.8mL，继之快速推注5～10mL生理盐水。这样使大量的微泡悬浮于血液中，增加了血液与气体的声阻抗差，使微泡的背向散射增强相对应部位回声信号也增强，使得超声回声的信噪比明显提高。推注造影剂同时启动计时按钮，固定探头于同一切面不动，从0秒开始启动动态视频存储，在同一切面根据不同超声造影表现维持30～45秒（如果需要做定量分析，应保持探头稳定不动至少60秒），之后移动探头全面扫查病灶，主要观察有无明亮血管征及其走行，有无增强缺损区，并将造影全过程动态视频图存储，便于后期处理及分析。（表2-2-1）
表2-2-1 乳腺超声造影流程图
注：本流程图适用于乳腺结节的超声造影，“乳腺癌新辅助治疗超声造影评估”及“乳腺癌前哨淋巴结超声造影识别与定位”操作流程图见第九章及第十章。
图2-2-1 确定造影病灶
A.病灶二维图像；B、C.病灶CDFI图像；D.同侧腋窝淋巴结情况；E.病灶弹性成像图像
图2-2-2 签知情同意书
图2-2-3 病灶最大切面
图2-2-4 纵横比大于1或边界最不规整切面
图2-2-5 血流信号最丰富或有滋养血管切面
图2-2-6 调节深度使病灶位于图像中心位置
图2-2-7 切换造影模式及调节参数
A.调节合适总增益及分段增益；B.聚焦点放置在病灶后方
图2-2-8 分析与判读
A.同步测量病灶大小与高增强范围；B.勾勒病灶与增强范围；C.定量分析
图2-2-9 超声造影不良反应处理流程图
图2-2-10 超声造影不良反应处置要点
1.探头压力适度，太轻使探头与皮肤贴合不紧，声像图上显示为阴影，图像不清晰，太重则可能压闭小血管影响造影表现。
2.大多数情况下，定性分析在乳腺造影判读中起主要作用，当定性分析的各项造影模式判读没有困难且无须定量分析辅助诊断时，保持探头在同一切面稳定不动储存视频的要求可以随时终止（如病灶表现为典型的快进高增强），此时可移动探头全面扫查病灶及周围正常腺体，观察病灶整体造影表现，有无增强缺损区及增强血管影与病灶的关系。保持探头同一切面稳定不动是基于定量分析准确性的要求，需要定量分析辅助诊断或乳腺癌新辅助治疗超声造影评估时，需要一定时间内（40～60秒）具有稳定的视频。不需要定量分析时，越早进入动态扫查阶段，越有利于病灶的全面评估，尤其当需要判断病灶边缘明亮血管是否真正穿入病灶内，还是从病灶旁经过的乳腺正常血管，了解病灶是否有增强缺损区，以及当病灶周围正常乳腺腺体稀少，需要与乳腺其他部位正常腺体比较时尤为重要。
3.大多数情况下，乳腺超声造影的判读是病灶与正常腺体间增强模式的比较，因此留够病灶周围正常乳腺腺体组织尤为重要。但当患者为ACR1～2级非致密性乳腺或病灶周围缺少足够正常腺体时，可通过早期快速移动探头与同侧乳腺同象限或对侧乳腺同象限正常腺体比较来解决，在这种情况下，提前设好要对比的象限及部位做到心中有数非常重要，这样可以快速移动探头，减少因寻找靶目标而损失的时间，因为大多数情况下对乳腺病灶造影判读至关重要的动脉相时间窗在40秒以内。
4.大多数情况下，一个造影切面即可有效判读乳腺病灶的造影模式，故在造影前选择合适的造影切面非常重要，只有极少数情况下如某切面造影效果不满意时，在另一切面再次造影可以得到更满意的效果，两次造影间隔时间应大于10分钟。
5.乳腺造影增强模式受多种情况影响，与病灶的发展阶段、分化程度、乳腺是否处于增殖期或哺乳期都有关系。如乳腺恶性肿瘤在其发展过程中会经历少血管期、富血管期（图2-2-11），尤其是当肿瘤还较小时，可能新生血管尚未形成，超声造影可表现出等增强甚至低增强，而在富血管期可表现出典型的快进高增强，而有出血坏死时可表现出无增强。同时，在同一非均质性病灶内，不同部位、不同回声类型及不同彩色血流表现的切面，造影也可表现出不一样的增强模式，所以拥有扎实的乳腺普通灰阶超声诊断基础是进行乳腺超声造影的前提。尽管乳腺超声造影表现复杂且多种多样，但基于6类乳腺超声造影良恶性预测模型（详见第三章第三节）进行判读可以解决大多数临床问题。
图2-2-11 乳腺肿瘤的微血管演进示意图
6.定量分析时，对不同区域分别取样，或包络整个病灶取样，所获得的时间-强度曲线参数也会出现差异，故取样时应尽可能包络病灶最大范围，并在病灶内及正常腺体以相同的感兴趣区面积多点取样进行相互比较，取样时应避开首先增强的滋养血管或无增强区，定量分析作为定性分析的辅助工具，应基于定性分析判读结果综合分析。
7.对造影表现认识不足，分析、判读不准确，仪器的质量、参数条件、造影操作方法不当，亦可影响造影表现和诊断准确性。
8.分析时应综合患者年龄、病史、生理阶段、体格检查、乳腺X线、传统灰阶超声、CDFI、弹性成像及超声造影进行分析。
乳腺超声造影是传统灰阶超声的有益补充，要充分结合患者情况、超声各项新技术及其他检查综合分析而得出合适诊断，不可能达到100%准确，仍有病灶在行乳腺超声造影后评估为BI-RADS 4类需要组织学活检，病理学仍是疾病诊断的“金标准”。乳腺超声造影对大于4cm、非占位性、多中心及弥漫性病灶的良恶性鉴别诊断有一定价值，但更多的是其局限性，其诊断准确性依赖于超声医师对乳腺超声造影的经验。单纯乳腺超声造影对恶性肿瘤和炎性团块的鉴别诊断较困难。乳腺超声造影不能判断病灶的病理类型。乳腺超声造影对超声仪器、探头频率、仪器超声造影参数的调节、选用的针头及注射部位均有一定要求，任何一项不足都可能带来表现不佳的造影图像和不准确的诊断。乳腺超声造影的造影剂剂量需要3.6～4.8mL，一支造影剂无法反复使用，故第一次造影前，各项准备工作和选择显得至关重要。乳腺超声造影的定性分析在诊断方面的重要性优于定量分析，定量分析主要用于纠正定性分析的主观偏倚和在定性分析难以抉择时作为辅助诊断工具，但在乳腺癌新辅助治疗的超声造影疗效评估时例外。