第四节
后天性动静脉瘘切除术

适应证

后天性动静脉瘘一旦形成，应尽早手术治疗。

术前准备

❶　如位于体表，每天压迫动静脉瘘口近心端动脉2～3次，初期每次30分钟，可逐渐延长，促进侧支循环形成。

❷　应行血管造影，明确瘘口具体部位、性状。

❸　如肢体已发生炎症、溃疡，术前应用抗生素控制感染。

麻醉

根据部位不同，可选择连续硬膜外麻醉、臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

四肢病变多采用仰卧位，患肢外展。

手术步骤

❶　切开皮肤、皮下组织，游离软组织，显露瘘口两端的动静脉。为了修补方便，瘘口两端的血管要充分显露，一般需游离5～6cm，然后沿血管两端向中央逐渐分离，显露瘘口部位，用4把无损伤血管钳或阻断带依次阻断动脉近端、动脉远端、静脉远端及静脉近端 （图5-4-1） 。

❷　根据瘘口部位及大小选择相应的处理方式。

（1）闭合性手术包括瘘口近端主干动脉结扎以减少血流量和动静脉上下端均结扎（即四头结扎）。前者适用于颈部或骨盆深处的动静脉瘘，远端动静脉难以显露，后者仅适用于肘膝关节以下的小血管，侧支循环建立较好的动静脉瘘，四头结扎后不影响远端血供 （图5-4-2） 。

（2）对瘘口较小的管状动静脉瘘，在阻断血流后与血管平行方向将瘘口切断或切除，将动静脉的瘘口用无损伤血管缝合线分别作横行结节缝合，以免管腔狭窄 （图5-4-3） 。

（3）对较小的、病变范围不大的动静脉瘘，可以通过静脉修补动脉瘘口，阻断血流后切开静脉壁即能发现瘘口 （图5-4-4） 。用无损伤缝合线连续缝合，修补瘘口，然后再缝合静脉或结扎切断 （图5-4-5） 。

（4）对较大的囊瘤型动静脉瘘 （图5-4-6） ，可切除动静脉瘘，动静脉分别吻合或移植。阻断血流后将瘘口附近充分游离的动静脉瘘一并切除，静脉侧修补或切断结扎，动脉侧如无张力，可作端端吻合 （图5-4-7） 。若有张力则行自体静脉或人工血管移植术 （图5-4-8） 。

（5）若动静脉瘘与邻近组织如神经粘连紧密，难以将瘘切除，可将瘘的动脉近、远心端结扎切断，将瘘旷置，在远离动静脉瘘处，用自体动脉或人工血管移植 （图5-4-9） 。

（6）若动静脉瘘处合并感染，局部粘连较重，无法行血管移植，可四头结扎或仅结扎动脉近心端，然后行非解剖途径旁路架桥，如可行腋-股动脉架桥等。

❸　最后缝合切口各层，必要时留置引流管。

术中要点

❶　有时动静脉瘘周围粘连严重，分离时应注意，以免发生大出血，故游离前一定先阻断瘘口近、远心端动静脉，必要时可于数字减影血管造影下球囊阻断。

❷　有时瘘口不止一个，术中应用示指尖仔细探查，避免遗漏导致复发，有条件可应用术中彩超或造影检查。

术后处理

❶　术后应用抗生素预防感染。

❷　术后患肢于水平位或稍低位，注意观察患肢皮肤颜色、温度及末梢动脉搏动情况。

❸　如行血管移植，应抗凝治疗，可皮下注射低分子量肝素或口服新型抗凝药，如无条件继续口服华法林抗凝。 jjodsjYi+44UN1tkaeyhKTVhR6y4AWvXfzwwjyUYMlUkm0SMl3N3gaCQlUkYuaxo