第一节
大隐静脉高位结扎及静脉剥脱术

适应证

❶　下肢浅静脉和交通支瓣膜功能不全而深静脉通畅者。

❷　各种深静脉瓣膜修复术的辅助治疗。

禁忌证

❶　下肢深静脉血栓形成、深静脉回流障碍的患者。

❷　巴德-基亚里综合征或髂静脉压迫综合征的下肢静脉曲张患者。

❸　盆腔肿瘤引起的压迫或浸润引起的下肢静脉曲张患者。

❹　妊娠期的下肢静脉曲张患者。

❺　患肢有急性感染病灶的患者。

❻　患肢有严重动脉缺血、踝肱指数（ABI）＜0.7的患者。

❼　身体条件差，不能耐受手术者。

术前准备

❶　术前应仔细检查下肢深静脉是否通畅，必要时行深静脉造影，下肢深静脉通畅无阻塞者可手术，如双下肢静脉曲张患者，应警惕下腔静脉有无阻塞性病变。

❷　下肢静脉曲张并发血栓性静脉炎，小腿溃疡伴感染者，应待炎症控制后再行手术。

❸　术前患者站位，用记号笔标记曲张静脉。

麻醉

连续硬膜外麻醉或全身麻醉，微创手术可选用局部麻醉。

体位

仰卧位，患侧大腿和膝部轻度外旋。

手术步骤

❶　切口：于腹股沟韧带下方1.5cm卵圆窝处，股动脉搏动内侧作斜行或纵行切口 （图5-1-1） 。

❷　切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，于皮下组织间找到大隐静脉，将其向上游离，显露卵圆窝，并游离该处大隐静脉及其属支 （图5-1-2） 。

❸　结扎大隐静脉各属支，包括旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉、股外侧静脉，有时两支静脉可能共干，汇合于大隐静脉 （图5-1-3） 。有时分支可有解剖学变异，不强求结扎切断所有分支。

❹　距卵圆窝0.5～1cm结扎切断大隐静脉，近心端双重结扎，远心端止血钳暂时钳夹 （图5-1-4） 。

❺　向远端大隐静脉腔内插入静脉剥脱器，并用7号线作松松结扎，控制出血，将剥脱器尽可能向远端插入 （图5-1-5） 。

❻　如静脉迂曲严重，剥脱器不能再前进，可于该处做横切口，游离静脉，将近心端静脉结扎在剥脱器头部，远端钳夹、切断 （图5-1-6） 。

❼　将静脉剥脱器缓慢向上拉出，剥脱大隐静脉主干，助手压迫已剥脱部位，便于止血 （图5-1-7） 。

❽　向远心端继续插入静脉剥脱器，直至内踝上方大隐静脉，如插入困难，可于内踝前上方另行横切口，显露大隐静脉 （图5-1-8） ，向上插入剥脱器，直至腹股沟切口下方大隐静脉处，进行剥脱。

❾　其他方法处理大隐静脉主干：常规的大隐静脉高位结扎分段剥脱术创伤较大，常伴有隐神经损伤。随着超声技术的发展，超声引导下微创治疗大隐静脉曲张得到了越来越多的应用，大隐静脉曲张已经成为一种微创的日间手术。

（1）腔内热消融治疗大隐静脉曲张：包括激光、射频、微波等手术方法，都是通过热能使大隐静脉闭合。

1）超声引导下膝关节内侧穿刺 （图5-1-9） 。

2）穿刺成功后送入0.018导丝，超声证实导丝位于大隐静脉根部，扩皮，沿导丝送入微鞘管 （图5-1-10） 。

3）沿微鞘管送入射频导管（或激光、微波导丝等），直至隐股静脉汇合处 （图5-1-11） ，超声定位导管尖端位置（不同方法要求尖端位置不同）。

4）超声引导下沿大隐静脉走行注入肿胀液 （图5-1-12） ，肿胀液一般由利多卡因、肾上腺素、碳酸氢钠组成，一方面可使大隐静脉闭合，另一方面止痛、止血。

5）直至整条大隐静脉均被肿胀液包围 （图5-1-13） 。

6）连接相应机器，超声引导下逐渐后撤导管导丝，按压开关将大隐静脉主干热消融闭合 （图5-1-14） 。

（2）化学消融术（硬化剂疗法）治疗大隐静脉曲张：硬化剂疗法应用较早，但直到泡沫硬化剂的出现、超声技术的发展，才应用于大隐静脉主干。

1）首先把硬化剂和空气按1︰4混合，制成泡沫硬化剂 （图5-1-15） 。

2）超声引导下将泡沫硬化剂注入曲张静脉，注意压迫隐股静脉汇合处大隐静脉，防止硬化剂进入深静脉 （图5-1-16） 。

3）浅表静脉更适合硬化剂注射治疗 （图5-1-17） 。

（3）治疗结束，局部按压，最后加压包扎。

❿　遇到迂曲成团或与皮肤粘连、形成血栓的浅静脉，应分段剥脱，于静脉曲张明显处切开皮肤，在皮下作潜行游离，完整剥脱曲张静脉 （图5-1-18） 。如遇进入深筋膜的交通支静脉，予以结扎切断。

⓫　亦可采用点式剥脱术，切口小、创伤小。结合大隐静脉主干微创治疗，使无切口治疗静脉曲张成为可能。

（1）术前标记好曲张静脉团和功能不全的交通支静脉，局部肿胀麻醉，用小尖刀点状切开皮肤1～3mm （图5-1-19） 。

（2）可用小蚊式钳或专用的静脉钩将要切除的静脉从切口取出 （图5-1-20） 。

（3）用小蚊式钳夹住静脉 （图5-1-21） 。

（4）抓住血管钳，轻柔地旋转，将剩余的静脉牵拉出切口外 （图5-1-22） 。

（5）如有交通支予以结扎，小切口可以不缝合。

⓬　分别缝合切口，从足部到腹股沟区弹力绷带加压包扎 （图5-1-23） 。

术中要点

❶　大隐静脉各属支变异较多，有时独立汇入大隐静脉，有时合干后汇入大隐静脉，故高位结扎时一定要在卵圆窝处认清大隐静脉及股静脉，勿将大隐静脉分支误认为大隐静脉主干结扎，造成手术失败；术中大隐静脉分支尽可能一一结扎切断，但有时分支可有解剖学变异，不强求结扎切断所有分支。

❷　抽出大隐静脉剥脱器时动作要轻柔，力量均匀，防止扯断大隐静脉。

❸　术中尽可能结扎所有交通支静脉，防止复发。

术后处理

❶　早期离床活动，避免深静脉血栓形成，卧床时患肢抬高10°～15°。

❷　术后12～14天拆线，弹力绷带加压包扎或穿弹力袜3～6个月。 6nlEm7fC1+nj9IuVUeQcj8gTsAfQ5rShBgqtGDsV/MlAIFe2Bl0JryybiKhR9hgN