第二节
甲状腺大部切除术

适应证

❶　结节性甲状腺肿合并甲亢。

❷　原发性甲状腺功能亢进非手术治疗无效者。

❸　巨大结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿。

❹　弥漫性甲状腺肿产生压迫症状或影响生活。

术前准备

❶　消除患者顾虑和恐惧心理，术前检查喉镜，了解声带运动情况；行颈部X线片或计算机断层扫描术，了解胸骨后有无甲状腺、气管有无受压移位；检查心脏功能，了解心、脑等重要脏器的功能情况。

❷　合并甲状腺功能亢进患者，术前口服药物，降低基础代谢率和减少甲状腺的供血情况。常用药物有甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，和碘剂互相配合。

❸　服碘剂，可口服鲁氏碘液，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次增至每次15滴止，维持此剂量1周，可以控制甲亢症状，减少术中出血。

❹　甲亢患者多合并心悸，可口服普萘洛尔10mg，每日3次，使心率控制在90次/min以下为宜。

❺　经上述处理，使基础代谢率控制在+20%以下，方可手术。

麻醉、体位

同甲状腺腺瘤或囊肿切除术。

手术步骤

❶　切口同甲状腺腺瘤或囊肿切除术。

❷　切开皮肤、皮下组织及颈阔肌 （图4-2-1） ，于颈阔肌深面游离上、下部皮瓣 （图4-2-2） 。

❸　游离胸锁乳突肌和甲状腺前肌，切开胸锁乳突肌内侧缘的筋膜 （图4-2-3） 。

❹　钝性分离胸锁乳突肌的深面，使其和甲状腺前肌分离 （图4-2-4） 。

❺　用止血钳提起中线（颈白线）两侧筋膜和肌肉，沿中线切开 （图4-2-5） 。

❻　提起中线边缘，钝性剥离甲状腺前肌 （图4-2-6） 。

❼　显露深面的甲状腺鞘 （图4-2-7） ，切开甲状腺鞘 （图4-2-8） ，显露甲状腺。

❽　拉起甲状腺前肌和甲状腺鞘，于甲状腺鞘下钝性分离 （图4-2-9） 。

❾　使甲状腺和甲状腺鞘分离 （图4-2-10、图4-2-11） 。

❿　如甲状腺肿大明显，需将分离的甲状腺前肌横断，使甲状腺完全暴露。取两把止血钳于分离的甲状腺前肌上1/3处将其钳夹、横断 （图4-2-12） ，断端用4号线结扎，对侧甲状腺前肌以同样方法横断。

⓫　将甲状腺前肌的上部钝性分离，向上牵开，结扎进入肌层的甲状腺上动脉分支，暴露甲状腺上极。切断甲状腺悬韧带，将甲状腺上极从甲状软骨上分离下来 （图4-2-13、图4-2-14） 。

⓬　用直角钳小心分离甲状腺上动、静脉，紧靠甲状腺上极夹住，以免损伤喉上神经外支 （图4-2-15） ，切断血管，断端结扎加缝扎 （图4-2-16） 。

⓭　将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌和甲状腺鞘拉开，将甲状腺向内侧拉开，暴露甲状腺中静脉，靠近甲状腺，分离、切断并结扎 （图4-2-17） 。

⓮　拉开下方的肌肉和皮下组织，将甲状腺向上提，暴露甲状腺下静脉，3～4支，小心分离，靠近甲状腺切断并结扎、缝扎 （图4-2-18、图4-2-19） 。甲状腺下动脉主干一般不予结扎，以免损伤喉返神经和影响甲状旁腺的血液供应。

⓯　另一种处理甲状腺血管的方法是先游离甲状腺下极，分离、结扎并切断甲状腺下静脉，然后将甲状腺向内翻处理甲状腺中静脉，之后将甲状腺向下拉，将上部肌肉向上拉，用止血钳自甲状软骨和甲状腺上极内侧之间分离悬韧带，靠近上极处理上极血管 （图4-2-20） 。

⓰　峡部的处理：于气管前潜行分离峡部 （图4-2-21） ，于中线处夹止血钳，切断峡部 （图4-2-22） ，有锥状叶时，将其与患叶一并切除。

⓱　甲状腺游离完成后，将甲状腺向前内提起，同时将外侧的胸锁乳突肌拉开，于甲状腺的后外侧显露甲状腺下动脉及喉返神经，在喉返神经和甲状腺下动脉的前方确定切除线 （图4-2-23） 。

⓲　于甲状腺背侧预定切除线的周围，应用蚊式钳钳夹甲状腺被膜及被膜下血管，提起甲状腺，用刀楔形切开外侧甲状腺 （图4-2-24） ，腺组织内遇到血管予以钳夹。亦可直接应用超声刀切除甲状腺。

⓳　将峡部向外侧翻起，小心分离峡部和气管侧方的纤维组织 （图4-2-25） 。

⓴　取蚊式钳于预定切除线处将甲状腺夹住，用刀于钳上楔形切开甲状腺 （图4-2-26） ，直至和外侧汇合，将甲状腺大部切除 （图4-2-27） 。

结扎甲状腺切面上的出血点，间断缝合甲状腺残余部分 （图4-2-28） 。

用相同的方法将对侧甲状腺大部切除 （图4-2-29） 。

取引流条或引流管放入创面处，间断缝合切断的甲状腺前肌及中线处纵行分开的甲状腺前肌 （图4-2-30） ，缝合颈阔肌、皮下组织 （图4-2-31） ，美容缝合皮肤。

随着科技的发展，超声刀应用越来越广泛，充分游离甲状腺后，可直接应用超声刀切除甲状腺，可减少出血，缩短手术时间。

术中要点

❶　术中注意甲状腺背侧的黄色结节样组织，不可盲目切除，以免损伤甲状旁腺。

❷　钳夹甲状腺断面的出血点时，止血钳勿钳夹过多，缝合甲状腺残余部分时勿穿入过深，以免缝扎喉返神经。

❸　处理甲状腺下动脉时，不必分离过多，此处甲状腺下动脉与喉返神经交叉，易损伤。如不慎损伤引起声音嘶哑，应立即拆除结扎线；有时亦可不处理甲状腺下动脉，如切除过程中出血较多，术者与第一助手可按 图4-2-32 所示，手指由两侧边挤压、边切除，既可控制出血，又避免神经损伤。

❹　处理甲状腺上动脉时，一定靠近甲状腺上极，避免损伤喉上神经。

❺　术中冰冻切片检查，如为恶性，则行甲状腺癌根治术。

术后处理

❶　术后24小时内床旁应备气管切开包，并随时检查有无出血及呼吸困难等，注意切口渗血情况。

❷　密切观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等，以确定有无神经及甲状旁腺损伤。

❸　术后24～48小时拔除引流条或引流管。

❹　如合并甲状腺功能亢进，术后注意甲状腺危象的发生，应继续用药，一旦发生要紧急处理。 W27yd2sH8zLWXWMHNx2AKxUirQ5XrNQB2BfCc+xcAtbFhDgeUgpbHxSXi/Wje54t