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临床医学中的科学推理
临床医学中的伦理推理
事实—价值区分
对伦理的怀疑
情感在道德论证中的作用
反思平衡与对话
伦理推理的两种方式：数学模型和科学模型
反思平衡
对话
伦理推理工具
工具一：区分事实和价值问题
工具二：阐明论点的逻辑方式
工具三：概念分析
工具四：根据原理和理论进行推理
工具五：使用案例比较法
工具六：思想实验
工具七：理性决策理论
滑坡谬误论
滑坡谬误的逻辑类型
滑坡谬误论的经验形式
复习思考题
参考文献
83岁的L女士因肺炎住院。她患有痴呆症，之前一直和家人同住，但他们在护理上遇到了很大困难。患者营养不良，肺部感染痊愈后极少进食，并反复拔除静脉导管和鼻胃管。
家人希望对她进行胃造口术。但是胃肠病学的医疗团队拒绝了这一要求，理由是没有证据表明进行手术对L女士更有益，且无明显手术指征。
医院应该对L女士开展胃造口术吗？
图1.1 把“伦理”递给我（© Arend van Dam，经许可转载）
临床医学中的科学推理
面对类似上述案例的临床困境，医疗专业人员通常会征求医学专家的意见。从经验中可以汲取智慧和力量。然而，仅有专家意见是不够的。医生被告诫要提供或引用真实、可靠、实用的临床研究证据来支持自己的临床判断。还需要对这些证据进行严格的评估，以确定其对特定方法的支持程度。
循证医学的支持者指出，一些治疗方法之所以无用甚至有害，却能长期存在，就是因为没有经过严格的评估。针对L女士的胃造口术，胃肠病学的医疗团队可能会引用2009年的科克兰（Cochrane）系统评价，结论是没有临床证据表明胃造口术可以延长严重痴呆患者的预计生存时间、改善营养状况或生活质量（Sampson,Candy and Jones,2009）。
对干预措施的效果开展评估时，必须考虑多种因素：方法设计、试验规模、招募方法、试验结果和评估方法。对于帮助个体患者的医生来说，仅仅评估科学试验的质量和结论是不够的；医生还必须将证据应用于个案之中。在此过程中，出现了这样一个问题，即患者与试验参与者存在多大程度的异同——在评估“相似性”时，重要的特征有哪些，需判断（具体情况）才能确定。例如，试验参与者的痴呆症有多严重，这名患者的痴呆症有多严重？医生也可以使用从经验中获得的隐性知识，即对于特定的患者，在决定最佳治疗方案时可能还存在其他重要因素。当然，患者也可能希望参与决策——所以医生需要更多考虑的是关于如何帮助患者作出决定，而不是应该做出什么样的决定（参见本书第五章关于医患关系模型的讨论）。事实上，循证医学并非不受主观价值影响。有时，最佳治疗方案的依据，取决于患者如何看待不同治疗类型的结果和不同的副作用。
在L女士的案例中，有必要评估相关证据对她是否适用。比如，痴呆症的严重程度，有没有其他病症，胃造口术会给这些病症带来积极的还是消极的影响？对文献的进一步研究可以发现，支持手术有益的证据缺乏，但也没有明确证明手术无益的证据。目前尚无关于痴呆症患者管饲问题的随机对照试验（可能是因为此类研究面临巨大的伦理挑战）。缺乏证据可能成为不对L女士进行胃造口术的理由，但这更潜在地取决于决策中所涉及的价值观。有些人甚至指出，如果胃造口术无法延长痴呆症患者的生命，这对他们来说可能是有利的（Regnard et al.,2010）（至少有些人不希望自己的生命在这种状态下被延长）。这里的重点，并不在于是否应该为L女士进行胃造口术——而是要强调，单靠科学证据无法回答这个问题。
在进行医疗干预措施的科学评估和论证时，需重视以下七个关键点：
1.大多数临床上的情况和决策，都需要从科学评估中获取知识。
2.医生“传统上”认为X是在这种情况下的最佳治疗方案，但这一事实并非采取X的一个好理由，当然也不是什么充分理由。决策应该基于，或至少应该源于最佳证据。
3.做出决策时，重要的是能够提供支持该决策的理由和证据。
4.关于临床决策的科学性，存在对证据和理由进行评估的结构化路径——这些“批判性评估技能”（critical appraisal skills）对于医疗专业人员至关重要。
5.在特定情况下，证据的说服力不尽相同，可能更具说服力或不尽然（例如，科学研究的质量也有优劣之分）。解释证据并将其与特定临床决策和特定患者联系起来，这通常需要进行临床判断。
6.证据并不是客观的，因为通常来说，需要对不同结果做出一些相对性的评估。有时证据会表明，无论人们持有何种合理的价值观，在特定情况下，某一特定的干预措施显然是最好的。但是在很多情况下，不同患者可能会对不同干预措施的结果进行不同的评估。
7.寻找什么证据，如何寻找，以及如何制定成功的标准（置信度或统计显著性），这都属于价值判断的范畴。
临床医学中的伦理推理
伦理推理应该与科学推理一样，成为现代医学不可分割的一部分。以下关于伦理作用的观点反映了上述关于科学的观点：
1.许多临床的情况和决策都涉及基于伦理价值的推理。
2.医生“传统上”认为X是在这种情况下的最佳治疗方案，但这一事实并非采取X的一个好理由，当然也不是什么充分理由。决策应该基于良好的伦理推理。
3.做出决策时，重要的是能够同时提供支撑该决策的伦理与科学依据。
4.关于伦理的推理不仅仅是个人意见的问题，或是一个纯粹内省和直觉的过程。医疗专业人员需要用到所谓“伦理推理中的批判性评估技能”。我们后续将在本章 伦理推理的工具 部分对此展开讨论。
5.伦理争论可能或多或少具有说服力。理由和论据好坏参半。在做出最终决策时，需要进行伦理判断——没有任何伦理算法可以不经判断就直接适用。
6.伦理学并非脱离科学或独立于证据而存在。许多伦理争论都依赖于事实前提。因此，基于伦理的医学是对循证医学的有益补充。
总而言之，需要明确临床护理和决策制定的伦理问题，并且必须给出所做决策的理由所在。临床护理的伦理和科学方面都是如此。作为走向透明决策的总体举措之一，社会越来越期待医生能够做到这一点，并要求专业人员能够对自己的决策和行为负责，并证明其合理性。正如他们需要为决策过程做出科学或技术方面的论证一样，医疗专业人员对护理的伦理推理也需要经受住审查——必要时甚至对簿公堂。
事实—价值的区分
前文的讨论区分了关于世界的两种截然不同的概念：规范性和非规范性（经验性）。“事实与价值”的区别体现了这一点，这也是医学和生活的核心所在。非规范性或经验性是通过使用“是”“过去是”“将来是”“可能是”“将来可能是”等词来表达，其与事实相关。科学是获取关于世界和其中生物体（包括人类）知识的领域。
规范性与价值相关。使用“必须”“应该”“正确”“错误”“好”“坏”“允许”“不允许”“最好”“最差”等词来表达，其与伦理相关。科学能够帮助伦理：事实很重要。但它们永远无法独立决定什么是有价值的。
每个行动都需要一个目标（一个价值），以及如何最好地实现该目标的事实依据。伦理是价值观和目标的推理；科学是发现事实。
例如针对L女士的情况，科学可以告诉我们她的意识水平：持续性植物状态、最低意识状态、意识模糊状态、清醒状态。但是科学无法告诉我们，在持续性植物状态下继续存活是否值得。因为这是一个伦理或道德问题。伦理学就是研究如何对此类价值问题做出合理或理性的决定。
对伦理的怀疑
临床实践的科学基础常常存在不确定性，两位医生可能对于哪种治疗方案最有效存在分歧。然而，从理论上讲，在对结果测量和相关患者群体达成一致的情况下，就可以确定哪种治疗方法更好。如果需要，我们可以获得更多的可用于解决分歧的证据。但伦理学并非如此。两个人可能在堕胎的道德问题上有分歧，再多的事实证据都不一定能解决他们之间的分歧，因为争议的焦点是（伦理）价值观，而不是经验性的事实。
缺乏事实基础的伦理价值观会导致人们对伦理产生怀疑。似乎并不存在一个能决定彼此的价值观孰优孰劣的终极方法。在有些人看来，所有的伦理价值只是意见而已，并不存在正确或错误的答案。所有观点纯属主观或与特定文化相关。这就是所谓的伦理相对主义。根据这个观点，你我的价值判断同样都是对的；如果我们之间有异议，那就只能求同存异，然后到此为止。如果是这样的话，我们对伦理问题的讨论就毫无意义了；除非我们只是为了找出那些错误的观念，也就是问题所依据的事实基础（如果是这样，你现在不妨合上这本书……）。这就意味着，像我们可能支持不同的足球队一样，纯粹的价值观没有错，只是我们意见相左罢了。
这种怀疑的立场基于两个错误的假设。首先，如果最终没有关于伦理的自然（或神圣）真理，那么关于伦理的讨论、推理和争论就毫无意义。然而，即使伦理价值最终基于我们的个人选择和承诺，或者基于社会和文化价值，对伦理的推理仍然是至关重要的。其次，怀疑论的立场还假定，如果在伦理问题上存在合理的分歧，任何答案都同样有效。虽然许多伦理问题没有唯一正确的答案，但是仍然可以有错误的答案。
应首先考虑的是，伦理价值具有个体性。我们大多数人都有行为标准，并按照公序良俗生活。这些标准“可以在受到贬低和威胁时，为我们展开自我保护提供力量”（Blackburn,2001）。但这些标准从何而来？我们如何判断自己拥有正确的标准？答案是让标准接受理性的探究。与他人进行辩论，有助于进行这种理性探究：设法捍卫自己的立场。但如果反驳的论点更为有力，如果我们所持有的原则与我们在特定情况下认为的正确事宜之间存在矛盾，那么我们就需要解决这个矛盾。有时这意味着要改变我们对某个问题的看法——无论结论走向何方，我们都要紧紧跟随。其他时候，这可能会导致我们回过头来审视自己的论点，确定问题出在哪里。
如果我们关注伦理的社会和文化基础，那么理性分析也极其重要。这对于医疗专业人员而言可能特别举足轻重，因为医生本就是一个高度社会化的角色。社会允许医生在做决策和与患者互动时，拥有一定程度的个人自由。但在给予医生这种自由的同时，社会期望他们能够理性地捍卫自己的决策和行为。通过法律制度，以及英国医学总会（General Medical Council）等组织的指导方针，社会还提供了特定的伦理原则或概念，并期望医生在这些原则或概念范围之内展开工作。医生必须能够证明，他们的决策和行为如何与法律和职业规范相关。
我们生活在一个复杂多样的社会中——假设就像本书中所讨论的基于价值的问题一样，希望每个人都达成一致意见是完全不现实的。我们需要尊重这种多样性，并尊重有关伦理的一系列合理观点。鉴于此，区分 多元主义 和 相对主义 就尤为必要了。多元主义是指可以有一个以上的价值、价值体系或价值观。正确答案可能不止一个。例如，寿命较长但质量较差的生活，与寿命较短但质量较高的生活相比，可能具有同样的价值，抑或并无对等性。但是， 错误 的答案也可能不止一个。多元主义并不意味着支持某人碰巧支持的任何价值观或任何价值体系。这并不意味着（如同相对主义暗示的那样）所有答案都同样可以接受。
英国哲学家以赛亚·伯林（Isaiah Berlin）曾明确驳斥了“接受多元主义就意味着‘一切皆有可能’”的观点：“我不是相对主义者；我不会说我喜欢加牛奶的咖啡，而你喜欢咖啡不加奶；我赞成善良，你更青睐集中营”——我们每个人都有自己的价值观，无法克服或整合。”（Berlin,1998）在我们看来，奴隶制或纳粹如何对待犹太人，不只是个人意见的问题，或仅仅因为当时社会的人们抱有这一观点，就认为这是可以接受的。伦理分析的一个重要任务是找出应该 拒绝 的论点、理由和答案（即使我们无法总是从中得知，哪些论点是必须接受的）。
总而言之，推理对判断行为正确与否非常重要。推理的重要性，并不因为伦理可能缺乏自然基础而受到削弱。无论如何，社会越来越期望医生能够解释他们采取某些行为或做出某些决策的原因；这种期望既适用于临床实践的科学领域，也适用于临床实践的伦理领域。因此，重要的是，医生能够识别并对其工作中的伦理问题做出推理，并与指南和法律联系起来。本书旨在帮助医疗专业人员获得进行此项工作所需的知识和技能。
情感在道德论证中的作用
如前文所述，我们在整本书中都强调理性在道德论证中的作用。然而，情感也起着一定的作用，并至少通过以下三种方式表现出来。
第一，一个人的感受和情感在特定情况下可能具有道德上的重要性。我们在第十四章中指出，撤除（停止）和不予（不开始）治疗是等效的。然而，有时家属会发现决定停止治疗要困难得多，甚至无法接受。我们称这种现象为“戒断厌恶”（Withdrawal Aversion），并认为它没有直接的道德意义（Wilkinson,Butcherine and Savulescu,2019）。然而，如果这些感觉无法改变，则可能与开始治疗的决定有关。更为常见的是，患者的意愿在医疗决策中往往具有至关重要的意义，而这些意愿可能出于他们的感受和情感。
第二，我们对特定案例的道德直觉在伦理推理过程中起着重要作用（见后文）。当理论与直觉在特定情况下不匹配时，我们可能会调整其中的一个，或同时调整二者。一个理性伦理体系的关键，是我们必须将理论和直觉结合起来。这并不意味着纯知识性的理论总是胜过我们对个别情况的直觉反应。事实上，伦理推理往往涉及挑战某种理论立场，证明它在特定情况下得出的结论，很少有人从直觉上感觉可以接受。这种直觉反应通常涉及情感。
第三，对他人进行反馈并产生情感，这一能力很重要。事实上，它是我们生活中最重要的方面之一。我们很可能会觉得，如果缺少对患者的这种情感反应，医疗专业人员的工作就少了重要的一环——而且可能真正无法为患者提供帮助。在医疗环境中，有效的沟通和做出正确的决策，通常取决于适当的情感反应。
然而，需要对情感反应和道德直觉进行理性分析。最初的厌恶感（所谓的“恶心因素”yuck factor）可能并不合乎理性。例如，粪便移植（一种医疗方法，将健康人的粪便移植到患者的肠道中，以治疗肠道疾病或恢复肠道菌群平衡）可能会使人产生一种发自内心的厌恶感。然而，如果治疗有效且安全，就没有道德上的担忧。我们的“厌恶”反应是没有根据的。在其他时候，这样的反应可能是偏见或社会调节的结果，应当主动摒弃。例如，以厌恶性为出发点的论据有时会被用来为性别歧视、种族主义或仇视同性恋的法律辩护。还有一些情况，极度的道德不安（moral disquiet）可能有助于识别道德问题（Savulescu,2010）。
反思平衡与对话
伦理推理的两种方式：数学模型和科学模型
我们所有人都会对在特定情况下我们认为具有道德正确性的事情产生本能反应。这种反应是我们以前的经验、成长和教育经历的结果，有时可能来自基因遗传，在做出医疗决策时，也是我们作为学徒学习的结果。这种直觉反应需要经受理性的考验。但这就提出了一个问题：在理性论证的背景下，我们对特定情况的直觉伦理反应，与更为普遍的原则和理论之间的关系是什么？
伦理推理有两种方式。第一种为“数学模型”，因为它是从一般理论到特定案例的自上而下的方法。根据这种方法，伦理推理始于对主要的道德理论和原则进行检视（见第二章），并选择你认为正确的理论。这一理论随后被应用于个案之中，旨在确定怎样做才是正确的。例如，如果你认为功利主义是正确的道德理论，就可以通过应用该理论来解决资源分配中的两难问题。这个数学模型的问题在于，道德理论并非一劳永逸。可能需要对它们进行修正，有时候甚至得完全推翻。伦理困境是对道德理论的检验，且无法简单地从该理论的角度得以解决。
第二种为“科学模型”，认为伦理推理是自下而上的，从对特定案例的观察到产生一般理论（尽管这本身就是科学研究过程的一种方法）。根据这种观点，在特定情况下，我们的道德直觉具有优先权。如果我们的道德理论与我们直觉所认定的特定情况下的正确做法之间存在冲突，那么就需要对理论进行修正。因此，道德理论实际上是对我们道德直觉的组织或总结。这种模式的问题在于，它优先考虑我们的直觉，并有效地排除了使用理性或原则性的方法来对待伦理问题。此外，我们的直觉或本能反应来自之前的经验和成长经历。但它们并不是判断正确与否的绝对标准。理性道德要求我们用理性来检验这些直觉反应。
反思平衡
伦理推理（如同科学推理）需要结合数学模型和科学模型。它需要我们在对特定情况的道德反应和我们的道德理论之间不断地转换。这种在理论和个案之间循环往复的过程，就是政治哲学家罗尔斯所说的“反思平衡”（reflective equilibrium）（Rawls,1999）。会产生这个想法，部分是因为我们需要平衡理论与“深思熟虑的信念”（considered convictions）之间的关系。
罗尔斯认为，参与反思平衡的人应具备如下品质：应了解相关事实，重要的是，应具备“理性”，即：（i）愿意使用归纳逻辑，（ii）倾向于找到支持和反对一个解决方案的理由，（iii）思想开放，以及（iv）认真努力去克服知识、情感和道德偏见。最后，他们要具备“对人类利益的同情，因为这些利益在特定情况下会发生冲突，故而需要做出道德决策”（Rawls,1951）。
对话
在反思平衡的过程中，我们试图确保在各种情况下，正确行事的信念和我们的理论是一致的。这涉及制定原则（例如最佳利益原则和分配正义原则）和定义概念（例如幸福和有意义的生活），但关键是根据对特定案例的直觉来修正这些原则[例如，参见Charlie Gard案（Wilkinson and Savulescu,2018）]。在这个过程中，理论和信念都可以进行修正。如果缺乏共识，就没有算法或自动程序来告诉我们必须改变些什么。这不得不说是一个判断上的问题。反思平衡的过程可以由个人来进行，但对话——与他人展开讨论——对此有所帮助。伦理问题的讨论很重要，原因如下：
1.它帮助我们厘清不同道德观点之间的矛盾；在一种情况和另一种情况下观点的不一致；以及理论和直觉之间的异同。
2.它有助于确保我们了解不同道德理论的观点。
3.它有助于确保我们了解不同人的观点——这在医疗环境中尤为重要。
在阅读本书时，我们鼓励你与他人就相关案例展开讨论。许多章节中的“辩论角”部分可以作为讨论的起点。有关伦理对话的一个例子——本书两位作者对一个有争议的案件持不同意见——参见Wilkinson and Savulescu(2018)。
伦理推理工具
在本章的余下部分，我们将概述伦理推理的各种“工具”，并以伦理讨论中经常使用的“滑坡谬误”（slippery slope argument）作为结尾。你可能在讨论伦理问题时已经使用了许多工具，尽管你可能无法对特定的论证方法进行命名或分类。然而，面临伦理问题时，有意识地考虑这些工具中的一个或者多个是否特别有用，这是很有价值的。本书选出了七种我们认为特别有用的伦理推理工具。
工具一：区分事实和价值问题
在做出医疗决定，尤其面临困难情况时，明确区分医疗事实和道德评价很是重要。
通常情况下，与医疗决定的评估部分相比，不同类型的论证和证据与事实部分更加相关。请参考以下案例：
B先生，55岁，舒张压持续升高至105mmHg。这个血压水平将导致患者未来20年内死亡率显著上升。通过治疗将血压降低至90 mmHg以下，将可能延长B先生的寿命。国家临床诊疗指南建议医生对Ⅱ期高血压患者给予降压药物治疗。
医生是否应该为B先生提供降压治疗，并试图说服他接受这一治疗呢？
主要的事实陈述如下：B先生的血压达到了一个特定水平值；这样的血压水平会缩短人的平均寿命；通过积极的降压药物治疗可以增加高血压患者的预期寿命；这是国家临床诊疗指南中的建议做法。评估此类陈述的技能，很大程度上是评估经验证据——即循证医学的技能。
主要的评估性陈述如下：死亡率上升是“显著的”，而且这些事实证明，试图说服B先生采取某种行动（服用降压药）是正确的。“显著性”一词有两个含义，可能会使人产生混淆。第一个是统计学中的技术术语，如果零假设成立，有关统计量应服从已知的某种概率分布。第二个是日常语言的含义，即结果具有一定的重要性。第二个含义尤其体现了价值观的色彩。同意与否将取决于人们判断治疗效果的重要性（特别是与费用或副作用相比）。例如，据估计，在未来5年内，需要治疗120名像B先生这样的患者，才能预防一次中风的发生（Kaplan,2001）。这具有“显著性”吗？是否证明医生试图说服B先生接受治疗是合理的？你可能会认为这确实如此（我们确实这样认为），但对这些评价性陈述进行评估，会将我们带入道德论证的领域。
工具二：阐明论点的逻辑方式
论据是支持结论的一系列理由。一种特殊形式的论证——“演绎”或逻辑论证——是一系列从逻辑上得出结论的陈述（又称其为“前提”）。在一个“有效”的论证中，从前提得出的结论具有逻辑上的必然性。如果前提是正确的，论证是有效的，那么结论一定是正确的。专栏1.1总结了形式逻辑论证的一些类型和要素。
在检验我们自己或他人的论点时，以逻辑形式对其进行总结可能会颇有助益。这使前提（有时包括隐藏的假设）能够被清楚地识别和查验，并有助于揭露论证本身的谬误（见专栏1.2）。
专栏1.1 有效和无效的论证形式
演绎论证的基本形式称为三段论（syllogism）。这种论证可以用两个命题（称为前提）和一个结论（逻辑上由这些前提得出）的形式表达。有效三段论存在以下两种主要类型。
1.肯定前件式（Modus Ponens）
三段论形式如下：
举例：
2.否定后件式（Modus Tollens）
三段论形式如下：
举例：
3.无效论证的例子
这个论证是无效的——结论不是从前提得出的。
举例：
这个论证是无效的，因为即使胎儿不是人，也可能有其他原因证明杀死他是错误的。（通过将第一个前提改为以下内容，可使该论证有效：当且仅当胎儿是人时，杀死他是错误的。）
有关堕胎伦理的进一步讨论，见第十三章。
专栏1.2 论证中的一些谬误[更多例子请参见Warburton(2007)]
●人身攻击（Ad hominem move）
将论证从争论的焦点，转移到与论证无关的提出论点的人的身上。
●诉诸权威
仅仅因为权威人士认为某个声明、立场或论点是正确的，就认为其正确。
●内定结论谬误
一个论证的结论或有争议的观点，已经包含在前提中，使论证的前提便是结论是正确的。因此，这是一种循环推理的形式。一个例子是：因为杀人是错误的，所以死刑是错误的。
●“但总有人永远不会同意”（Flew 1989,p.23）
有些人总是不相信某个论点或一系列理由，但这并不代表这些论点或理由是无效的。
●混淆充分条件和必要条件
某些事态的必要条件是实现该事态所必需的。例如，要认定一名医生因过失负有责任，该医生有必要承担相关的注意义务（见第四章）。但这不是充分条件，因为还需要其他条件。相反，患者要求不进行抢救是填写DNACPR（请勿尝试心肺复苏）表格的充分条件——但不是必要条件，因为 DNACPR 在没有患者同意的情况下仍然是适用的，例如在医生认为这不符合患者最佳利益的情况下（见第十四章）。
●“本意不坏，所以行动不错”谬误
对人的判断和对行为或信仰的判断，是两件完全不同的事情。
●母性声明
乏味的陈述被用作修辞手段以获得他人的同意，这往往是为了掩人耳目，然后在没有适当论据的情况下获得他人关于有争议陈述的同意。例如：“人人平等”（因此，对处于持续无意识状态的患者停止治疗是错误的）。
●过度概化
一个错误的论证提供例证来说明一个观点，并使用这些例证得出一个更普遍的陈述。
●十漏桶策略
即：“……提出一系列各自不合理的论据，好像只要将这些论据结合起来，它们在总体上就是有效的：这一点需要与证据的积累仔细区分开来，因为在证据的积累中，每一项都具有一定的权重。”（Flew 1989,p.287）
工具三：概念分析
有效推理的一个重要组成部分是概念分析。
人们有时会讽刺哲学家，因为他们用“这完全取决于你的意思”来回答每个问题。但事实经常 就是这样 。论证中关键概念的含义或定义不明确，这可能是一种修辞手段，使不合理的论证具有说服力。请参考以下案例：
杀死另一个人是谋杀。人类胎儿是一个人。终止妊娠的医生是杀人犯。他们应该被判无期徒刑，而不是领取国民保健署的工资。
对这个论证进行分析，第一步是定义关键术语。“谋杀”一词通常意味着非法杀害他人，而“杀人犯”是指犯有谋杀罪的人。在英国法律中，医生在终止妊娠时致胎儿死亡并不违法，因此这通常不属于谋杀（见第十三章）。在以上论证中，为了修辞效果，“谋杀”和“杀人犯”这两个词具有不同的含义（可能意味着“不道德的杀戮”）。“人类”一词也需要重新定义。
然而，定义通常只是第一步，而且是很小的一步。在上面的例子中，关于“人类”的定义大家可能很容易达成一致。问题不在于胎儿是不是人，而在于这一事实本身是否提供了一个令人信服的理由，来说明为什么从道德的角度看，杀死胎儿类似于杀死一名10岁的孩子。为了研究这个问题，有必要超越定义本身来对关键概念进行一些阐释，或做出进一步分析。在关于终止妊娠或胚胎实验的争论中，“人”的概念发挥了关键作用（见第十三章）。
除了定义和说明，概念分析还可能涉及“拆分”或“合并”。拆分就是进行区分。在讨论安乐死的伦理性时，区分不同类型的安乐死很重要（见第十四章）。因为相关的伦理问题对不同类型的安乐死所产生的影响不同。
合并通常是指对被认为完全不同的事物之间的相似性做出澄清。例如，可能会有这样的观点：在不做或撤除延长生命的治疗之间，没有明确的概念区别（见第十四章）。
工具四：根据原则和理论进行推理
有一些原则和医学中的很多情况相关，并且诸多道德理论也认可这些原则的重要性（见第二章）。我们特别确定了四项原则（Beauchamp and Childress,2012;Gillon,1986）；并在专栏1.3进行了总结。在临床医学实践中遇到伦理问题时，应用这四项原则通常会有所帮助。它们有助于澄清和区分相关的关键性道德问题。
专栏1.3 医学伦理的四项原则
1.尊重患者自主权（Respect for patient autonomy）（详见第三章）
自主权（字面含义：自治）是指自由和独立地去思考问题和作出决定，并据此采取行动的能力（Gillon,1986）。尊重患者的自主权要求医疗专业人员（和其他人，包括患者家属）帮助患者自己作出决定（例如，为患者提供重要信息），并尊重和执行这些决定（即使医疗专业人员认为该决定是错误的）。
2.善行（Beneficence）：提倡为患者最佳利益着想（详见第三章）
这一原则强调与人为善的道德重要性，在医疗场景下就是为患者做好事。遵循这一原则需要为患者最佳利益着想。这就带来一个问题，即谁应该判断什么事情对患者是最好的。通常对这一原则的解释，是关注相关医疗专业人员的客观评估，以此将确定做什么事情能够保证患者的最佳利益。尊重患者自主权的原则体现了患者自己的意见。
在大多数情况下，善行原则和尊重患者的自主权原则会得出相同的结论，因为大多数时候患者想要的就是（从客观上）符合他们最佳利益的东西。当有行为能力的患者选择了不符合他/她最佳利益的治疗方案时，这两个原则就会发生冲突。
3.不伤害（Non-maleficence）：避免伤害
这个原则是善行原则的另一面。它强调医疗专业人员不应伤害患者。在大多数情况下，这一原则对善行原则并没有做出太大的补充。大多数医学治疗都有可能对患者造成伤害。但这并不意味着以后就要避免此类治疗。相反，需要同时权衡潜在的收益和危害以及它们发生的概率，以此确保患者的总体利益最大化。坚持不伤害原则的主要原因是人们普遍认为医疗专业人员负有不伤害任何人的显见义务（ prima facie duty ），而他们对某些特定的人（他们接诊的患者）还负有善行义务。
4.公正（Justice）（详见第十章）
有限的时间和资源决定了无法让每位患者都获得最好的治疗。医疗专业人员必须决定与不同患者的相处时间，并且在医疗系统的各个层面，必须明确在不同情况下提供的医疗服务的限制。公正原则强调两点：第一，处于相似情况的患者通常应该获得相同的医疗服务；第二，在确定应该为某些患者提供什么水平的医疗保健时，我们必须考虑这种资源使用对其他患者的影响。换句话说，我们必须尽量公平地分配我们有限的资源（时间、金钱、重症监护病床）。
工具五：使用案例比较法
也许展开伦理论证最有力的策略是保持一致性。一致性是一种基本的伦理价值观——得到许多伦理和宗教传统的一致认同。可以说，同案同判原则是正义概念的一个组成部分。如果你相信在两种类似的情况下应该采取不同的措施，那么你必须能够从道德上指出两种情况之间的差异，否则就是前后矛盾。
案例比较法是一致性理念的一种运用。这种方法用来决定在存疑的情况下，怎么做才是正确的。它将有问题的案件与更加简单直接的案件——或已经判决的案件——进行比较。这和其他伦理分析的方法，例如采用伦理原则或特定道德理论，形成鲜明对比。案例比较法在法律判决中得到广泛应用，可以通过将正在审查的案件与已经判决的案件进行比较来作出判决（见第四章）。问题的关键在于：这两个案例在相关方面是否有足够的相似性，可以让前一个案例作为后一个案例的判例参考。
工具六：思想实验
有时，如果我们要进行案例比较，考虑使用那些假设的、甚至不切实际的例子可能有所裨益。哲学家在检验论据和分析概念时经常使用假想案例，这被称为“思想实验”（thought experiments）。像许多科学实验一样，思想实验的目的是在受控环境中对理论进行检验。例如，为了确定某个特定因素的重要性，可以考虑一个在当前情况下去掉了该因素的变量。或者设计一个假设的案例来隔离特定因素。本书收录了一些有名的思想实验例子[例如“小提琴手”实验（见案例13.3）]。
包括医生在内的一些有实践经验的人，对思想实验持怀疑态度，因为这些案例并没有描述真实的情况。这种质疑可能并没有抓住要点所在。假设A为了证明安乐死是错误的，他会援引“故意杀人总是错误的”这一普遍原则。B可能会用思想实验来推翻这一原则。例如，他可能会举例被困货车司机的情况（见第十四章）。在这种情况下，司机要么被活活烧死，受尽折磨，要么无痛苦死亡（安乐死）。这个思想实验的强大之处在于，至少对许多人而言，它提供了一个令人信服的案例来说明什么时候结束他人的生命是正确的。如果你认为对被困的卡车司机进行安乐死是正确的，那么对于结束他人的生命总是错误的普遍原则，就需要进行修正。你对安乐死的反对需要建立在一个不那么普遍的原则上，要么给出理由从道德上对这两种情况进行区分，要么改变你对其中一种情况的立场。卡车司机的案例是假想的，但这并不意味着它与普遍原则的检验无关。
工具七：理性决策理论
在生活中，我们经常需要在复杂情况下作出决定。可以有不同的方法帮助我们做出这些决定。在某些情况下，我们可以使用一个简单的原则，且应用起来十分方便：“买最好的”（buy the best）比如购买我们看重且在预算范围内的物品。在其他情况下，我们可能会不断寻找，直到找到具有让我们满意的功能的物品——并且不用担心，如果我们继续寻找的话，是否会找到更好的替代品。在另一些情况下，我们关心的可能是避免一个特别糟糕的结果。我们规避了这一风险，其他考虑因素对我们来说并不重要。了解这些不同的决策方法实属有用，因为它们有时有助于解释为什么（例如）患者可能会做出与医生认为的、对其有益的不同决策。
在决策结果不确定的情况下，我们可以使用一种被称为理性决策的理论。这是一种源自系统应用 结果论 决策的方法（见第二章）。正如我们所见，它旨在确定哪种方案能使决策的预期价值（或效用）最大化（更加详细的讨论见Savulescu,1994）。
假设我有机会参与以下无偏掷骰子结果的投注：如果我投出1或2，那么我会赢得15英镑；如果我投出任何其他数字（3、4、5或6），那么我必须支付10英镑。从经济学角度讲，掷骰子是明智的吗？
我有两个选择：要么拒绝提议不参加投注，要么参加投注并掷骰子。如果我选择第一个选项且不参与投注，那么结果的预期“价值”是既不会赢钱，也不会输钱：0英镑。
如果我选择第二个选项并参与投注，那么有两种可能的结果：投出1或2并赢得15英镑；或者投出3、4、5、6并损失10英镑。因此，我有1/3的概率赢取15英镑，有2/3的概率输掉10英镑。总体而言，参与投注的预期价值为：
（1/3×15）+[2/3×（-10）]=5-6.67=-1.67（英镑）
如果参与投注，预期价值是-1.67英镑；不参与投注，预期价值为0英镑。由于不付出任何损失总比损失1.67英镑要好，因此（根据理性决策理论）最好不要下注。
这与伦理有什么关系呢？在上述案例中，每个结果的价值都是以金钱计算的。但同样的通用方法可以应用于我们试图做出的各式评价之中：例如人们的幸福感，或一些道德评价。如果在给定情况下，我们可以做出各种不同选择，并导致各种可能的结果，并为这些结果同时赋予价值和概率，那么理性决策理论就可以帮助我们作出决策。
请参考以下医学案例：
S先生是一名因肺炎住进普通病房的老年病人，其健康状况普遍下降，且还有心脏病史。主治医生团队担心他有心搏骤停的风险，故与S先生讨论在这种情况下他希望医生做什么，是否希望被抢救？S先生无法确定，并向医生寻求建议。
医生应该提供什么建议呢？
现在的问题是，心搏骤停后，医生是否应该尝试对S先生进行抢救——最好的方案是什么？假设抢救的可能结果如下：有10%[即概率（p）=0.1]的概率抢救成功，S先生预后过上正常的生活；有40%（p=0.4）的概率抢救成功，S先生预后生活非常糟糕（自主循环恢复，进入重症监护室，但要么在出院前死亡，要么存活并伴有严重的神经功能障碍）；以及50%（p=0.5）的概率立即死亡。如果医生不进行抢救，S先生肯定会立即死亡。
为了使用理性决策理论，必须为这些不同的可能结果赋值。其中，立即死亡赋值为0。为了便于说明，我们可以假设S先生为“正常生活”赋值为+5。然而，他非常在意避免“十分糟糕的生活”，并为其赋值为-10（这是一个比死亡更糟糕的赋值）。鉴于这些赋值，我们可以计算尝试抢救和不尝试抢救的“期望效用”：
●不尝试抢救的预期值（概率乘以赋值）为0（1×0）。
●尝试抢救的预期值是各种可能结果的总和：
（0.1×5）+（0.4×-10）+（0.5×0）=-3.5
根据给定的假设，不尝试抢救比尝试抢救具有更大的期望效用。这样的结论有什么作用？这可能有助于S先生的主治医生团队向他建议应该做出什么决定。如果上述数值准确反映了S先生自己的评估，那么不尝试抢救就是他最理性的选择。另外，在其他情况下，这种分析可能有助于医生理解患者已经做出的决定。如果另一名与S先生有相似情况的患者选择了抢救，这可能表明他对在残疾或非残疾状况下生存抱有不同的价值观。（例如，他可能不会认为在残疾状况下生存是一种消极的方式。）或者，这可能表明他直觉上认为自己获得康复的概率比医生估计得要高。
滑坡谬误论
滑坡谬误论经常被用于道德讨论。判断它何时产生效用十分重要。通俗来说，滑坡谬误是利用一个看似内在密切相关的推理链条，从论证者授受的第一个前提开始，一步步推理下去，逐渐推进到他不能接受的事物，从而在论证链条两端关系较远或毫无关系的两个命题之间建立直接的因果关系。因此，如果你不想接受更极端的立场，你就不能接受之前不那么极端的观点。
使用这种论证方式的一个例子，是反对自愿主动安乐死的做法。例如，假设自愿主动安乐死的支持者举了一个例子，说明这种做法似乎是可以接受的。考克斯医生（Dr Cox）安乐死案（见第十四章）就是这样一个例子。滑坡谬误论可能被用作反对人道终止生命的理由。并不是因为在这种情况下，滑坡谬误论是错误的，而是因为如果允许像考克斯医生安乐死案一样杀人，将会不可避免地导致其他情况下也发生杀人的情况，而这是错误的。
对滑坡谬误论的主要回应是，将“可能性”转化为“必然性”，把小概率事件当作必然发生的事件，是不合理地使用连串的因果关系，并非必然。将这个比喻引申一下来说，斜坡不一定是滑的（图1.2）：可以在斜坡的中途放置一个障碍物，或设置一系列的台阶，这样就可以在任何一点停下来。
图 1.2 滑坡谬误（© Barry Deutsch，经许可转载）
滑坡谬误有两种类型：逻辑型与经验型。下文分述之。
滑坡谬误的逻辑类型
逻辑型滑坡谬误由三个步骤组成：
●步骤1 命题p与命题q密切相关。如果你接受命题p合乎伦理，那么你也必须接受命题q也合乎伦理。类似地，如果你接受命题q，那么你必须接受命题r，然后以此类推接受命题s、t，等等。
●步骤2 这涉及在论证过程中，表明对另一方的赞同，或获得另一方的同意，即在这一系列论证的某个阶段，这些命题变得明显不可接受或错误。
●步骤3 这涉及使用形式逻辑（ 否定后件式推理 ；见专栏1.1）来得出结论，因为后面的一个命题（例如命题t）在伦理上是不可接受的，因此第一个命题（p）必然也是不可接受的。
论证的第一步是滑坡的特殊之处。关键要素是建立一系列看起来密切相关的命题，这样就没有合理的理由认为一个命题为真（或假）且其相邻命题为假（或真）。
很多时候，滑坡谬误相当有说服力，因为我们使用的许多（或许是大多数）概念都具有一定的模糊性：如果一个概念适用于一个对象，那么如果该对象发生非常小的变化，该概念仍然适用。
例如，成年人是身体（也许还有情感和认知）完全成熟的人。没有人能在一夜之间长大成人。如果某人在某一天是成年人，那么他们在前一天也一定是成年人。如果他们前一天是成年人，那么（因为没有人能在一夜之间长大成人）他们一定在这一天的前一天也是成年人。但是，如果这个推导继续下去的话，似乎就意味着新生儿就是成年人了！
有两种不同的方式来分辨模糊的概念。首先是否认概念在应用于某一特定对象时，必须完全为真或完全为假。例如，我们可以说，一个15岁的人可能部分是儿童，部分是成年人——在16岁时也是如此，尽管这个时候像成年人部分更多，像儿童部分更少。其次是选择一个点，在这个点上一个概念不再适用。比如我们规定在许多情况下，人在18岁之前是儿童，18岁之后成为成年人。当然，精确的选点是任意的。然而，如果进行区分很重要（例如决定何时需要提供驾驶执照），那么任意性可能并不重要。
同样地，有两种方法可以有效质疑滑坡谬误的逻辑范式。参考以下示例：
命题1 即使没有胎儿异常，在妊娠10周时终止妊娠也是合乎伦理的。
命题2 仅仅一周的妊娠不会对伦理状况产生至关重要的影响，因为胎儿的发育从一周到下一周，没有显著变化。
结论1 即使没有胎儿异常，在妊娠11周时终止妊娠是合乎伦理的。
这个论点可以重复（12、13、14周等），一直到妊娠40周。由于大多数人认为，在40周时终止妊娠肯定是错误的（母体可能有生命危险的情况除外），这可以解释为应该拒绝步骤1。根据对滑坡谬误的反驳意见，在母体受孕后没有任何时间点允许终止妊娠，即使在胎儿足月时也是如此。
对这个滑坡谬误做出的一种回应是，随着妊娠周期的增加，终止妊娠变得越来越危险。在妊娠10周时终止妊娠的错误十分轻微，以至于超过这种错误的原因也可能是非常小的——例如，母亲的意愿。相比之下，在妊娠36周时终止妊娠，就是巨大的错误。必须有非常好的理由来证明这样做的合理性——例如，继续妊娠严重威胁母体健康。在这两个孕期之间，理由的权重逐渐改变。也许甚至还有一个中间阶段，即终止妊娠既非明显地符合伦理，也非明显地不符合伦理。
另一种方法是以某个妊娠阶段为界线，在该阶段之前终止妊娠一般是可以接受的，而在这个阶段之后终止妊娠一般不能接受。精确划出的阶段是随意的；但需要划分阶段这一行为并不随意。为了确保政策（和法律）的明确性，科学划定界限往往是明智之举，尽管底层概念和道德价值观的变化往往较为缓慢。
滑坡谬误论的经验形式
滑坡谬误论的第二种形式不是逻辑性的，而是经验性的。反对自愿主动安乐死的人可能会说，如果我们允许医生实施安乐死，那事实上在现实生活中，这将导致非自愿安乐死的发生（见第十四章）。反对者可能会接受，从一个观点转移到另一个观点没有逻辑上的理由，但在实践中这种转移确实存在。因此，作为一个政策性问题，即使自愿主动安乐死本身并没有错，我们也不应该使其合法化。
这种经验主义的论证形式取决于对世界的假设，因此这种假设的证据有多大说服力，本就是一个问题。对于现有证据是否支持滑坡谬误论，可能存在分歧。如果允许某种特定的做法，会发生什么情况往往可能取决于政策措辞的精确程度。也许可以通过设置障碍（如堕胎法案中关于24周妊娠的规定，见第十三章），或通过仔细阐明某种行为是否具有合法性（就像针对安乐死的讨论一样），不被滑坡谬误所误导。
复习思考题
1.所有伦理都是相对的。你同意吗？为何同意？为何不同意？
2.一篇系统性的文献综述对良好的医学试验进行了回顾，表明方案A比方案B的治疗效果更好。因此，医生应该向患者提供方案A而不是方案B。这个结论有道理吗？医生做出这样的决定是基于哪些事实和价值观？
3.剽窃是一种学术不端行为。因此，你不应该剽窃。这个论点有效吗？它忽视了什么内容吗？
4.辩论角专栏1.1记录了史密斯医生（Dr Smith）和琼斯医生（Dr Jones）之间关于给痴呆症患者插胃管的辩论。分析双方的论据，你能发现什么问题吗？
辩论角 专栏1.1 医生是否应该向痴呆症患者提供胃造口术治疗？（这些论点有什么问题吗？）
●琼斯医生
出于多种原因，医生不应为痴呆症患者进行胃造口术。第一，没有证据表明胃造口术对患者有益——这是来自科克兰系统评价的研究结论。对痴呆症患者实施胃造口术将与循证医学的理念背道而驰。第二，医生有不伤害患者的道德义务。“不伤害”原则作为医学的核心价值已有数百年甚至数千年的历史。第三，对痴呆症患者进行胃造口术缺少医学指征。第四，知情同意呢？医生未经患者同意就进行手术是违背伦理的，但痴呆症患者无法就插胃管这件事做出同意表示。
史密斯医生建议使用胃管，但他是生命权组织的成员之一。你的期望是什么呢？医生尊重患者的意愿是很好的，但大多数患者甚至不想做胃造口术。为患有严重痴呆症的患者插管，在医学上是一种疯狂的行为。接下来会发生什么呢？给脑死亡患者插管？强迫医生和护士给痴呆症患者插管会违背他们的良心，并导致有良知的人放弃这个职业。
●史密斯医生
我们不应该支持琼斯医生的观点。痴呆症患者享有人权——他们仍然是人。试图拒绝给他们插管的医生其实是将患者视为“二等公民”。《英国国家卫生服务约章》第一条规定：无论其性别、种族、残障、年龄、性取向、宗教、信仰、变性、怀孕和生育或婚姻或民事伴侣关系状况如何，它（英国卫生体系）对所服务的每一个人士都要负责，并且必须尊重他们的人权。因此，医生决定拒绝为有基础疾病的患者提供治疗是非法和违宪的。
琼斯医生只是想为英国国家医疗服务体系省钱。在另一篇文章中，他甚至支持主动安乐死，这是非法的，也违背了医学的核心价值观。如果医生决定不给痴呆症患者插管，那么接下来还有谁会被拒绝治疗：患有进行性神经系统疾病的成年人？残疾儿童？这是贬低他们生命权的一种世界观表现。
简（Jane）是一名身体健康的学生，来自一个低收入家庭，渴望出国留学，去知名院校接受高等教育。她未能成功申请攻读学位的奖学金，但找到了一位富有的受赠人，该受赠人愿意支付一笔巨款以换取她自愿捐献肾脏。简已经就捐献肾脏的风险寻求过独立的医疗建议，并认为与出国留学获得学位相比，捐献肾脏的风险和成本很小。
赞成和反对简捐献肾脏的伦理论据是什么？
批评器官交易的人认为，器官作为商品买卖是一种将器官物化的行为，将有损人的尊严。
更多案例，请参阅 Andorno(2017)和Wilkinson(2000)。安多诺（Andorno）和威尔金森（Wilkinson）如何定义商品化？你能否列出安多诺反对器官交易的商品化论证的逻辑形式？为什么威尔金森认为商品化论证失败了？
有关器官交易的最佳处理方式和基于原因的方法，详见Richards(2012)。
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