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伦理理论的作用
结果（后果）主义
功利主义：结果主义伦理学的一个代表
义务论伦理理论
康德伦理学：义务论最具标志性的代表
德性伦理学
具有影响力的两种观点
社群主义
女性主义伦理学
复习思考题
参考文献
扩展阅读：伦理理论
乔（Joe）是一家专科医院的资深儿科医生。他去往一个家庭进行入户随访工作，发现他们的孩子托马斯（Thomas）去年因一场突如其来的灾难性疾病去世。至今，父母仍然十分痛苦，并努力适应痛失爱子的现状。在咨询过程中，父母表示捐出托马斯的肾脏是他们为数不多的慰藉之一。他们经常会想到另一个拥有托马斯肾脏的孩子，想知道那个孩子过得怎么样。他们问乔是否能帮忙找到器官受捐者。出于帮助这对悲伤的父母，乔答应看看情况，并说一有消息就会电话通知他们。
接下来的一周，乔向医院的一位肾内科同事打听如何才能知道器官移植的详细结果。他提到了托马斯死亡的时间和当时的情况，肾内科的同事犹豫了一下才告诉乔他记得很清楚，事实上，移植手术并没有进行。由于在摘取托马斯的肾脏时出现手术失误，导致肾血管受损。当移植团队对肾脏进行检查时，发现已经无法挽救。
乔现在发现自己处于一个两难的境地。他希望能够尽自己所能安慰托马斯的父母，但移植失败的消息会让他们感到痛苦和悲伤。他想知道自己是否应该对他们撒谎，比如告诉他们移植很顺利，另一个孩子正在茁壮成长，或者他无法找到有关移植结果的详细信息。又或者，他可以完全忽略这一承诺，不给他们打电话。
医生是否应该撒谎，以避免给患者带来过度的精神负担？
伦理理论的作用
在第一章中，我们介绍了一些“推理工具”。其中一个工具（工具四）涉及从原则和理论进行推理。我们还讨论了伦理理论与我们对特定情况的直觉反应之间的相互作用，并引入了“反思平衡”的概念。不过，我们并没有过多地谈论伦理理论本身。在第二章，我们将概述道德哲学家讨论伦理问题时采取的不同理论方法。
伦理理论在实践中应该发挥什么作用？如前文所述，医学伦理推理的一种方法（“数学模型”）始于特定的伦理理论，然后试图得出解决伦理困境的答案。例如，你可以总结出关于“知情同意”的康德的自主原则。或者，你可以着重阐述功利主义对安乐死合理性提供的支持论点。然而，这种分析并非总是有用。如果你尚未认同这个伦理理论，或不知道哪个理论是正确的，这将对你毫无帮助。另一种伦理学方法是将一系列不同的伦理理论应用于一个问题之上，例如通过对比功利主义、道义论和美德伦理学方法来研究伦理学（专栏2.1义务伦理学、结果主义和德性伦理学的比较）。这样做是有价值的，我们也会在本书的其他章节做同样的处理。然而，这种策略存在公式化或过于简单化的风险。这些理论通常有多个不同的解释，它们针对特定实际问题的含义也有不同的看法。有时会导致对伦理结论过于挑剔——这表明，针对棘手的问题，你只需选出符合你之前对某一特定问题的看法的那种伦理理论，去考虑它给出的答案。
专栏2.1 义务伦理学、结果主义和美德伦理学的比较（改编自Hursthouse,1997）
●义务伦理学（Deontological Ethics）
1.当且仅当一个行为符合道德规则或原则时，它才是正确的。
2.道德规则是（例如）：
上帝赐予的；
理性的要求；
所有理性人的选择。
因此，该理论的关键取决于理性的概念（或者说，取决于对上帝意志的理解）。
●结果主义（Consequentialism）
1.当且仅当一个行为促成了最佳结果时，它才是正确的。
2.必须说明如何对不同的事态（后果）进行道德评估和排序。
因此，该理论极度依赖于用于评估事态的概念（例如享乐功利主义视域下的“幸福”概念）。
●德性伦理学（Virtue Ethics）
1a.当且仅当一个行为是有道德的人一般会采取的，它才是正确的。
1b.有德之人就是践行德行之人。
2.德性是人类为了幸福、欣欣向荣、生活美好所需要的特性品质。
因此，该理论极度依赖于对人类幸福的概念的理解。
在大多数引发伦理问题的临床情况中，关键论证不需要对一般伦理理论展开讨论。虽然这些理论对道德哲学家很有用，但在大多数情况下，它们只是一些伦理学基础理论，而非针对实践医学伦理中出现的日常问题进行理性辩论。一般伦理理论或许可以被视为类似于一般统计理论，而不是用于评估特定数据集的特定统计检验。在大多数情况下，您可以应用统计检验而无须参考相关理论。但有时如果出现新问题（当检验不适用时），或者检验提供的答案可能不正确时，回归基础理论就变得非常重要了。
在这一章里，我们会研究三种不同方法或类型的伦理理论：结果主义、义务论和德性论。然后会概述在医学伦理辩论中具有影响力的两种伦理学观点（社群主义和女性主义伦理学）。在本书中，我们不会为任何个别理论进行辩护，部分原因是受篇幅所限，但同时也是因为没有必要就某一个道德理论的正确性达成一致意见。也许我们应该引用20世纪伟大的道德哲学家之一，杰出的牛津大学哲学家德里克·帕菲特（Derek Parfit）的观点：尽管表面上看，这些理论的区分是“深刻而基本”的，但最终，它们都在努力实现同一个目标。帕菲特认为，不同理论形态背后存在着“趋同性”，就好比攀登山峰时，有人选择了从东边攀，有人选择了从西边攀，他们采取的路径不一样，但通向的却是同一个山顶（Parfit,2011）。
结果（后果）主义
结果主义认为，当且仅当（某种行为）会带来最好的结果时，这种行为在道德上才是正确的。可以用更实际的形式来表达：在特定情况下，面对所有可能得行为，你应该选择总体结果最佳的那种。
根据结果主义理论，与某种行为唯一相关的道德特征就是其所生后果。诸如某人行为的 意图 ，或行为的性质（如行为涉及撒谎）等特征，本身与道德无关。这并不意味着结果主义者对撒谎无动于衷，对他们而言，只有撒谎所带来的结果才具有道德层面的重要性。
上述表述存在歧义。正确的行为究竟是指事实上会导致最佳结果的行为，还是指行为主体在行动时有充分理由相信会导致最佳结果的行为？大多数理论家会争辩说，在运用结果主义理论以及判断某人的行为对错时， 可预见的 （ foreseeable ）结果才是重要的。
我们在考量案例2.1时，可以看到其中的一些差异。乔可能会考虑的一种结果是，如果他对托马斯的父母撒谎，那么他们最终会发现真相。他们可能会发现移植手术没有进行而备受打击，甚至因为他们信任的儿科医生对他们撒谎而感到更加沮丧。也许乔预见到这种情况会发生，并决定（为了避免这种可能性）向他们透露器官摘取不成功的噩耗。然而，让我们设想一下，在实际情况下父母是不会发现实情的。因为乔也不可能预见到托马斯的父母会在他们会面的一个月后，在一场毫无关联的车祸中不幸丧生。回想起来，我们可能会得出这样的结论：乔最好不要说实话，这样托马斯的父母在生命的最后一个月里就不会那么痛苦。然而，由于乔无法预测这种可能性，所以这和他的决定并无关联。
结果主义在广义上有两种不同的类型。在特定情况下，我们可以预设特定行为的结果；或者，我们可以预设某些一般行为的结果。 行为结果主义 （ Act-consequentialism ）着眼于评估和促成具体行为的后果。相反， 规则结果主义 （ Rule-consequentialism ）关注应该遵循哪些规则，以及整体而言最好遵循哪些规则。
如果我们是行为或规则结果论者，我们也可能会对上述案例做出不同的思考。在当时的特殊情况下，乔可能非常关心托马斯的父母的心理健康。他可能会判定他们的心理健康非常脆弱，担心如果说出真相的话，托马斯的父母甚至会自我伤害。或者他有充分的理由认为他们永远不会知道真相。也许这家人来自外地，在医院没有其他熟悉的人。根据行为结果论，向托马斯的父母撒谎可能会带来最佳的可预见结果。然而，我们也可能关心医生在这种情况下通常应该做什么。例如，可能有充分的理由禁止医生撒谎。英国医学总会在其《优质医疗》（ Good Medical Practice ）指南中指出：“在与患者和同事的所有交流中，你必须诚实可信。”（General Medical Council,2013）即使在个别情况下医生选择对患者撒谎可能会带来更好的效果，但也可能会使患者信任度下降，并导致患者整体预后更差。确切地说，规则后果主义给乔的建议，取决于我们有理由相信医生能够确定在某些情况下说谎的后果是什么。还取决于我们正在考量的规则的宽泛或狭窄程度。我们可能会想到医生在面对失去亲人的父母和令人不快的事实时的状况，这都会给当事人造成可预见的痛苦。或者我们可以关注与医疗差错披露有关的一般规则。
功利主义：结果主义伦理学的一个代表
结果主义理论最著名的特例便是功利主义。关于功利主义应用于医学伦理的一些正反辩词，见辩论角专栏2.1。功利主义至少有三种不同的变体：享乐功利主义（hedonistic utilitarianism）、偏好功利主义（preference utilitarianism）和理想功利主义（ideal utilitarianism）。每一个变体在对于善行（或效用）最大化的判断上都有所不同。实际上，它们持有三种不同的幸福理论。特定情况下给出的建议可能会有所不同。
辩论角 专栏2.1 医生应该是功利主义者吗？
●正方
直到最近，医学伦理还是基于宗教教义或流传至今的专业规则（例如希波克拉底誓言）。但是，这些教义或规则不能成为现代医学伦理的基础。当今社会构成包括拥有各种不同信仰的人。我们也不能将现代医学伦理建立在传统规则之上——尽管它们可能有用，但有些规则需要适应时代发展作出改变。
伦理的唯一理性基础是关注我们的行为会带来什么结果。从根本上说，医生关心的是患者的治疗效果。循证医学教导医生批判性地评估医学治疗——寻找那些益处最大、伤害最小的治疗方法。对于伦理学，我们应该应用类似的遵循证据的策略。医生应该采取行动，为他们的患者争取最佳利益，并将损害降到最低。如果遵守规则会导致收益减少或损害增加，则需要更改规则。
●反方
根据功利主义的教导，正确的行为是能引起最大“效用”的行为，还可以理解为最大的幸福和最少的痛苦。然而，在许多情况下，我们根本不清楚什么行为会带来最大的幸福。寻找有关医学治疗的证据固然很好，但还没有针对不同伦理规则或政策的随机对照试验。更重要的是，追求幸福最大化的功利主义似乎遗漏了一些根本性的重要东西。医生不应该把他们的全部时间和精力都花在思考善待患者、不对它们撒谎，或者花费时间陪伴他们是否会产生最大效用。医学是关爱，而不是计算。
最后，功利主义的医学方法似乎会产生一些让人根本无法接受的答案。例如，从功利主义的角度来看，为重度残疾患者提供昂贵的医疗服务是错误的，因为这不会创造足够的QALY（质量调整寿命年）。如果对某些人（甚至在违背他们意愿的情况下）进行有害的医学人体实验，可以为其他人带来拯救生命的治疗方法，那也是可以接受的。
（Smart and Williams,1973）
玛歌（Margo）是一名老年女性，患有晚期老年痴呆症，目前住在疗养院。她从一系列娱乐活动（阅读、听音乐）中获得乐趣，但记忆力基本丧失（她一遍又一遍地听同一首音乐）。她似乎并不痛苦。几年前，当她有完全行为能力时，玛歌签署了一份正式的预立医疗指示，其中载明如果有一天患上阿尔茨海默病，她希望放弃对任何威胁其生命的疾病进行治疗。她随后感染肺炎，如果接受治疗，很可能会康复。她应该接受抗生素或其他肺炎治疗方案吗？
[医学生安德鲁·菲利克（Andrew Firlik）最早对玛歌的案例进行了论述，哲学家罗纳德·德沃金（Ronald Dworkin）在其《生命的自主权》（ Life＇s Dominion ）一书中也进行了讨论。参见Dresser（1995）,Dworkin(1993),Firlik(1991),Hope(1996)]
享乐功利主义
功利主义以古典伦理学中的伦理快乐主义和伦理幸福主义为基础，最佳结果是“最大多数人的最大幸福”。1863年，约翰·斯图尔特·穆勒（John Stuart Mill）指出，“行为的正确性与它们趋向于增加的幸福成正比，而行为的错误性与它们趋向于产生的不幸成正比”（Mill,Bentham,and Ryan,1987）。
总体而言，该理论的“效用”被视为快乐与痛苦的平衡。根据这一理论，假设玛歌当前和未来生活中的幸福经历超过了不幸经历，那么为她治疗肺炎就是一件好事。（我们在此没有考虑治疗玛歌对其他人产生的影响，如家庭成员、医护工作人员或更广泛的社会群体。）
偏好功利主义
一些功利主义者，例如R.M.黑尔（R.M.Hare）和彼得·辛格（Peter Singer）在他们的早期作品中认为，重要的不只是幸福/不幸福的问题，还有人们的欲望或偏好的问题。按照这种观点，人类福祉是：“一个人总体上所希望获得，或倾向于获得的较高或至少是合理的生活质量。”（Hare,1998）
对于这些功利主义者来说，让玛歌活下来可能不是好的选择，因为这与之前强烈的偏好相冲突。在他们看来，玛歌是否应该接受治疗，将取决于两种偏好之间的权衡，即她过去不希望以痴呆状态继续生存的强烈愿望，与她现在阅读、听音乐和继续生活的愿望。
理想/客观功利主义
偏好功利主义存在的一个问题是，有时人们可能会有错误的欲望，或者对一些看起来对自己不利的事物产生欲望。根据理想功利主义者的观点，重要的不是单纯的幸福或得到我们想要的东西，而是做有价值的事情。
无论人们试图拥有或尽力避免，（某些）事情对他们来说总是好坏参半。好的事情可能包括道德、善良、理性行为、个人能力发展、孕育生命并成为优秀的父母、知识和对美的真正认识。坏的事情可能包括背叛、操纵、诽谤、欺骗、被剥夺自由和尊严，以及享受虐待狂的快感，或在丑陋的事物中享受审美的快感。（Parfit 1984,p.499）。
以这种功利主义观点来看待继续治疗对玛歌是否有益，取决于哪些生活特征被认为具有道德价值，以及如何权衡它们。
在解释什么对人有益时，这些理论各有优缺点。一些哲学家认为，这三个要素的结合是最好的结果（Parfit,1984）。我们将在接下来的章节讨论关于福祉和最佳利益的理论。
义务论伦理理论
有一些伦理理论认为，除了后果之外，还有其他一些方面也与伦理有关。其中许多理论注意到了义务、规则或权利[这些理论通常被称为“义务论”（来自希腊语deon，即义务）]。
义务论的关键要素是：某些行为本身就是错误的，与预期结果无关。即使是为了追求令人钦佩的目标，这样的行为在道德上也可能是不可接受的。根据义务论，要判断哪种行为是正确的，不是依靠通过观察行为可能带来的后果，而是通过观察行为本身的性质。
例如，医生不得对患者撒谎，这是一个潜在的义务。在案例2.1中，乔可能会考虑对托马斯的父母撒谎是否会减少他们的痛苦，甚至可能避免严重的伤害。根据义务论，即使对于托马斯的父母而言，乔撒谎是更好的选择，但他这样做也可能是错误的。事实上，即使乔确信说实话会带来伤害，（根据某些理论）他也可能有义务不撒谎。
义务论 （类似 结果主义 ）是一种伦理理论——它本身并不是一种具体的理论。为了指导行动，必须明确和道德相关的义务。
义务论的一些主张是围绕着人们 必须做 什么，或 禁止做 什么来进行理论架构。在实践中，这些义务往往被表述为一系列禁令，如十诫。在宗教领域存在诸多义务性规范。换言之，义务论是基于 对人们 而言，必须做什么或不能做什么。通常使用 个人权利 这一术语来表达。这些权利有时是积极的，并产生其他人应尽的义务（例如，接受教育或享受医疗保健服务的权利）。更常见的情况下，有些权利是消极的，用于防止他人以某种方式行事（例如隐私权、言论自由权）。
义务论面临着许多挑战，包括解释它们的来源（一整套义务或权利从何而来？），理解维护义务或权利究竟需要什么，以及当义务、权利或规则发生冲突时该怎么办。
一些义务规则来自传统、行业规则（例如希波克拉底誓言）或神圣命令（大多数医学伦理学的宗教方法都具有义务属性）。其他人在理解理性存在的本质（例如自然法理论）或理性本身（康德伦理学）时找到了它们存在的合理理由。另一个著名的当代义务论学派试图找出那些人人都会同意的原则，而假设这些原则能够决定规则的具体内容。例如，哲学家约翰·罗尔斯（John Rawls）试图对分配正义（金钱和其他物品在社会中应如何分配的问题）提供解释（Rawls,1999）。罗尔斯是这样考虑这个问题的：假设我们对自己在社会中的处境一无所知（即不知道是富有抑或贫穷，健康抑或疾病，等等）我们会做出何种决策。这被称为“无知的面纱”（veil of ignorance）。它是契约主义的一种形式（在“无知的面纱下”，我们会选择哪种社会契约）。罗尔斯试图从理性人会选择的那些原则中，发展出一种关于什么是正义的理论。例如，如果当我们正在争夺有限的挽救生命的资源，但并不知道自己的寿命是否能延长、生活质量会更差或不太可能受益时，我们希望遵循什么规则？在某些情况下，契约主义和功利主义趋于一致（Savulescu,2013）。
根据结果主义理论，在任何特定情况下，通常都会有一个正确的行为。相反，对于基于义务的理论，许多行为通常是正确的。义务清单——主要是禁令——将某些行为界定为错误的；但是，任何没有错误的行为，都可能是一种正确的行为。然而，如果规则或义务发生冲突，个人可能就会茫然无措了。根据一些理论，所有其他规则都源自同一个规则。德国著名的哲学家伊曼努尔·康德（Immanuel Kant）使用的是这样一种方法（见后文）。其他人则试图将原则或义务划分出一个等级，如果发生冲突，则应遵循最高等级的原则或义务。还有一些理论认为，我们有一系列义务，当它们在特定情况下发生冲突时，就必须做出判断，以便确定在特定情况下最重要的义务。 显见 义务理论就属于这种类型。
大卫·罗斯（W.D.Ross）发展出一种基于义务的伦理方法，影响了医学伦理的“四原则”方法（Ross and Stratton-Lake,2002）。罗斯将这些义务称为“ 显见 义务”。在做道德判断的时候，如果一个行为符合显见义务，那么它就“有可能”是道德上正当的。针对具体的情境，如果没有其他义务更符合显见义务的特性，那么这个显见义务就成为“实际义务”，就是道德上应该去做的行为。至于如何判断哪一个显见义务更严格，需要靠直觉。
康德伦理学：义务论最具标志性的代表
伊曼努尔·康德（1724—1804）旨在建立基本的道德规则，告诉我们应该做什么（Kant,Hill,and Zweig,2002;O'Neill,1993）。他的基本假设是：道德法则必须具有普遍性，即一个行为是否道德取决于这个行为是否可以普遍化，是否可以成为一种普遍适用于所有人的法则。
在康德伦理学的语境中，他区分了两种律令：一种是假言律令（hypothetical imperative），另一种是定言律令（categorical imperative）。假言律令表示“一个可能的行为之实践必然性（practical necessity），而这个行为是达成我们所意愿的（或者可能意愿的）另一事物的手段”。定言律令则“表明一个行为本身（无关乎另一项目的）在客观方面是必然的”。也就是说，定言律令是无条件的，不管行为者的主观如何，它都有效，都对行为者具有强制性，其表达形式为“应该这样做”。康德试图确定一个绝对命令，任何正常、理智的人在理性思考后都会接受。如果他能确定这样一个命令，那么这将为源自纯粹理性的道德提供基础。
康德以多种方式描述了基本道德规则（绝对命令），目前尚不清楚它们是否都是等价的。其中最著名的是：仅仅依据那条你同时愿意它成为一条普遍法则的准则来行动。（这通常被认为等同于基督教的“黄金法则”：己所不欲，勿施于人。）第二条法则是：所有理性存在者中的每一个都应当绝不把自己和所有其他的理性存在者仅仅当作手段，而是在任何时候都同时当作自在的目的本身来对待。该提法认为人应该被视为“目的本身”，这在政治哲学中颇有影响。它强调了自由主义原则，认为人们不应为了其他目的，尤其是为了更广泛的社会利益，而牺牲个人自由。在医学背景下，该法则意味着对患者所做的任何治疗都必须征得其同意。
康德认为，绝对命令可以用来推导出构成完整伦理框架的具体道德义务。例如，他推导出遵守承诺的义务。假设乔正在考虑是否要违背答应托马斯父母回电话的承诺。根据康德的说法，没有人可以将违背诺言（无论何时，只要方便）设定为普遍法则；这会导致信任的崩溃，而信任是承诺的意义所在。
德性伦理学
结果主义将伦理学的焦点集中在行为结果上（无论结果好坏），义务论集中在行为本身（无论行为是否被允许），德性伦理学则把焦点集中在采取行动的人以及他们的德性品格如何。行为伦理只是道德生活的一个要素。本书的读者可能至少对如何成为一个好人或一名好医生感兴趣，就像应该做什么或不应该做什么一样。而他们对德性伦理学都特别有兴趣。
德性伦理学常常可以追溯到古希腊哲学家亚里士多德（Aristotle,2000），而在东方通常与孔子和孟子的思想有关。在亚里士多德看来，正确的行为就是有德性的人在特定情况下会做出的行为，有德性的人就是知道什么是对，去做对的事，并且有对的理由去这样做的人。这样的人能够确保在总体上过上最好的生活。对亚里士多德来说，所有人都努力追求的那个目标与 幸福 （eudaimonia）有关，英文中常被翻译为flourishing 一词。这个概念也许可以被视为一种深层次的幸福，与通常被认为是功利主义基础的快乐概念关联不大。从某种意义上说，亚里士多德的理论可以被视为一种自私理论，因为它最终取决于自我利益最大化之下的个人的幸福感。然而，许多美德根本就称不上是自私，例如善良或慷慨。对于亚里士多德来说，对他人善意和慷慨有助于自己的幸福——德性是其自身的回报。有一些心理学证据支持这个观点（Haidt,2006）。其他德性伦理学家不是根据幸福，而是根据特定类型的动机或倾向来理解德性。
为了使德性伦理学具有实用价值，必须对美德（和恶习）做出具体说明。德性理论种类繁多，就像义务论或结果主义理论的例证一样繁多。正因为如此，很难直接知道德性伦理学会针对案例2.1给予何种解释与建议。说真话显然是一种美德，但一个有德性的人可能会接受一些罕见的例外情况，即说真话并不好（例如，这样做会造成严重伤害）。亚里士多德伦理学的另一个要素是他的中庸之道——过度和不及之间的理想中点。总是撒谎的人，显然没有德性。然而，不管可能造成多大伤害，总是说真话的人可能会被认为过于强调这一行为。
乔该如何作出决定？亚里士多德强调 智慧 ，或者更准确地说，是实践中的智慧。这意味着，需要智慧才能实践美德。例如，我们可以想象乔在决定告诉托马斯的父母之前会仔细考虑什么。他甚至可能会向有经验和实践智慧的同事寻求建议。如果他经过深思熟虑后得出结论，认为诚实在这种情况下并不是最好的选择，这也会被认为是符合实践智慧和良医的标准。相反，如果乔迅速做出同样的决定，并立即得出结论说他应该撒谎以防止对托马斯的父母造成伤害，这可能会显得过于草率和仓促，并且有损他作为一名良医的品格。
具有影响力的两种观点
我们对英美哲学中占主导地位的三种主要伦理理论类型进行了概述。有两种广义的伦理学观点也与当前的医学伦理学相关： 社群主义 （ communitarianism ）和 女性主义 （ feminism ）。这两者与其说是理论，不如说是强调特定伦理问题的观点。它们的发展，部分是对现代医学伦理（实际上还有其他形式的实践伦理学）的批判性回应，批评过分强调某些问题或方法，而忽视其他一些内容。
社群主义
许多现代医学伦理都关注个人权利和自主权。自由主义的核心原则之一是，每个人都有权去从事他所喜欢的事，且不受他人的干扰。唯一重要的限制是，这种自由不应干涉他人的自由。
相比之下，社群主义强调我们作为社区一部分所负有的个人 责任 ，以及社区本身所负有的照顾其弱势成员的责任。从理论上讲，社群主义与自由主义的分歧在于，它的共同利益观念是建立在公共层面上的。根据这一观点，公众对共同目标的追求，可以优先于个人追求自己的善行观念。因此，社群主义有一个主要设定，即为社区提供一个共同商定的生活方式。这提供了一个可以对不同价值进行排序的标准，也为国家采取措施（例如，为某些活动提供补贴）来促进那些增进社区价值的活动提供了理由。
这对医学伦理学具有实际意义。在第十五章中，我们将讨论器官捐赠中选择退出同意的问题。个人主义的器官捐赠伦理学方法强调，患者有权自行作出决定。这种方法往往不是解决一个人应该做什么的问题，而是解决其他人可以或不可以合法强迫他做什么的问题。然而，从社群主义的角度来看，作为一个社群最突出的特点，是我们可以从促进器官捐赠中获得很大的收益，正因为如此，如果可以在不付出或付出很少个人代价的情况下捐赠器官，我们每个人都可能负有 显见 的道德义务。（毕竟当你无论如何都会死亡，如不捐献的话，器官就会被浪费掉。）社区主义视角下的医疗资源分配强调，在公众层面就医疗保健的目标达成共识十分重要。因此，我们的工作必须脱离个人层面，而需要在社区达成共识的层面上展开（Zwart,1999）。
社群主义观点可能会生发出特定的道德义务，或对某些类型的后果进行评价。它不是上述通用伦理理论的替代方案，而是可以为具体伦理理论提供参考的视角。例如，对于案例2.1中的乔应该做出何种选择，目前尚不清楚是否存在一个明确的社群主义答案。然而，社群主义论者可能会转移讨论的焦点，强调托马斯的父母的持续痛苦，并指出他们往往难以在当代社会中寻找到支持。或许关键问题不是乔应该做什么，而是托马斯的父母为何如此痛苦。社群主义论者可能还会强调，社区有责任照顾处于困境和失去亲人的人，以及让他们可以从家庭、朋友和邻居的社会关系网中获得慰藉。
女性主义伦理学
提出社区伦理学方法的动机之一，是担心主流理论和方法过于狭隘，而忽略了某些重要的视角。提出女性主义生物伦理学方法的哲学家也有这种担忧。
女性主义伦理学方法常常引起人们对具体伦理问题的关注，这些问题对妇女保健非常重要，例如：获得避孕节育、堕胎、妊娠以及性别表征的权利。它还关注那些因残疾、性取向或种族等原因在社会中被边缘化的人。女性主义的论点经常引起人们去关注社会结构或社会表征是如何造成或维持不利于女性的状况的。
正如没有单一的结果主义或义务论一样，女性主义也有很多不同的流派，反映出对伦理的各种不同见解和方法。当然，女性主义的研究方法也存在一些共同的特征。首先，那种简化具体情况，以便重点关注传统上被视为基本道德特征的东西的做法，是令人质疑的。这种简化往往会去掉思考伦理问题时的重要因素。这是因为从女性主义视角来看，许多重要因素涉及相关人员及其关系的细节，以及人们之间互动的细节。其次，女性主义对抽象的应用原则持怀疑态度。同样，细节很重要。再次，人们担心如果只提供基本的内容概要，可能无法决定什么是正确的做法（例如关闭呼吸机）。女性主义者的观点可能会强调，正确的做法往往是与相关的关键人物讨论问题，而不是仓促地作出决定。正确的行为可能会从讨论中产生：关键人物可能会达成某种共识。将其应用于医学伦理学时，女性主义倾向于批判这样一种做法，即依赖于对情况的简要总结，以及理论观点和论据的简单应用。
考虑到这一点，女性主义哲学家可能会拒绝任何试图推导出一个简单答案的做法。案例2.1的描述过于单薄：我们没有关于托马斯的父母之间关系的任何细节，没有任何关于他们得到多少支持的清晰描述，甚至无法确定失去孩子对他们余生所造成的影响。也许，乔应该说真话还是撒谎，本就是一个错误的问题——相反，真正的问题可能是如何向这对悲痛的夫妇提供最好的支持。女性主义者可能会提请人们注意，在儿童死亡率持续下降的背景下，丧子的父母往往会被边缘化。他们还可能指出，应该在更广泛的社会叙事中来看待父母的痛苦。这样的叙事对“成功的”父母和育儿经验给予了极大的重视，甚至可能错误地做出暗示：如果孩子发生了不好的事，父母应该受到指责或批评。
女性主义医学伦理学的这些特征与其他观点相互重叠。特别是，还有三种观点与女性主义的这些特点存在许多相同之处。这三种观点分别是：叙事伦理学，强调案例的细节；社群伦理学，强调讨论和达成共识的重要性；“关怀伦理学”，强调人与人之间的情感、关系以及相互关怀。
关怀伦理学是女性主义伦理的一个分支，发展出了一套自己的方法。琼·特朗托（Joan Tronto）扩展了关怀伦理学研究的范围和深度。关怀伦理学与德性伦理学有一些共同之处：它从关怀他人的角度来处理医学（和护理）伦理学中的许多问题。特朗托确定了关怀所需的四种德性：关注（attentiveness），例如关注他人的需求；负责（responsibility）；能力（competence）；有同情心（responsiveness）（Tronto,1993）。在实际情况中，这种方法建议人们提出问题，了解每一种德性要求自己做什么，而不是询问什么是最正确的行为。
复习思考题
1.比较与医学伦理相关的两种伦理学理论。这些理论有何不同？你觉得哪个更有解释力？为什么？
2.伦理上的争论是很好的，但归根结底，人权是伦理实践的基础。你同意吗？为什么同意？为什么不同意？
3.德性伦理学的显著特征是什么？举例说明德性伦理学如何与医学相关。
4.结果主义有不同的表现形式，对于伦理学的理解，这些形式有着截然不同的含义，请解释说明。
在流感大流行期间，A医生在急诊室工作。整座城市的医院重症监护病房都超负荷运转。两名患者病情危重，需要呼吸机支持。但医院重症监护室只剩下一张单人病床可用。其中一名患者詹姆斯（James）入院前患有肺部疾病，因此，如果他被安排到重症监护室，很可能需要长时间的呼吸支持（据估计这个时间是普通病房平均住院时间的五倍）。另一名患者简（Jane）入院前没有肺部疾病，可能只需要普通的监护。A 医生选择为简而非詹姆斯进行插管治疗。他的理由是，这样一来重症监护室就能挽救五条生命，而不仅仅是一个患者。
B 医生在一个繁忙的创伤科担任外科医生，他还是一个移植项目组的成员。因为可用器官短缺，而且 B 医生知道患者经常因缺少可用器官而死亡。一名年轻的流浪汉约翰尼（Johnny）因头部外伤被送往急诊室。他的钱包里有一张卡片，上面的信息显示他希望成为器官捐献者。虽然约翰尼的外伤可以治疗，但 B 医生选择放弃，导致他脑死亡。他认为这样做可以让约翰尼捐献出他的器官并用来挽救五条生命，而不仅仅是救活一条生命。
不同的伦理理论对 A 医生和 B 医生的行为有何看法？功利主义者是否相信，A和B 两位医生的行为可以在道德上画等号？
电车难题：一列失控的火车正在接近铁路线上的分岔口。如果不使用操控杆切换铁轨，火车将会撞死在那条轨道上的五个人。如果使用操控杆切换铁轨，火车将沿着不同的线路行驶，将会撞死这条轨道上的一个人（而不是那条轨道上的五个人）。没有其他办法让火车停下来，你唯一可以做的，就是使用操控杆切换铁轨。
请参阅电车难题及其各种变体的更多内容（例如图2.1）（Edmonds,2015a,b）。哪些电车难题案例和 A、B两位医生所面临的情况相似？像电车难题这样的假设案例能帮助我们怎样思考伦理理论？
图 2.1 电车难题[@Ryan Lake（chaospet.com），经许可转载]
Aristotle,R.ed.,2000, Nicomachean Ethics ,Cambridge: Cambridge University Press,Edited by Roger Crisp.
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Kerridge,I.,Lowe,M.and Stewart,C.,2013, Ethics and Law for the Health Professions ,4th ed.,Australia:Federation Press.本书基于澳大利亚的语境，很好地概述了医学伦理和法律。
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