下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
从前面三个过程一路走来，如果我们在评估性会谈里已经评估了引发因素、聚焦了干预目标（targets）并且培养了针对这些目标的改变动机，那我们自然也做过了一些跟计划有关的工作了。所以到了计划过程，我们将进一步细化治疗方案，以及就下一次的会谈做好计划。在评估性会谈中，计划过程应包含以下步骤。
征求许可
第一步，从业者先征求当事人的许可，然后再来讨论治疗的计划/方案。因为，虽然当事人可能已经发现了（就如初始会谈时一样），后续的每一次会谈也都会在结束前去讨论改变的方案，但他们也许还是不愿意对此做充分、细致的讨论，尤其是在涉及研究或保险所需的那种书面方案时。当然在评估性会谈中，如果已经经历过前三个过程并已完成，那么当事人通常也会准备就绪，愿意去探讨计划方案了。不过只要有可能的话，还是请从业者尽量使用ATA来讨论方案背后的原理，并且还要回应当事人可能出现的不和谐或持续语句（使用第2章提到的方法）。
回顾干预目标并确定优先顺序
第二步，从业者通过做摘要来回顾双方已经确定的目标、已填写好的表格，并征询当事人是否有任何的遗漏或误解。然后，从业者和当事人一起来确定这些话题或内容的优先顺序。同样，我们是在一如既往地引导当事人考虑自身的偏好与倾向，还有那些体现着轻重缓急的客观依据，但仍由他们自己来做决定。
从业者： 咱们谈到了那些引发因素，而且你也觉得，如果搞明白了自己的想法与症状之间的联系，这会对你有帮助。提升精力或活力，改善和你丈夫的关系，这些也都是后续会谈中咱们可以讨论的话题。你看还有哪些内容，也是你希望优先去讨论的呢？［征询］
西莉亚： 嗯，我一直想着再回去上学。
从业者： 上学也是你优先考虑的事。咱们也把它纳入你的计划里来。［告知］从 CBT 的角度来看，这跟“提升活力水平”算同一类的话题，因为上学也需要早起、出门、完成功课和作业，以及跟别人进行沟通和交流。你觉得呢，也听听你的看法？［征询］
西莉亚： 我觉得有道理。
从业者： 嗯，那咱们也一起来看看，哪几个话题是在之后的几周里先来集中讨论的。咱们看看哪些是对你最重要的，同时我也会提供一些信息，来说一下可能先讨论哪个话题，也许会对你最有帮助。
西莉亚： 我想解决自己的婚姻问题，不过我也知道，其他方面比如焦虑、精力不足等，确实也会让我一直陷在目前的状态中出不来。
从业者： 婚姻是你最想谈的话题，同时你也认识到，可能也需要先处理其他的方面，然后再探讨婚姻关系的话题，这样自己可能也会处理得更好了。所以，管理焦虑和担心、提升活力就都很重要了。当然，还是请你来决定——咱们先从哪个话题开始。而后开始的话题咱们后续肯定也是会探讨到的。
西莉亚： 我觉得就先谈焦虑担心，还有我陷入自己的想法出不来这些吧。提升活力这个话题还挺有意思的，不过我也没想好现在谈不谈这个。
合作性地细化治疗方案
第三步，是基于先前讨论出的优先顺序，来细化治疗方案（见“会谈工作表3–5”
）。最好是经当事人许可后再做书面的记录。出于支持当事人自主性的考量，从业者也应向其提供选项：是当事人自己来记录，还是由从业者代笔记录。而且，也不是说方案中的每一条都得在会谈中讨论完成，因为有些内容本就需要当事人自己去完成（如预约医生、拿出更多的时间陪女儿）或在相应的转介设置下（如在支持性的团体中）完成。对于每一个目标行为（target），从业者都需要与当事人合作性地细化其中待解决的问题、总体目标（goals）和具体目标（objectives），以及计划使用的干预方法（详见表3–3）。我们会使用开放式问题、反映性倾听以及ATA，从而将当事人自身的知识经验、偏好倾向与从业者所具备的关于循证治疗的信息（如自我监测、技巧/技能训练、制定活动时间表）整合在一起。
表3–3 卡尔的治疗方案
对于某一特定的引发因素，应该针对性地使用哪种具体的干预方法呢（是使用认知重建、接纳取向的方法还是行为实验）？如果这方面的证据并不明确，那么从业者可以向当事人提供相应的选项，然后一起来决定优先选择哪种方法。如果咨询/治疗工作采用的是模块化的形式，那么从业者可以和当事人合作性地选出具体的模块，并安排好模块的工作顺序。如果从业者所认为的重要的干预目标及方法，对于这些还没有来得及引出当事人的看法并与之讨论，那我们完全可以继续使用ATA和选项菜单来做这部分的工作：“有人分享说‘不想让别人知道自己感染了HIV，这有时也会让自己耽误了按时吃药’。他们提到的这个引发因素，你怎么看呢？”
在对焦虑障碍/问题的CBT干预中，从业者会和当事人一起去面对那些困难的治疗任务（如暴露练习，要求当事人专门去做一些引发其焦虑体验的事情，先要引出显著的痛苦或不适感）。所以，从业者需要理解这些困难，形成一种合作性的个案概念化，然后也一定要跟当事人解释这种方法是如何起作用的，并帮助他们理解参加暴露治疗将会更长期地降低焦虑感。因为，当事人一想到自己不得不面对那些高焦虑的事物，很有可能会放弃治疗。
萨姆： 哎呀，咱们谈到的这些让我有些不太明白了，你怎么希望我做这种事呢。
从业者： 对，我讲的这些好像是挺难做到的，尤其是那些较高恐惧层级的情境。［反映］
萨姆： 是啊。那种得发言、做报告才有成绩的课，像我这样的人，别说真去上了，就算光想象一下都够呛。
从业者： 想象这件事就会让你很焦虑。［反映］
萨姆： 甚至咱们现在说到这个事，我都开始出汗了。
从业者： 嗯，所以这也要取决于你自己，看你是否做好了准备愿意去解决这类恐惧了。［强调个人选择］如果从一些很低的情境开始，你觉得怎么样？等之后你准备得更充分一些了，咱们再来处理更高的情境。
萨姆： 嗯，这样应该可以。
从业者： 嗯，你知道，循序渐进、逐步地将自己暴露在害怕的情境中会帮助你克服这些。［反映］那么你想从这个层级列表的哪个位置开始呢？［强调个人选择］
萨姆： 从“去学生餐厅吃饭，而不是在自己的房间”开始怎么样？
巩固对治疗方案的决心/承诺
第四步，我们还会通过做摘要来概括重温当事人对于“为什么改变”以及“如何改变”的改变语句，从而引导他们巩固自己的决心/承诺，并关注方案中的后续步骤：
尤金， 你讲了自己为什么要按时服药——因为你想维持身体的健康，也想让自己保持独立性。所以，你也知道下面这几件事的重要性：监测自己没有按时吃药的频率；在伴侣家过夜时要做好计划；管理对自己现状的负面想法。你想先从“监测自己没按时吃药的频率”还有“在伴侣家过夜时要做好计划”开始着手做。看看我漏掉了什么，没有提到？
如果当事人做了补充，或有所更改，从业者要先对这些内容做反映，然后再对治疗方案进行必要的调整。接下来，就要询问当事人对于执行这个方案的决心/承诺语句了，如“你有多确定自己会去落实这个方案呢”或“为什么你觉得这个方案是自己一定要去落实的呢”。我们始终会通过反映性倾听或引导详细展开，来强化当事人的决心/承诺语句。另外，还可以考虑使用第2章讲到的“决心尺”来引出和强化这种语句。
询问当事人对于执行这个方案的决心/承诺语句。
计划下一次的会谈
第五步，在MI-CBT中，我们会在每次会谈的最后，针对接下来的这一周制定出具体的改变方案，包括接下来这一周的目标、达成目标的具体步骤，以及解决困难阻碍的“如果–那就”方案。此刻，当事人选择的目标可能是“减少问题行为/症状”，但如果他们还不具备相应的技巧或技能，设定这样的目标恐怕为时尚早。所以相对地，目标可以设定为更小的行为改变，如“我不喝烈性酒了”“明天我去遛狗”等。在MI-CBT中，我们也会在治疗的开始阶段就引导当事人关注会谈以外的练习。因为这些练习任务本身就可以被视为改变方案中的一部分步骤，包括：复习治疗方案；补充信息（如记录问题行为、症状或情境以及访谈家庭成员）；为下一步的干预做准备（如拟定自己的愉快活动清单）；完成自助性的干预（如参加支持性小组、阅读相关的文章或书籍、做5分钟的冥想练习）。同样，从业者与当事人讨论这些练习及其背后的原理，也将使用ATA来进行：先尽可能地引出当事人对此的了解与理解，然后我们再来提供信息。各章在末尾处，基本上都给出了与该章内容有关的改变计划表（见“会谈工作表3–6”），表3–4也向大家展示了西莉亚所完成的、针对评估性会谈的改变计划。后续，我们还会在第7章的“家庭作业”中进一步地讨论如何提升当事人做练习的动机，还有当他们没做练习时如何去管理不和谐及持续语句。
表3–4 西莉亚的改变计划表
续前表
从业者： 咱们讨论了让你焦虑的各种情境，现在我也想谈谈，如何在会谈以外取得进步的事。你觉得呢，对此你有什么看法？
萨姆： 嗯，我觉得可以。我之前就听说 CBT 会有“家庭作业”。
从业者： 对，一般会有的。我喜欢叫作“会谈以外的练习”，因为叫“家庭作业”的话有点像学校里的功课，不过不管怎么叫吧，咱们可以稍微讨论一下这个方面吗？
萨姆： 没问题。那接下来你准备怎么布置呢？
从业者： 很感谢你会这样问我的看法，因为“家庭作业”这个词听起来也更像是要由我来布置任务了。不过咱们不会这样做，因为咱们会一起商讨来达成共识，会共同决定——你可以在会谈以外尝试用哪些方法或步骤来帮助自己继续进步，所以这还是有区别的。你觉得呢？
萨姆： 嗯，你的意思是，家庭作业做什么我也有发言权。
从业者： 不只是有发言权，而且你和我会一起讨论，也会一起看看哪些内容或练习是最适合你的。
萨姆： 好的，我明白了。
从业者： 那你觉得，为什么咱们这种做法对于治疗焦虑会很重要呢？
萨姆： 啊，我觉得有可能，你让我做的练习会挺难的。
从业者： 对，这有可能。所以，如果咱们能沉下心来确保这个过程，不是由我来让你做，而是咱们一起讨论怎么做会更好，难度不会太大让你做不到，也不会过于简单让你获得不了进步。你觉得这样如何呢？
萨姆： 嗯，我觉得这样就好多啦。