导进过程

在初始评估阶段，治疗联盟仍然是脆弱的，当事人一旦有了“被审问”感，或者是从业者过早询问了一些敏感的话题，那么治疗联盟都可能出现裂痕。所以，还请 谨言慎行，如履薄冰 。而这也是为什么CBT的从业者往往都会将评估工作视为“治疗铺垫”的原因所在。在MI以及MI-CBT中，我们认为咨访双方的每一句话都是重要的，都有意义和作用，双方的每一次交谈也都是在导进当事人，是使其参与治疗并且培养改变动机的一次契机。所以，评估与发展治疗计划的过程，其本身就是一种干预形式。

在初始评估阶段，治疗联盟仍然是脆弱的，当事人一旦有了“被审问”感，或者是从业者过早询问了一些敏感的话题，那么治疗联盟都可能出现裂痕。

开场交流

评估会谈及后续的MI-CBT会谈，其导进过程都包含三个常设的部分：（1）核对上次会谈时的改变方案；（2）设定本次会谈的议题；（3）讨论设定这些会谈内容的原因。

核对上次会谈时的改变方案

无论选用了哪种干预模块，在每次会谈开始时，大多数从业者一般都要“核对”自上次会谈至今当事人的情况，我们可以通过开放式问题来做这些工作。另外，有些从业者也喜欢使用简版的疗效监测工具（如抑郁量表）来进行辅助。但从业者需要先与当事人就此达成共识：要使用哪个量表来测量负面情绪；在每次会谈开始时请当事人先填写量表从而监测情绪状态；然后再结合咨询中的方法与技巧来回顾量表结果的发展与变化，并进行讨论。

在MI-CBT中，我们会专门询问在上次会谈时请当事人去尝试的改变方案/方法。首先，我们询问当事人对于自己所设定之目标、相应执行步骤，以及如何克服困难的“如果–那就”方案等内容的记忆，并始终反映倾听他们的回应，同时肯定他们有能力回忆起自己的改变方案。其次，我们引出并辨识当事人已经出现的任何改变，无论这些改变是大是小，我们都会通过肯定性的反映来强化当事人的进步。请注意，这里的做法有别于“泛泛的夸奖”。如第1章所言，反映性倾听可以是肯定性质的，即从业者对当事人话语的反映会着重并突出他们的优点（优势）或努力，而我们所给出的夸奖或赞扬是自己对于“当事人表现如何”的看法或意见。如果当事人今天来参加会谈了，这本身就足以配得上从业者反映一句真挚且有力的肯定（如“即便你还不确定咨询/治疗是否会有帮助，但你今天仍然坚持过来了”）。如果当事人未能达成自己的目标，或者继续着旧有的目标行为，我们对此要做共情。基于MI的风格，我们不会给当事人“开方子”直接告诉他们解决办法或者应对技巧；相反，我们会引导当事人回忆在上次会谈时他们讲过的改变语句（愿望、能力、理由、需要以及决心/承诺语句），从而再次唤出他们的动机。最后，我们会继续做反映性倾听，并通过开放式问题促进当事人的详细展开，从而强化他们关于“改变目标行为”和“参加会谈”的改变语句。

就本次会谈的议题达成共识

一般来讲，CBT的会谈都始于设定议程。对于MI-CBT而言，我们建议从业者在每次会谈开始时都使用ATA，从而合作性地设定会谈的议题：（1）征求许可；（2）告知计划的会谈内容；（3）征询反馈；（4）反映当事人的反馈；（5）询问当事人想加入的内容。如果这是一次（或若干次的）评估性会谈，从业者可以参考下面的示例。

从业者： 我想就今天的会谈做个计划，你看可以吗？［征求许可］通常在这个环节，咱们会详细聊聊你的感受、想法和行为，以及是什么引发了这些。［告知］这样的安排，你觉得如何？［征询反馈］

西莉亚： 我觉得挺好的。但我也不知道能不能说得全面，因为有些事我可能不记得了。

从业者： 你不确定能不能准确地回忆起来当时是什么引发的，以及自己有怎样的反应。［反映］这方面咱们可以一起合作，来看看怎么办。［注入希望］你看，还有哪些内容是你希望咱们在今天的会谈里也来讨论的？［通过开放式问题，合作性地设定议题/议程］

西莉亚： 倒也没有了吧。不过，昨天我跟我丈夫大吵了一架。

从业者： 你最近在夫妻相处上不太顺利，昨天就发生了这样的事。［反映］咱们当然可以说说这一块儿，同时，还可以从引发因素 以及你后续反应的角度来看看如何理解这件事。

讨论设定这些会谈内容的原因

当设定好会谈内容（议题/议程）之后，从业者下一步就要与当事人讨论这么安排的原因了。如前文所述，在MI-CBT中我们并不会 直接告诉 当事人设定这些会谈内容的理由，而是要通过征询–告知–征询和反映性倾听与当事人 讨论 这样做的原因与道理。这种做法旨在引出当事人自己对于“进行这些会谈内容”的理由，而不是由从业者越俎代庖替他们讲出来。当我们与当事人讨论学习某种新技巧或者完成行为功能评估的原因时，务必要引出他们自己的理解与看法——“会谈中要做哪些工作”以及“为什么这些工作是重要的”。在导进当事人参与会谈议题的过程中，讨论“为什么重要”，这其实已经结合并融入唤出过程中的一些做法了。

从业者： 咱们说了，要详细评估一下是什么引发了你错过吃药，那我也在想，你觉得咱都会谈到哪些方面呢？［征询］

尤金： 嗯，我觉得会说到“时间”吧，最有可能在什么时间错过了吃药。

从业者： 对，咱们想知道在哪个时间“错过了吃药” ，［ 反映］同时也想了解你当时所处的情境，还有你当时的想法和心情。［告知］你觉得，为什么详细探讨这些以及理清它们之间的关系会比较重要呢？［征询］

尤金： 我觉得，也许通过这些你就可以帮助我想出办法了。

从业者： 你希望，咱们可以想出办法来管理好这些“引发因素”。［反映］当咱们清楚了都是哪些因素引发的“没按时吃药”，就可以针对这些情况制定具体的方案了。比如，当你住在伴侣家时，或者当你出现了某种想法或心情时，比如你不想管 HIV 了、不想治了，或者当你对自己很失望、很灰心时，咱们对于这些就都可以制定出具体的应对办法了。［告知］你觉得呢，你对这些做评估的原因有什么看法？［征询］

尤金： 我觉得挺有道理的。

合作式评估

通常，评估工作会以“一问一答”的访谈形式来进行。这样做的隐患在于，会让当事人有被审查感，而且也背离了MI的精神（合作、接纳、至诚为人、唤出）。所以，下面将介绍如何基于MI的精神与技术来完成一次正式的或非正式的评估工作 。第一步，即便当事人已经许可了做评估，但出于对其自主性的支持，我们仍然要对使用表格或评估工具（见“会谈工作表3–1”至“会谈工作表3–3”的评估表格 ）继续征求当事人的许可。同样，我们也要向当事人表达，他们是可以拒绝的，或者对此提出不同的选择。第二步，反映/摘要当事人在先前会谈时说过的话，特别是他们讲过的、有利于评估工作的改变语句或信息（如在之前议题规划时讲过的话）。第三步，使用开放式问题引出更丰富、更详细的信息。第四步，当事人对每一个开放式问题的回应，从业者都要做反映性倾听。这样一来，即便不能将倾听（R）和提问（Q）的比例提升到更理想的2∶1，但至少可以保证R∶Q为1∶1（Moyers，Martin，Manuel，Hendrickson，& Miller，2005）。

如果从业者希望将RQ比提升到2∶1，该怎么做呢？我们可以在做完反映后，先尝试停顿/沉默。因为通常在反映后，当事人对此会回应更多的信息，只要谈话继续进行没有中断，那我们就可以先屏住，不问下一个问题；除非谈话要进行不下去了，这时从业者可能就需要再次提问开放式问题以引出新的方向了。所以，我们在做完反映后可以先默数5下（5秒），给当事人留出思考的空间，接下来可能无须我们再额外引领谈话，他们也会去详细地展开相应的内容。最后，还有一点要提醒大家，我们最多连续问三个问题（而且中间是要做反映的），就要做一次摘要了。第1章讲过，摘要是篇幅稍长的连串反映，用来总结当事人说过的话。威廉·R.米勒与斯蒂芬·罗尼克（2002）将摘要比作“采花集一束，递还当事人”，所以摘要可以将评估工作的方方面面总结在一起，在向当事人呈现时，就将谈话的方向过渡到接下来的个案概念化以及治疗计划了。

从业者： 请跟我讲讲，最近一次你吃得特别多是在什么时候呢？［开放式问题］

玛丽： 嗯，上周五，比萨饼吃得太多了。

从业者： 嗯，上周五吃了太多的比萨饼，在这么个时间，你想按照减肥计划走，其实是挺不容易的。［反映］（停顿 ）

玛丽： 对，我们家周五晚上都会点比萨饼，也会看电影。

从业者： 似乎周五晚上就是比萨饼之夜了。［反映］（停顿，当事人没有回应）都有谁参与晚上吃比萨饼和看电影的活动啊？［开放式问题］

玛丽： 我妈还有我弟。我妈总会买两大张比萨饼。

从业者： 所以你们周五晚上的常规安排，就是引发因素里的一种了。你跟家里人一起看电影和吃比萨饼，而且妈妈还总是买很多的比萨饼，这会让你很难控制饮食。［摘要］

第五步，我们可以继续评估与探讨其他的引发因素。请注意，从业者也一定要评估正向或积极行为（如按时吃了药、控制住没喝酒、缓解了抑郁心情）的前因。也就是说，当事人最有可能做出正向的目标行为时，他们正处在怎样的情境中？使用了什么方法？获得了哪些社会支持？如果从业者根据自己与其他当事人合作过的经验，认为可能还有一些引发因素与个案有关，那么就可以通过ATA来与当事人分享这些建议了。从业者请考虑使用选项菜单，这样就交给当事人自己来选择哪些引发因素最为重要了，从而支持了他们的自主性，而非指挥着他们去关注特定的因素。如果当事人回应的信息非常有限，那么从业者可以使用补漏性质的反映技术（Resnicow & McMaster，2012）。例如，对于当事人明显没有提及的内容，我们可以这样反映：“我发现，你没有提跟太太吵架的事，以及这对你喝酒的影响。我在想，当咱们讨论引发因素时，为什么你没有提到这一点呢？”但在补漏反映（omission reflection）之后，我们也要有退一步、缓一缓的准备，因为当事人有可能依旧回避这些内容，或者出现不和谐（如“我觉得这不算什么啊”或者“我不想谈这个”）。最后，如果评估会谈时所获得的信息实在有限，不足以支撑后续的个案概念化与治疗计划，那么从业者还可以考虑通过当事人的自我监测活动（详见第4章）来获得更多的信息，使评估工作更全面、更完整（详见表3–1）。

导进评估的小窍门：询问日常的一天

如果当事人辨识不出行为的引发因素，那么从业者可以用开放式问题询问他们平时一天是怎么度过的，从而获知更多的信息（Rollnick et al.，2008）。我们请当事人回顾每天的经历，包括做了什么、和谁有交流、都有什么感受。例如，我们可以询问：“请你想一想，昨天是怎么度过的。请你带着我，咱们一起来回顾这一天的经历。”或“请你讲讲，昨天都发生了什么事。如果你愿意，也请告诉我你对这些事的感受都是怎样的。”而且，我们可能既需要询问周中的日常一天，也需要询问周末的日常，因为当事人的行为习惯以及情绪模式在周中和周末可能会很不一样。我们会使用MI的方法来询问，先要征求许可，同时也要平衡倾听与提问的比例。

从业者： 咱们谈了焦虑对你的影响有多大，似乎对你来说，这也是目前最迫切的问题。［反映］

萨姆： 是啊，只要人一多或者只要想到自己是在人多的地方，我就挺焦虑的。

从业者： 人多是你焦虑的主要原因。［反映］听得出，在这种情况下，你有多不舒服。［表达共情］我在想，如果要更好地理解这种焦虑，是否可以请你带着我，咱们一起回顾你平常一天的经历，我也会问问你焦虑的时刻，你觉得这样可以吗？［征求许可］

萨姆： 没问题。我一般是早晨十点左右起床，然后就在自己屋里吃早饭。

从业者： 十点吃早饭。［反映］你这时的焦虑水平有多高，拿咱们用过的那把尺子量的话，从 1 分到 100 分的话？

萨姆： 大概 5 分吧。

从业者： 你非常地放松。［反映］好，那然后呢，你要去做什么事了？［开放式问题］

萨姆： 然后，如果上午有课，我就得着手准备一下了。

从业者： 准备上午的课。［反映］这会儿，你的焦虑水平是？［开放式问题］

萨姆： 嗯，涨点儿了，就跟我必须得出门时的焦虑程度差不多。 VwBPGxlphKao4rTjSEmO3awjvqOU4XojwgySlrtLQvt7PWvX7i72qbkQB/Xg/UAs