唤出过程

当改变的焦点/目标确定之后，MI的工作重心就转向“要唤出当事人对于改变的内部动机”了。我们使用开放式问题和反映性倾听，来引出并强化“改变语句”，即当事人讲出的倾向/支持改变的，或者是反对维持现有行为的话语。这些话语体现着改变的愿望（desire）、能力（ability）、理由（reason）或需要（need），而最强、最有力的改变语句还会包含决心/承诺（commitment） 性质的语言，如“我准备好了……”以及“我会去做……”。在治疗的初始阶段，从业者会基于所聚焦的目标行为来引出并强化相应的改变语句，同时，我们还务必就“参加CBT的会谈”来引出并强化当事人的改变语句。本章后面的练习2–1，也安排了相应的练习素材，请大家尝试做一做。

MI的工作重心就转向“要唤出当事人对于改变的内部动机”了。

引出并强化关于目标行为的改变语句

我们在导进和聚焦过程中，就应该始终留意着当事人说出的改变语句。然后，我们通过反映性倾听来回应，或者请当事人再详细展开这句话，从而强化了这句改变语句。

玛丽14 岁，非裔美国女孩，罹患原发性肥胖症（非继发于其他躯体疾病）。她跟妈妈和两个弟弟一起生活。妈妈给玛丽报名了减肥课程。我们来看看下面的对话，虽然玛丽的话语中体现着矛盾心态，但从业者依然从中听出并强化了她关于“减肥”的改变语句。

玛丽： 我妈一直唠叨我，她是觉得不难，但这哪有那么简单啊。她要是能少说几句，我也许能做得更好，［改变的能力］不过我们俩老是吵啊吵的，倒让我更想吃东西了。

从业者： 你可以更好地依照饮食计划进行，假如你跟妈妈不再吵架的话。［反映能力］

玛丽： 对，她天天数落我吃东西的事。说得我都不想再费这个劲儿了，但我又特想在夏天之前能减点儿体重。［改变的愿望］

从业者： 请再讲讲，为什么你希望在夏天前减重呢？［开放式问题，请当事人详细展开改变语句］

玛丽： 夏天天热，大家出来玩都穿短裤和 T 恤，所以我都不想出门了，我不想让人看见自己这一身的肥肉。［改变的理由］

从业者： 所以你想减肥，你希望自己可以出门，跟你的伙伴们在一起。［反映改变的理由］这种更自信、更放松的体验是怎样的呢？［开放式问题，请当事人详细展开改变语句］

玛丽： 呃……这我想象不出来，因为我从来都没体验过这种感觉，我一般也不在意这些。我朋友挺多的。但我需要减肥，至少在夏天，如果希望感觉好一些的话。［改变的需要］

有时，从业者只靠反映和（请当事人）详细展开就可以引出更多的改变语句，会谈也就从“导进”和“聚焦”水到渠成地过渡到“唤出”过程了。但我们同样会遇到没那么顺利、通过反映和详细展开引不出来的情况。所以，如果谈话不能自然而然地朝着改变语句发展，那么从业者就可以使用开放式问题来协助引出改变语句。当然，如前所述，我们要对当事人的回答做反映，并适时地请他们做更深入、更详细的展开。

针对改变语句发问，可能是最为直接的引出方式了，如“假如你决心改变了，你会怎么做呢”“为什么你想要降低自己血液中的病毒数量”“假如你能更有精力的话，情况会有怎样的改观呢”。我们也可基于对当事人的了解，灵活地组织语言，提出更贴合当事人的问题。例如，从业者可以跟玛丽说：“你之前提到，跟妈妈吵架后自己往往吃得更多。你觉得这里有哪些环节需要做调整呢？”

如果当事人觉察不到改变的需要，那么从业者可以询问他们：“你生活中重要的人是怎么看/说这个问题的？”当然，从业者也会接着强调自己更看重当事人本人的想法，而不是别人讲给当事人的这些内容：“大家全都在跟你讲‘你需要改变’，你自己怎么看呢？你觉得现在生活中有哪些方面还可以更好呢？”

如果针对改变语句的直接发问效果有限，或者此刻当事人还特别地矛盾，像这样直接就去问改变语句可能过于生硬了。那么，还有另外几类问题是从业者可以询问的，会有助于引出改变语句。如想象式问题（imagining questions），从业者可以请当事人展望未来，想象一下如果自己做出了改变，未来的生活会是什么样子；也可以请他们回顾过去，当自己的生活还没有被目标行为干扰时，那时是怎样的情况。这类问题还可以有一种变式，即询问极致的情况：“假如你继续喝酒的话，最坏的情况可能是什么样的？”以及“假如你决心每天都按医嘱服药，最好的结果可能是什么样的？”

价值观探索类的问题，可有助于在当事人看重的事物/目标与其现有的行为之间建立差距。其实，通过之前的反映性倾听，对于当事人看重什么、珍视什么，从业者可能已经有了一些初步的了解，所以在提问这类问题时，自然也是有些方向的。

尤金23 岁，男性，拉丁裔美国人，他在一年前确诊为 HIV 感染。尤金觉得，是那个比自己大 10 岁、现在已经进了监狱的前伴侣传染给他的。当父母发现尤金是性少数群体后，就把他撵出了家门，那时他才刚刚高中毕业。现在，尤金跟姑妈住在一起。最近，他也把自己确诊 HIV 感染的事告诉了姑妈。目前，尤金在一家快餐店打工，同时也在社区大学学习烹饪课程。尤金的抗逆转录病毒治疗开始于九个月前，但从上个月就陷入了停滞：他不来就医，药也吃没了。

从业者询问了价值观探索类的问题：“ 保持独立性是你看重的，这对你非常重要。我想知道，照顾好自己的健康，会如何帮助你更好地保持独立性呢？”尤金可能会说：“如果我病倒了，那就更得麻烦别人来照顾我了。”

如果是前文提到的卡尔，那么从业者可以跟他说：“缓刑中的监管流程，其实已经影响到你的独立性了。那在喝酒上做出一些改变，对于你重新获得这种独立性或许会有哪些帮助呢？”从业者对西莉亚，则可以说：“你非常看重自己的婚姻。那改善情绪，对于你改善婚姻关系，可能会有哪些帮助呢？”我们还可以与当事人探讨，如何以一种不破坏其价值观的方式来做改变。例如，玛丽很看重跟朋友们一起玩，一起开开心心的，假如减肥课程要求她必须吃的和别人不一样，有可能就破坏了玛丽所看重的事物（价值观）。所以，询问玛丽可以如何安排减肥计划，以顺应她所看重的事情，这有助于引出改变语句：“我在想，有没有一种饮食方案，是能让你跟朋友们出去玩，也能一起去餐馆的。”玛丽可能回应说：“假如只要求我少吃点我爱吃的，或者是在菜单里挑点健康的食物，那我敢说，这样的方案我肯定会执行得更好。”

最后，询问一个人的优势强项可提升他的自我效能感，并引出能力方面的改变语句。从业者可以鼓励当事人讲述，之前成功做出改变的经历与故事，不管内容是直接关乎目标行为的改变，还是其他方面的、艰辛或不容易的改变。同样，我们还可以询问当事人之前成功实现的目标、个人的优点强项，或者是他们可获得的、有助于应对挑战的社会支持，如询问“那时是谁帮助了你”“你当时是怎么做的，把那件事干成了”。

引出并强化关于“参加会谈”的改变语句

在单纯的MI取向中，我们只需引出并强化关于“目标行为”的改变语句，但在MI-CBT整合取向中，从业者就需要引出并强化关于“持续参加会谈（以及之后完成治疗任务）”的改变语句了。所以，我们可以使用前文提到的方法，同时聚焦于“参加会谈”而非其他的目标行为上。例如询问：

·“你出于哪些考虑，觉得自己需要来这里咨询”；

·“来这里参加咨询会谈，对于你实现自己的目标——更加地独立——可能有哪些帮助呢”；

·“来这里参加会谈，对于你实现自己的目标——希望改善婚姻关系——可能有哪些帮助呢”。

另外，还有一项工作也是CBT的核心成分之一，即从业者提供咨询/治疗的原理，基于CBT模型来探讨目标问题的发生、发展及维持，并对干预方法做出解释。当事人对咨询/治疗原理的接受情况，可稳定地预测干预的效果（Addis & Carpenter，2000）。

在CBT取向中，从业者向当事人提供干预工作的原理时，会讲类似下面这样一段话：

咱们会用到一种方法来帮助你解决问题， 这个方法叫“认知行为疗法”或简称 CBT。 它的基本原理是：我们怎么想会影响我们的心情感受，还有我们的行为。所以，咱们每周都会见一次，一起找找那些引发你特定想法的情境，然后再探讨如何管理这些想法，从而改变心情与行为。我这样说，你可以理解吗？咱们可以这样做吗？

在MI-CBT整合取向中，从业者不是去 直接给出 原理，而是要运用MI的技术来和当事人 讨论 原理，同时唤出当事人参加会谈的动机。如在前文提到的案例中，从业者会使用ATA和反映性倾听来与尤金讨论方法原理。我们引出当事人参加会谈的理由，并使用“你”字句来加强当事人的自主性。仍然提醒大家，在谈话中尽量少用“问题”这个措辞。至于“CBT”这类术语，虽然不用刻意回避，但也不一定非要提到。

从业者： 基于咱们说到的内容，你确定了咨询的目标——你要稳定、规律地服药，从而改善自己的健康状态。［通过反映来聚焦，并用“你”字句强调当事人的自主性］你觉得和我见面交流，对于你达成这个目标会有哪些帮助呢？［征询］

尤金： 呃，我其实也不知道，因为咱们要是就这么聊聊，好像也没什么帮助啊。

从业者： 所以你也认识到，只是聊聊你的目标这是不够的。［反映］所以，在咱们的会谈工作中会特别关注情境、想法、心情和行为，要看这些是如何联系、交互并结合在一起的。［告知］举个例子，你觉得情境、想法或者心情，对于你服药这件事有过怎样的影响呢？［征询］

尤金： 我没听懂你的意思。

从业者： 嗯，有的人发现，当自己处在某些特定的场所或地方时，或者当自己是某种心情时，或者是想到了某些事时，就会有更大的可能不去按时吃药了。［告知］

尤金： 嗯，对，一般住在伴侣家时我就没有按时吃药。还有，有时我也不想提我感染了 HIV， 所以我也就不会按时吃药了。

从业者： 嗯，你已经能想起一些容易让你错过吃药的情境、想法或心情了。［肯定］在咱们的咨询会谈中，不只是聊聊这些而已，还会学点技巧，好让你有办法来调节和应对影响行为的那些情境、想法和心情。［告知］对于这样的会谈方式，你觉得呢？［征询］

尤金： 我觉得挺好的，但你说的“技巧”指的是？

从业者： 嗯，你觉得咱们针对想法、心情、行为，以及怎么应对各种情境来进行工作，这都是挺好的安排，同时，对于“学技巧”你还不太清楚说的是什么意思。［反映］这是指咱们在会谈中会学和练一些方法，用来应对各种情境，或者用来改变行为，你可以自己在会谈之外尝试用一用这些方法。所以，等咱们再见面时，就可以讨论这些方法的使用效果了，看是需要继续多使用、多练习，还是需要换一换，变一变。［告知］嗯，现在呢？你对于“学技巧”的理解是？［征询］

尤金： 我觉得，好像你是要教我些东西来改变目前的状况。

从业者： 对，如果这么做能对你的生活有帮助，同时也跟你所希望实现的目标保持一致的话，那我可能会为你提供一些建议。［强调自主性］

尤金： 我觉得可以试试看。那之后，我就得每周都过来了？好像我也没什么心理问题啊。

从业者： 嗯，你现在理解了这些技巧可以怎样帮助自己，同时，你还不确定自己需要过来做咨询的频率，以及需要来多久，尤其是你也说了，自己并不涉及心理健康方面的问题。［反映］关于你来咨询的频率，理想的情况是咱们每周一次，这样可以取得最大程度的进步，特别是在初学某种技巧，或者是当你觉得自己很难实现目标时。［告知］对于为什么每周安排一次会谈，可能会取得最大程度的进步，想听听你的看法。［征询］

尤金： 我觉得，可能这样我就有更多的机会练习和使用这些方法了，我也就不会忘掉了。

从业者： 你练得越多、用得越多，也就更有可能习惯成自然了。［反映，并略带告知］咱们的咨询会做多久，这要看你在实现自己的目标时进行到哪一步或者哪一个阶段了。［告知］你觉得呢，关于频率和进行多久你现在的看法是？［征询］ 2gIe7zNHoK39bTIjzlhRZvN/ateTz0Wn7PYRBs86dkvsPoSyW1aCR/VpPR49PRdl