聚焦过程

在导进过程中，我们与当事人达成了开启一段旅程的共识；在聚焦过程中，咨访双方则会进一步澄清这段旅程将前往何处。对于这段旅程，细部图先不急于绘制（稍后，在个案概念化和计划治疗方案时再进行这部分），我们和当事人先要合作性地决定旅程的目的地是哪里，以及就搭乘CBT前往达成（至少是初步的）共识。爱德华·博尔丁（Edward Bordin）认为（1979），治疗联盟不仅是咨访之间建立起来的积极联结，而且也是双方就治疗任务形成的共识。

在聚焦过程中，从业者会作为向导，与当事人并肩同行。威廉·R. 米勒与斯蒂芬·罗尼克（2012）提出，沟通风格是一个连续体，跟随风格（following style）与指导风格（directing style）分列左右，引导风格（guiding style）则居中。从业者在使用跟随风格时，主要是倾听，同时尽量少去提问、告知信息或给建议；从业者在使用指导风格时，主要是在提供/告知信息，也会提问一些问题，而倾听的最少；从业者在使用引导风格时，倾听、提问与告知相对平衡，并分别对应MI的三个核心技术，即反映、开放式问题以及ATA。

当我们聚焦时，可能会遇到三种情况。

第一种情况：就连一个宽泛的大方向都找不到。这时，咨访双方就要再次回到导进过程，而且会着重探索当事人的价值观与目标，从而先发现一个大方向（总体焦点），然后再通过谈话循序渐进地发展出具体的治疗目标。

在导进过程中，我们与当事人达成了开启一段旅程的共识；在聚焦过程中，咨访双方则会进一步澄清这段旅程将前往何处。

当事人萨姆，19岁的白人男性，大学生，性取向为异性恋，他罹患社交焦虑障碍，在学校很难交到朋友，也没办法与年轻的异性展开约会。所以，萨姆 很孤独，会陷入低落抑郁的心情之中，尤其当周末来临时，他只能眼巴巴地看着其他同学都在计划着跟谁出去，找谁小聚，每每此时，郁闷之情自然更甚。偶尔，萨姆也会尝试着参加校园里的派对，但他习惯靠灌酒来缓解自己的紧张感，觉得多喝点儿才能放松，才能谈吐自如；可事与愿违，萨姆常会喝高，然后还得去醒酒。另外，萨姆不怎么去上课，尤其回避那些需要发言与讲话的课程。咨访双方达成了最初的共识：萨姆需要做治疗来处理这些痛苦与困扰，因为他也不希望自己往后的人生就这个样子过下去了。但在此刻，治疗的具体目标并不明确：社交焦虑、抑郁或者酒精使用究竟哪个才是治疗的焦点？所以，咨访双方对此进行了探讨，合作性地选择了将“社交焦虑”作为工作重点。萨姆认为（以及从业者基于个案概念化也认为），这样的安排还可以改善抑郁及过度饮酒的问题。

第二种情况：基于工作设置而言，焦点是清晰明确的（如前文中卡尔的情况，他就是被法院强制要求的治疗酒精使用）。我们作为从业者，有时也会根据自己的专业储备，判断出工作的焦点，但当事人却未必意识到或考虑到这样的焦点。

西莉亚是40 岁的白人女性，与丈夫和女儿（青少年）共同生活。西莉亚表现出易激惹、活力不足、兴趣下降等症状，其婚姻也大受所累，处于摇摇欲坠的状态。而且她还共病了一些焦虑症状，主诉有大量的时间都在担心家人或自己会遭遇到不好的事情（比如在人身安全上遭遇危险），尤其担心会发生车祸。西莉亚是因为婚姻问题来访求助的，但从业者在导进过程中发现，她明显是因为罹患了抑郁障碍，才让自己的生活如此不堪。现在，当咨访双方经过导进过程建立了关系之后，从业者也许就可以使用征询–告知–征询来提供一些信息/建议了：“我知道，你过来咨询是想改善自己的婚姻情况，但根据咱们谈到的内容，我也想到了一些方面，我可以跟你讨论一下吗？”待当事人许可后，从业者可以接着说：“你之前谈到了，抑郁的心情让你很挣扎、很辛苦，我也在想，是否咱们也可以说说抑郁状态对你婚姻的不良影响呢，你觉得呢？”基于 MI 的精神，我们知道西莉亚当然可以拒绝从业者的提议，或者觉得这两个方面（婚姻关系和抑郁心情）都需要工作。那么下一步，从业者可通过使用反映及开放式问题，来与西莉亚商讨出一个共识性的议程/议题。

第三种情况：可选的治疗目标有很多个，所以咨访双方就必须拉近焦距对准一个点，由此先开始了。有时，当事人正面临着好几个方面的问题（如抑郁、焦虑、酒精依赖、婚姻矛盾等），自己也不知道该从何谈起；有时，当事人所希望的效果也没法一蹴而就，需要分解成若干个步骤，循序达成。所以，我们可以通过摘要技术来总结当事人在导进过程中谈到的话题，并在征求许可后与他们商定出一个共识性的议题。例如，从业者可以这样说：“你谈到了自己看重的几件事，比如缓解抑郁和焦虑、跟丈夫更好地相处、自己工作上的情况，以及安眠药可能对你的影响。那现在，如果咱们也来讨论一下——看集中先谈哪一件事——你觉得可以吗？”此刻，从业者有几种做法：如果我们从当事人的主诉中听出，某种行为/症状明显而突出，我们就可以使用ATA来提供信息或建议了；另一种做法是，我们可以询问当事人自己的意见，想从哪个话题开始谈；还有一个选项，即会谈先聚焦在最容易发生改变的行为上，这有助于当事人增强自我效能感，之后再针对那些更难改变的行为展开工作，也就是由易到难。

如果同时针对多个目标行为进行治疗，又会怎么样？这方面的研究并不多，但最近的一项综述（Prochaska & Prochaska，2011）表明，当干预同时聚焦在“控制饮食”和“身体锻炼”时，效果不佳；但当同时针对两种成瘾行为（包括吸烟）进行干预时，当事人不饮酒和不吸毒的时间可以更长久。在疾病预防领域，同时聚焦多种行为的干预对癌症的预防效果要好于对心血管疾病的风险防控。至于同时进行干预的目标行为，数量上应该是多少才算合适目前还没有资料可以参考，不过大多数研究的目标行为都不会超过两种。另外，也只有四项研究比较了循序进行的行为改变和同时进行的行为改变，但结果莫衷一是。所以，鉴于目前的资料信息，我们认为由咨访双方合作性地决定“是同时干预，还是循序干预”，这可能是最佳的做法。

聚焦的小窍门：使用视觉化工具

议题规划图（Miller & Rollnick，2012，pp. 109–110；Rollnick，Miller，& Butler，2008）是一种视觉化工具，有助于咨访双方合作性地发现（用画圈来表示）当事人的价值观（看重的事物）、目标以及矛盾心态。这些圆圈可以画得大小不一，从而体现出不同的权重分配。我们还可以用箭头来表示，是哪些问题引发了另一些问题，从而聚焦在更核心的问题上，而不是那些更偏旁枝末节的问题（见“会谈工作表2–1”。从业者还可以跟当事人一起，在白纸上绘制议题规划图，这时就可以根据需要，将有的圆圈交叉重叠在一起了）。图2–1展示了西莉亚的议题规划。