导进过程

在导进过程中，我们所做的工作是为会谈及后续展开的治疗过程打下基础。此项工作有可能立竿见影，基础一下子就建立好了，但也有可能路漫漫，需要一个很长的过程，这取决于当事人自身、从业者与当事人之间的沟通互动以及要工作什么样的问题。如果当事人因为困扰与痛苦主动过来求助，或者他已经具有了较强的改变动机，那么导进过程可能会进展得更快一些。但是，如果改变的准备度/意愿（readiness）不足，那么导进过程通常也要进行得更久。例如，36岁的白人男性卡尔在一次车祸肇事之后被法院强制要求进行戒酒治疗，但卡尔并不是真心想来。

在CBT初始会谈的导进过程中，我们至少要做三项工作：

· 可能需要提供一些信息（如保密原则、机构规定），并且在方式方法上既可以给出信息，又可以促进联盟；

· 需要搞清楚当事人关心什么、有哪些顾虑、为什么考虑来做治疗，或者为什么不想来做治疗；

· 要探索当事人的价值观与目标，从而建立起一种信任融洽的关系，为之后的进程打下基础。

接下来，我们详细讲讲如何用MI来完成这些工作。

开场交流

开场白所传达出的是我们支持当事人自己希望的改变，而不是要指挥他们应该做哪些改变、应该如何改变。

MI讲究字字珠玑，我们说的每一句话都有作用。从业者跟当事人说的第一句话就应当即刻促进当事人的参与，并体现出MI的合作、唤出、至诚为人以及接纳之精神。这句开场白所传达出的信息是，我们会支持当事人做他们自己希望的改变，而不会去指挥对方“你应该改变什么、应该怎么做”。在“更纯粹”的MI取向中，从业者可能会说：“咱们在这里，不是由我讲给你改变什么、怎么改变，而是咱们一起探讨和发现‘你希望的生活’，还有‘如何做到你希望的改变’。”不过在MI-CBT中，我们可能还会（基于MI的风格）为当事人提供信息，也帮助他们学习一些改变的技巧。所以，更符合MI-CBT的开场白可以说：“在这里，我不会去要求你‘必须改变什么，或者一定要怎么做’；相反，咱们可以一起探讨你自己的目标、你所看重的事物，也会一起商量‘要实现你的目标，或许可以怎么做’。”

开场白的小窍门：莫贴标签

MI认为，在做开场白时不要贴标签，也别提诊断，甚至尽量少用“问题” （problem）这种措辞，因为这类标签或措辞多为贬义，易引发当事人的敌意或防御，并削弱他们做改变的自我效能感。例如，如果我们给卡尔贴上一个“酗酒者”的标签，他可能就觉得反正这个标签也摘不下去，自己就是个酗酒的人——无论你从业者做什么，我这酗酒都是改变不了的。如果当事人还处在矛盾心态中，自己也没想好某种行为或症状算不算问题，那么当从业者频繁地提及“问题”时，就有可能引发当事人的防御。相对地，我们可以只描述行为或症状：“你来这里，是要谈谈喝酒的话题。”这样的表达传达出一种非评判的态度，可促进开诚布公的沟通氛围。

在说完开场白之后，就需要当事人来回应了——也许我们只要停住、等待就行，当事人自然会予以回应，但也有可能需要我们再问一个开放式的问题，来引出他们的回应/反馈：“这样的安排你觉得如何？”假如开放式问题问起来太过抽象、不好回答，那我们可以尝试问一个多项选择式的问题：“你自己预期的安排跟咱们说的一样，还是不一样呢？为什么呢？”当事人每次回应后，我们都要跟上做反映，不仅体现出我们在认真地倾听，而且也表明了这不是一种单向的审查或审问。前文讲过，从业者使用反映性倾听来表达准确的共情，并检验自己关于“当事人怎样体验世界”的假设。同样，我们也会使用反映来有方向、有意图地加强或突出谈话中的某些内容（如关注优势与资源、加强动机）。例如，当事人可能回应说：“行啊，反正这类话我以前也听过。”或者，他们怀疑治疗能否起到帮助，于是回应说：“我自己都不知道自己想要什么，你又如何能帮助我呢？”这时，我们做反映的方向可能就要朝着这种顾虑或不信任去展开探讨。相对地，如果当事人回应说：“嗯，我觉得这次可能会不一样，可能我会有积极的改变吧。”那我们就可以把握住这样的机会，通过反映来强化这种希望与乐观的感受。所以，无论当事人怎样回应、怎样说，反映性倾听都能让我们听见和理解当事人“倾向改变的话语”，并加以强化，不会错失良机；同时，反映性倾听也从细节上体现出我们在认真地倾听，全心投入地关注着当事人！

提供信息：征询-告知-征询

开场白之后，通常还需要我们为当事人提供一些特定的信息（如保密原则、疗程的大概时长）。威廉·R. 米勒与斯蒂芬·罗尼克（2012）建议，从业者可以将这些信息夹在提问和反映之间给出，从而保持住MI的精神。我们把这种类似三明治夹心的信息交换方法称作“征询 –告知–征询”（ask-tell-ask，ATA）。此方法会在MI-CBT的整合取向中贯穿使用，所以我们也将其作为一种开场阶段的沟通技巧，在此简要地做一下介绍。

第一步，征求当事人对于从业者分享信息/建议的许可（促进合作、支持自主性），或者是询问当事人他们已知的或想知道的信息/建议（促进唤出、避免陈词滥调、支持自主性）。第二步，告知当事人相关的信息，要言简意赅。最后一步，对于所提供的信息或建议，征询当事人的看法，比如“你怎么看”或“你觉得如何”。然后再对当事人的回答做反映。而且请大家注意，每当我们提供信息时，说完两三句后就要先停下来征询当事人对此的意见或感受了，切莫自己一个人演独角戏或长篇大论下去。

从业者： 西莉亚，我想和你说一下保密原则，你觉得可以吗？［征询］

西莉亚： 好的，没问题。

从业者： 嗯，我一般不会把你告诉我的内容跟别人讲，除非可能关系到你伤害自己或者伤害别人的情况。而且假如需要告知别人，咱们也会先一起讨论可能需要告诉谁，以及我可能会告诉他们哪些内容。［告知］这样的安排，你觉得如何？［征询］

西莉亚： 嗯，我觉得还挺合理的。那个“我伤害自己”，你指的是？

从业者： 嗯，你想了解，是在什么情况下可能我就必须要跟别人讲了。［反映］假如你告诉我，你准备做一些轻生的事情，那么咱们就需要制定一个方案了，好告知你生活中的某个人，来保证你的人身安全。［告知］对于这些，想听听你的看法。［征询］

另外，在会谈刚开始时，从业者通常也需要向当事人介绍会谈的进程将如何展开。我们可以按以下方式提供这部分信息：“咱们今天在这里交流，（我）更希望多听你讲讲‘为什么来访’；同时，我也会稍微跟你介绍一下我自己的工作模式。”在CBT中，会谈通常按一个正式的议程（agenda） 来起始和展开（Beck，2011，p. 60）。在MI中，术语“议题（agenda） 设定”则是指“对治疗目标进行聚焦的过程”（见下文）。而对于MI-CBT整合取向，我们建议从业者在每次会谈开始时使用ATA技术，与当事人合作性地设定这次会谈的议题/议程。并且，这项工作可以在最开始的初接会谈时就进行，即便当时从业者还没有提及任何正式的CBT程序/任务。在下面的对话实例中，我们将为大家示范：（1）征求许可；（2）介绍预计的会谈内容；（3）征询反馈；（4）对当事人的反馈做反映；（5）询问当事人希望加入哪些内容。

从业者： 我想跟你交流一下咱们今天讨论哪些内容，你看可以吗？［征求许可］我希望多听你讲讲来这里咨询的原因、你希望达成的目标，另外也会说说如果你决定继续合作，咱们之后可以在会谈中做哪些事情来帮助你达成自己的目标。［告知］你觉得呢？想听听你的看法。［征询］

卡尔： 我觉得挺好的，但我其实真不想来这里做咨询。

从业者： 你好像是受到了压力后被迫过来的。［反映］希望你和我讲讲具体发生了什么，以及你希望咱们今天谈些什么。［通过开放式问题，引向合作性的议题设定］

卡尔： 其实也没什么。不过我希望啊，你能签了那些缓刑文件，我需要那些文件。

从业者： 收到，你需要确保自己符合缓刑监管的要求。［反映］我把这一条也加入咱们的议题/议程里来，好有个提醒，今天想着谈这部分。

理解当事人的矛盾心态、价值观与目标

我们与当事人进行了开场交流，也完成了一些最初始的会谈工作，然后我们就需要全身心地投入倾听了。在MI中，从业者会使用反映性倾听和开放式问题进行主动的倾听（active listening），促进准确的共情，理解和推测当事人的主观体验并予以检验。托马斯·戈登（Thomas Gordon）提出了（1970）沟通的12种路障，它们会阻碍导进过程中当事人的自我探索，也不利于从业者理解当事人：

1.命令、指导、指挥；

2.警告、威胁；

3.告诉别人责任担当、道德说教；

4.不赞同、评判、批评、责备；

5.泛泛的称赞、表扬；

6.羞辱、嘲弄、贴标签；

7.解释、分析；

8.宽心、同情、安慰；

9.退出、打岔、附和、改变话题；

10.晓之以理、辩论、讲课；

11.给忠告、给建议、给办法；

12.提问、探查。

请大家注意，在MI-CBT中，我们将在恰当的时机与环节使用路障11和路障12。但从业者的路障式言行也确实会干扰和阻碍导进过程，不利于当事人参与进来。尤其是在初始会谈时，如果咨访双方并未就治疗目标达成绝对的共识，彼此还略有分歧的话，上述的不利影响恐怕会更甚。对于第12种路障“提问、探查”，这里也做一些澄清：我们主要做的是反映性倾听，但有时可能也需要提问一个开放式问题来让谈话继续进行下去。而提问封闭式问题，通常只能收获类似“是/否”“对/错”形式的回答，不但无助于谈话的延展与推进，而且听上去颇具“探查”的味道，尤其是当从业者连珠炮式地询问封闭式问题时，“查”的味道就更重了。所以，如果我们想淡化这种“探查”的味道，提问之后就需要先做反映，然后才能再问下一个问题，同样问完继续跟上反映性倾听……在下面的对话中，从业者所做的反映性倾听与提问的比例是2∶1，这是符合MI沟通风格的一个重要指标。

从业者： 卡尔，说说你今天来这里的原因吧。［开放式问题 ］

卡尔： 哦，是缓刑监督官让我过来的，而且必须得来。

从业者： 看来，你是被逼着来这里的。［反映］

卡尔： 对，目前我的选择权被剥夺了一些。

从业者： 你觉得，自己也没得选。［反映］

卡尔： 对，我要是不来，就没法继续走缓刑了。

从业者： 所以，继续走缓刑是你目前的主要目标。［反映］

卡尔： 对！

从业者： 那要达成这个目标，你需要做些什么呢？［开放式问题］

卡尔： 呃，我肯定得戒酒啊，但我觉得够呛。［矛盾心态］

从业者： 你需要戒酒来实现自己继续缓刑的目标，同时，这种改变光是想想就很难。［反映］

卡尔： 是啊！

促进谈话展开的开放式问题还可以有：

·“咱们细聊聊，平常这一天你是怎么过的啊？”

·“目前，你生活中最重要的人都有谁？”

·“展望一年后的生活，你希望有哪些变化呢？”

·“假如你要写一句体现自己人生态度的座右铭，你会怎么写呢？”

·“你最最看重的三个价值分别是什么呢？”（从业者可提供价值表格或卡片，供当事人选择）

请对当事人的回答做反映！

做倾听的小窍门：莫把反映做成提问

我们在一句话结尾处的声调抑扬 会影响这句话的功能：如果声调上扬，那么这句话就是提问；如果结尾处是不升不降的轻声化表达，那么这句话就是陈述。我们在做反映性倾听时，使用并保持平稳、轻声化的陈述语调，因为一旦在话尾升调，这句话就变成封闭式问题了。例如，一位当事人讲了自己喝酒的情况，如果从业者这样回应：“你喝了一箱啤酒［升调］？”当事人可能会感觉，对方在评判自己，因为从业者的语调呈现出惊讶甚至失望之情。大家可以自己试一试，一句话在结尾处升调听起来是什么感觉；相反，如果我们保持音调的平稳，或者略降一点儿，会呈现出坦诚相告、就事论事的感觉——“你喝了一箱啤酒”——从业者所表达的是对当事人的难处及矛盾心态的理解。

持续语句与不和谐

一直以来，我们都把工作联盟或治疗过程中的波折与阻碍称为“阻抗”。过去，心理治疗/咨询领域对于阻抗的概念化是：当事人的一种消极负面的状态，而且有时甚至还会被上升为一种特质。现在，学界已做出了新的概念化，将阻抗重新理解为：受当事人及从业者两方变量影响的一种人际历程（Engle & Arkowitz，2006；Freeman & McCluskey，2005）。

威廉·R. 米勒与斯蒂芬·罗尼克（2012）对此做了进一步的澄清：在跟没有改变意愿的人工作时，从业者们往往感到颇费周章，步履维艰，通常就会提到“阻抗”这个词了。但是，那种反对改变或者倾向维持现状的言语内容 ，其实是一个人矛盾心态的正常组成部分。所以，MI区分了“持续语句”（sustain talk）与“不和谐”（discord）。不和谐说的是关系，如合作上的不融洽，或工作联盟的裂痕。

无论是对持续语句还是对不和谐，从业者运用反映性倾听来回应都是非常有帮助的。此外，减少持续语句的其他方法还包括：从业者先共情地、非评判地与当事人回顾改变的“弊”（坏处），然后再来探讨改变的“利”（好处）。强调并支持当事人的自主性，也可以减少持续语句；因为当人们感到自身的自由遭到限制或控制时，往往都容易产生负面的体验，即心理上的抗拒（Brehm，1966）。从业者可以直接承认或强调当事人做选择的自由，以及个人的责任，如“你说得对，其实没有人可以强迫你做改变”“你才是最了解自己的那个人，听听你的想法，应该怎么安排具体的改变方案”，后面这句话也转换了焦点，从回应持续语句转向了引出倾向改变的话语，即“改变语句”（见“唤出”一节）。

而在面对不和谐时，最根本的大思路是：从业者改变自己原有的沟通方式和/或内容！威廉·R. 米勒与斯蒂芬·罗尼克（2012）给出了回应不和谐的三种方法：表达歉意、肯定以及转换焦点。表达歉意是从业者通过一句“抱歉/对不起”，来反思自己对于这次不和谐的负面影响，如“对不起，如果我刚才一直是在向你说教、讲课的话”“很抱歉，如果我没有理解你的意思”。从业者如果不太确定究竟是自己的哪些行为造成了不和谐，那么也可以就“所觉察到的当事人的不和谐体验”表达歉意，如“很抱歉，让你有这种挫败的感受”。第二种方法是做肯定，正如第1章所述，肯定是针对当事人积极、正面的品质或优点强项所做的反映性倾听：“即便不确定是否真的会有帮助，你也一直没有放弃，一直在努力尝试心理治疗。”第三种方法是转换焦点，即从业者将谈话的方向转到一个争论性/分歧性不强的话题上来。例如，可以转到谈论当事人生活中其他的方面（或许与改变相关联），或者讨论可权宜的中间目标。 r8NMnEtIvimBmKN5gzE3HCzFlSPrWi0NOfWjrPva1c+k4C4T/RflFevX7FN6y3Es