命名与分类

命名是一个非常重要的社会实践活动，它是认识世界的重要环节，是文明的基础。命名的目的是将名称与事物最本质的属性联系到一起，使之成为事物的唯一标签。分类同样是社会活动的一项重要内容，它是基于命名的更高层次的认识，是对事物共性的聚合与区分。从本质上讲，命名与分类紧密相连，其基础都是对事物特征的认识，因此有时命名本身就意味着分类，分类与命名是一个统一体。

事物的本质是一成不变的，人的认识过程却在改变，因此命名和分类都有较大的局限性，都可能存在缺陷，可能随场景不同而改变。要想使认知更加接近事物的本来面目，对命名与分类就要有更高的要求。

胸壁外科的概念在 2008年才由我们提出，距今不过十余年的时间，其中有很多以往没有认识到的概念或者理论。为了使认识更清楚，就需要进行命名与分类。但是，由于身处位置不同，认识的出发点也会有差异。

胸壁外科从传统的胸外科中独立出来，现有的很多概念需要从胸外科那里继承或者借鉴。但是，胸壁外科看问题的角度与传统胸外科的角度已经完全不同，因此基本的观念也应该有很多变化。比如胸廓畸形的概念，一般的胸外科医生眼里可能只有漏斗胸，目光宽泛点的可能会多一个鸡胸，而如果将扁平胸、桶状胸也纳入胸外科医生的视野中，就有很大的难度。胸外科医生从来不做这样的手术，自然就无法看到这种畸形的存在。而胸壁外科医生却不同，他们要与各种胸壁畸形打交道，因此不光要认识这四种畸形，还要认识其他更多的畸形，如此才能更加精确地了解畸形的本来面目。

胸廓畸形的形状五花八门，专业书籍上并没有给出命名或者分类的标准，甚至连胸廓畸形的概念都没有人专业地提及过。国外的情况与国内的情况完全一样，同样杂乱无章。要想将各种畸形当作一类特殊的疾病进行研究，就有必要将这些疾病放在一起，以统一的标准进行分类命名，如此才能看出其内在的规律，不光方便诊断，而且方便治疗。

在纷繁的个体中寻找规律，其实就是极简法则发挥作用的过程。在这个过程中，需要去伪存真，把共性的东西抽象出来，使事物的特征更明确、更精练，因此这必须是一个简化认识的过程。群体的规律是个体共性的体现。每一个个体都有自己的个性，也可以说都是规律。如果将个体的规律都罗列出来，会相当精细，却不利于认知。太多的规律等于没有规律，群体会依然纷繁杂乱，这与极简法则相违背。极简要求寻找共性，剔除个性，使共性成为主旋律，最终将所有个体都统一起来，形成最简单的认识。

极简认识是抽象出群体共性的过程。在此之前需要做一项非常重要的工作，那便是明确观察的对象，也就是群体的界限。到目前为止，很多场合提及胸廓畸形时，都会提到上述的四种类型，此外再没有其他畸形。这种说法给人的印象似乎是除此之外就再没有其他的畸形了。但是，胸廓畸形之所以为畸形，是因为包括了所有胸廓形状方面的异常。那么，四种基本畸形是不是已经概括了所有的畸形类型呢？显然不是。将视野放得更宽泛一些，可以发现另外一些特殊的畸形，比如Poland综合征，侧胸壁凹陷畸形或者其他形状的异常，便不能用这四类畸形来指代了。再比如胸廓发育不良综合征，其本身特征鲜明，却也不在这四类畸形之中。另外在一些患有慢性胸部疾病的患者中，其胸廓同样会表现出胸廓形状的异常，这样的畸形很特殊，无法用四种基本的畸形所描述。由此可见，如果将胸廓畸形作为一个大的群体进行观察的话，畸形种类会相当多，仅形态方面就包括很多种类，而这还只是现有的一些常见畸形。如果再对所有其他的畸形做深究，还可以发现以往根本没有命过名的畸形，这都属于胸廓畸形的范畴。那么，要研究畸形这类特殊的疾病，就有必要将所有可能的畸形都囊括在内，对其共性和个性进行分析，最终认识其本质属性。

胸廓畸形的范围界定了，接下来就需要对个体的共性进行研究了。其实以往这方面的工作并不是没有进行，只是相关工作主要研究特定畸形，并没有着眼于群体的共性，因此研究具有极大的局限性。比如研究最多的漏斗胸就是一个典型例子。以前最著名的研究是来自韩国医生Park的分类。这种分类在很多场合被提及，被认为是一种较为合理的分类方法。但是，如果深究起来，这种方法并不是十全十美，其中有明显的缺陷。鸡胸的相关研究也如此，在以往的文献中，不乏有参考价值的命名和分类方法，但同样有很多弊端。其他畸形的研究非常少，除了极少的畸形之外，几乎没有更多的研究。总的来说，以往的命名和分类的方法有如下缺陷：

（1）缺乏整体观念。胸廓畸形指的是前胸壁骨性结构发生的畸形，包括多种部位多种结构的形状异常。胸廓本身是一个有机的整体，因此所有畸形都存在内在的必然联系，要想真正认识畸形的本质，必须有一个整体的观念。但是，现存仅有的几种命名和分类方法基本割裂了各种畸形之间的关系。比如最传统的分类方法，将胸廓畸形分成漏斗胸、鸡胸、桶状胸及扁平胸四类，这四种畸形在形态结构上本来是彼此相关的甚至密不可分的，但传统的分类方法将其完全孤立开来，显然不利于对畸形的认识。

（2）缺乏科学的标准。以往对胸廓畸形的分类只按照畸形的外观进行，除了四类传统的畸形外，我们曾经命名的三类新畸形（沟状胸、鞍状胸、侧胸壁局限性凹陷）也基本遵循了这种传统的习惯。对于单一的畸形来说，这种描述可能可以反映畸形的主要特性，但由于缺乏统一的标准，分类显得相当混乱，很难从畸形的分类和命名中找到内在的规律，这样难免会影响分类和命名的科学性。

（3）分类结果混乱。如上所述，胸廓畸形分类较为成功的案例来自Park医生对漏斗胸的分类。Park将漏斗胸按照凹陷是否对称先分成两大类，然后对具体的畸形再做分型。这样的分型对漏斗胸这种单一畸形来说本来是有益的，但其中 2C和 2B两个类型却形似传统分类中的不对称性鸡胸，这使得漏斗胸与鸡胸因分类而混淆不清。而多数医生在认识漏斗胸的过程中，会将所有胸壁的凹陷都归并于漏斗胸畸形。比如发生于前胸壁下部的横行沟状凹陷，再比如发生于两侧肋弓的局限性凹陷，就是最常被当作漏斗胸的畸形。这些畸形实际上既不是漏斗形状，也不是胸前有“坑”的外观，因此被当作漏斗胸显然不大合适。而最为重要的是，如果当作漏斗胸并采用广为流行的Nuss手术实施治疗的话，手术必然会失败，由此可以看出分类命名混乱的危害性。

（4）命名缺乏专业性。以日常生活中的事物形象地命名胸廓畸形已经成为一种习惯。表面上看，这似乎会方便理解畸形特性。但是，这种命名同样会给分类带来麻烦。就拿绝大多数的凹陷性畸形来说，国内习惯称其为漏斗胸，但国外有人会将其称为杯状胸或者盘状胸。再比如最严重的大峡谷畸形，同样有其他生活化的名称。如今命名最混乱的畸形来自凸起类畸形，形容畸形的词汇五花八门，比如鸽子胸和鸡胸等。当鸡与鸽子都被当作鸟类时，其实说的是一类畸形，所以就会引起很多疑惑，这显然背离了分类的基本初衷。

由如上分析可以看出，胸廓畸形虽然是发生于同一类结构上的形态异常，现有的命名却乱七八糟，根本没有规律可循，这显然不利于对畸形的认识，更不利于对畸形的治疗。那么有没有可能将所有的畸形都统一起来，以共同的线索将这些畸形联系在一起呢？答案是肯定的。当然，这便需要极简的法则发挥作用了。

在所有的胸廓畸形中，最常见的两种畸形为漏斗胸和鸡胸。这两种畸形特征鲜明，一种是前胸壁的凹陷，另一种则是前胸壁的凸起。如果所有的畸形均为这两种畸形，则分类的标准会一目了然，而现实中的畸形并非只有这两种。这使分类似乎陷入了绝境，似乎再也无法进行下去。但是，这不过是视野上的限制出现了问题罢了，如果把视野扩展开来，纵向再看各种畸形的话，眼前便豁然开朗了。

在上述的比较中，是将一凸一凹的畸形做了对比，如果将目光放在另一个方向做对比，比如说将漏斗胸与扁平胸做对比的话，内在的规律便很快可以显现出来。漏斗胸可以看作是前胸壁局限性的凹陷，扁平胸本身虽然没有凹陷，却依然可以当作“凹陷”，可以被当作是整个前胸壁的凹陷。如此理解的话，扁平胸便可被归并于凹陷类的畸形中了。同样地，如果将桶状胸与鸡胸相比较，也可以发现二者之间的联系，即鸡胸可以被看作是局限性的凸起，而桶状胸则可以被看作是前胸壁整体的凸起。如此观察之后，四种常见的畸形终于找到了统一于一个整体的线索，即凸起与凹陷。

对于一个分类的体系来说，仅可以将部分个体统一在一起是不足以令人信服的，重要的是能将所有的个体统一在一起。那么，凸起与凹陷的线索有没有这样的功能呢？

我们再来看其他的畸形，比如沟状胸与鞍状胸，是不是也可以用这样的线索去描述呢？这两种畸形以往均被称作漏斗胸，既然是曾经的漏斗胸，就也会有鲜明的特征，即凹陷，只不过二者的凹陷与漏斗胸不同罢了，由此使二者归并于凹陷类畸形中成为可能。再看侧胸壁凹陷畸形，虽然与漏斗胸不同，但其鲜明的特征也是凹陷，所以也可以归并于凹陷畸形。

除了如上的所有畸形外，尚有一种最特殊的畸形，即窒息性胸廓发育不良（Jeune综合征），其最大的特征是胸廓狭小。这种畸形有没有可能也用凸起与凹陷的标准来进行分类呢？当然，如果依然用凹陷来分类，并不会显得勉强，可以将其视为胸廓全方位的凹陷。但是，如果觉得这个描述过于牵强的话，也可以将其视为复合型畸形。如此一来，就可以心安理得地将其纳入命名体系了。

由如上的描述可以看出，以凸起与凹陷的标准对所有畸形进行分类或者命名的话，前胸壁的所有畸形都将变得有条理，所有畸形可以分成两大类。我们将这种分类方法称为整体分类法，其具体方法如下：

以正常前胸壁平面为标准，将所有的胸廓畸形分为Ⅰ型和Ⅱ型两大类型：低于该平面的畸形均为Ⅰ型，高于该平面的畸形均为Ⅱ型。根据前胸壁具体的特征，再将Ⅰ型分为Ⅰ－a、Ⅰ－b、Ⅰ－c、Ⅰ－d、Ⅰ－e、Ⅰ－f、Ⅰ－g 7种亚类型，将Ⅱ型分为Ⅱ－a、Ⅱ－b、Ⅱ－c、Ⅱ－d 4种亚类型。

Ⅰ－a为凹陷居于前胸壁正中的畸形，相当于对称性漏斗胸。Ⅰ－b为凹陷偏离中线但又累及胸骨的畸形，相当于不对称性漏斗胸。Ⅰ－c为凹陷完全位于一侧胸壁的畸形，相当于侧胸壁凹陷畸形，该畸形与胸骨无关。Ⅰ－d为一侧胸壁整体塌陷，对侧胸壁正常或出现继发性改变，相当于胸廓发育不良综合征。Ⅰ－e为凹陷位于前胸壁偏下水平的畸形，凹陷位于两侧肋弓附近，相当于鞍状胸。Ⅰ－f为横行的沟状凹陷，位于前胸壁下部，相当于沟状胸。Ⅰ－g为前胸壁的整体凹陷，相当于扁平胸。

Ⅱ－a为凸起位于前胸壁正中的畸形，相当于对称性的鸡胸。Ⅱ－b为凸起偏离中线的畸形，相当于不对称性鸡胸。Ⅱ－c为凸起位于前上胸壁，但下方正常的畸形，相当于Wenlin胸。Ⅱ－d为前胸壁整体凸起的畸形，相当于桶状胸。

图4 整体分类中的Ⅰ型畸形

图5 整体分类中的Ⅱ型畸形

通过如上的分类，所有的胸廓畸形均被统一到一个分类体系中，从而使所有畸形都有了简单的条理和清晰的规律，这样无疑会方便对畸形的总体认识。这种总体的分类法有如下的优点：

（1）从整体出发，将所有畸形联系成一个有机体。本方法第一次从整体角度对所有胸廓畸形进行观察，使每种畸形不再孤立存在。这种分类方法，科学地建立起了畸形之间的相互关系，可以清晰显现各畸形之间渐进的转化与过渡，更有利于对畸形的深刻认识。

（2）标准统一，具有较强的科学性。在整体分类过程中，分类标准自始至终都恒定不变，这使得形态各异的畸形能够按照清晰的界限有序排列，最终达到科学分类的目的。

（3）消除命名的随意性，具有较强的专业性。整体分类采用数字与字母对畸形进行分类命名，摒弃了以往过于生活化的称谓，由此显示出较强的专业性。这对畸形的专业认知具有较大的帮助。

（4）方法简单，具有较强的实用性。胸廓畸形种类繁多，将所有畸形的名称汇总到一起多达十余种。分类过于繁杂不但不利于记忆，也毫无用途，因此尽可能简化分类是我们工作的目标。本方法将所有畸形分成简单的两大类，并按照畸形分布的规律再分成数种亚型。由于方法简洁、标准单一，因此具有较强的实用性。

（5）对诊断与治疗有较大的帮助。现实中的胸廓畸形形态各异，在不少情况下，用现有的分类方法很难清晰描述畸形的特性，这给畸形的诊断造成了巨大麻烦。畸形诊断不清，就可能犯将鸡胸当成漏斗胸进行手术的类似错误。在我们的方法中，所有种类的畸形被整体排列于一个有序的“畸形谱”中，畸形的诊断变得相当容易，不容易再出现诊断不清的低级错误。在此基础上，由于消除了传统治疗过程中过于教条的影响，医生有可能根据畸形真实的特性而不是畸形的名称来采取相应的方法，于是所有有坑的畸形便再无须再全部使用Nuss手术进行治疗了。这是本分类方法为临床提供的最有价值的帮助。

（6）具有广泛的代表性。对任何一种理想的分类体系来说，其应该具有良好的包容性，应该对所有个体都可进行分类。在我们的方法中，极少数的个体并没有得到分类。表面上看，这是该分类方法最大的缺陷，而实际的情况是，这些没有被纳入分类体系的个体都不具备单一类型的特征，也就是说，它们同时具有两个或者两个以上个体的特性。如果同时以两个或者以上分类名称定义这些复杂畸形的话，该方法同样适用。由此可以看出，该整体分类方法几乎是包罗万象的分类方法，不但包含被忽略了的扁平胸、桶状胸等畸形，而且也包含一些特殊的畸形。这种包容性对成熟的分类方法来说是相当必要的。

极简法则的总体要求是将条理清晰化，将概念简洁化，将事情简单化。按照这样的思路对胸廓畸形进行整体的命名与分类，无疑会获得令人满意的效果。我们的方法充分遵循了极简法则的基本要求，因此获得了非常满意的结果，这也从反面证明了极简法则强大的功效。

极简法则是一个用于指导人的实践活动的行为准则，按照这个准则办事情，可使效率提高、流程简化，最终获得惊人的效果。在上述畸形的命名与分类过程中，极简法则的作用体现得淋漓尽致，而在其他工作中也会一样，其作用同样不容小觑。