生命观是一个现代概念,主要是指人们对生命存在状态和价值的基本态度。目前定义“生命”实际上是非常困难的,不同的学科领域为适应其研究有不同的定义,但总的来说可以分为“过程论”和“空间论”,前者将生命定义为“发生、存续、消亡”过程;后者将生命定义为一定的物质结构,如有机生命和无机生命。中医学对生命的定义属于“过程论”,即“生长壮老矣”。承认生命的存在,就会产生“生命观”,在存在状态方面,现代我们基本上都接受“进化论”“化学机械论”甚至“算法论”;古代生命观则有“特创论”“自生论”,前者如“神创论”,后者如“自然发生论”。可见确定生命的存在状态,就是区分了生命与环境的关系模式,引申出人们对生命的看法和态度,最终上升为对生命的价值和伦理的探讨。在医学中还会针对生命的一些具体特征进行定义和价值应对,例如我们目前相信的“基因决定论”就是这样的例子,它所导向的“精准医学”模式就赋予了人们当下对待医学实践的价值选择。
关于“生命”,中国传统文化和医学理论并没有将其作为一个专门问题来研究和定义,而是仅局限于表象作为常识来对待,考察的重点是生命的一些形式在生产生活关系网中的功能。因此,生命观就存在自然属性、社会属性以及进一步的文化属性、道德属性等。在医学中谈到生命主要就是指“人”,医学中对人的生命观主要以人的生命的自然属性为中心展开的。
人的生命的自然属性,中医学既没有真正在生物学上给出解释,也没有在人体构成上给出解释。在生物学上,从人的发生有如下一些概括。《说文解字》:“人,天地之性最贵者也。”《礼运》曰:“人者,其天地之德,阴阳之交,鬼神之会,五行之秀气也。”《素问·宝命全形论》:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。人以天地之气生,四时之法成。……夫人生于地,悬命于天;天地合气,命之曰人。”《太上老君内观经》:“天地媾精,阴阳布化,万物以生。承其宿业,分灵道一。父母和合,人受其生。”在人体构成方面,中医学仅限于五脏六腑的肤浅外观了解,就通过生命过程中一些显而易见的现象常识和想象,结合阴阳五行构建了“五脏为中心,经络为连属,外廓四肢百骸,周流气血津液,化生五神”的人体结构和功能模型。因此,对人的生命体的内在并没有直接的知识和认识,对内在的认识只能通过将人的生命体置于自然和社会环境之中和外在的宏观表现来认识。中医学基于其过程和关系的认识视角,认识到许多生命规律,进而形成相应的生命观。
人生命的自然属性所引申出来的生命观则是“人自身是一个系统整体”“阴阳相合”“天人相应”“人与地理相应”“父母与子女相应”,推而广之,同类相求,人与万物相应,这样一种联系的整体观,联系的中介就是气。
气机运行是生命的表现形式,气机聚散运行极为复杂,气机运行保持人体健康的状态就是“中和”“阴平阳秘”,如《阴阳应象大论》阴阳平衡论,《六微旨大论》气机升降出入则神机存而中和之道;与环境相符合顺应,而不是控制环境。
整体观和气机观的实际指导意义就是确立了中医学的“生成因果观”而非“机械因果观”,任何生命事件都是有原因的,原因就在自身和环境中。而这些原因的解释则是基于阴阳五行的“想象力”。这里有一个原本的参照,也就是“法于阴阳,和于术数”,从天地自然的运动趋势和方向来建立人的生命模型和解释生命现象。
“生命”有许多特征,但重要的特征不外乎生殖、饮食、存在,这就引申出“长生”的生命观,这就是养生。养生的底层逻辑则是人的生命的有限性、脆弱性、单向性,养生的根本目的就是维持生命体的存在,这一点中医学与道家思想一致,无关生命的意义,要说意义就是“活着”。
这里又可以引申出一种中医学的生命观,即“生存观”,这是生命意义的基础,而医学的第一要务就是保持生命体“存在”,并且无关乎其余任何价值,这其实就是医学和医德的底线。
为了活着,就必须考虑自身的强弱,受儒家思想影响,中医学形成正邪观,“正气内存邪不可干”。
为了活着,中医学提出了维持健康最为重要的生命观“五神观”,五神藏于五脏,也是脏腑系统生理运行的最终表现形式,调神在防御内外邪气方面均具有重要的意义。如《素问·上古天真论》:“法于阴阳,和于术数,……故能形与神俱,……度百岁乃去。……精神内守,病安从来。”《素问·四气调神大论》:“春三月,……,以使志生,夏三月,……,使志勿怒,秋三月,……,使志安宁,冬三月,……,使志若伏若匿……”《灵枢·本藏》:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也;……志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”《灵枢·本神》:“天之在我者德也,地之在我者气也。德流气薄而生者也。故生之来谓之精;两精相搏谓之神;随神往来者谓之魂;并精而出入者谓之魄;所以任物者谓之心;心有所忆谓之意;意之所存谓之志;因志而存变谓之思;因思而远慕谓之虑;因虑而处物谓之智。”人体模型的最高层次和目的是化生神魂魄意志“五神”,五神是人体实现社会功能的基础和直接媒介,而接触身心的痛苦才能实现“五神”,因此“五神”观是医学的最高境界。
形神观,形与神俱是生命系统稳定的基础,不同的生命系统具有不同的神。《素问·上古天真论》:“法于阴阳,和于术数,……故能形与神俱,……度百岁乃去。”《素问·阴阳应象大论》:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形。暴怒伤阴,暴喜伤阳。厥气上行,满脉去形。喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。”《灵枢·阴阳二十五人》:“木形之人,……有才,劳心少力多忧,劳于事……”《灵枢·阴阳二十五人》:“少阴之人,小贪而贼心,见人有亡,常若有得,好伤好害,见人有荣,乃反愠怒,心疾而无恩,此少阴之人也。……阴阳和平之人,居处安静,无为惧惧,无为欣欣,宛然从物,或与不争,与时变化,尊则谦谦,谭而不治,是谓至治。”
综上,我们在医学上归纳出中医的一般生命观:整体观、系统观、天人观、阴阳观、气机观、因果观、中和平衡观、养生观、存在观、正邪观、五神观和形神观等。
人生命的自然属性主要是按照道家思想构建的,其基本的价值理念仍然是“法于自然”,与自然天地运行规律一致的就是正常的生命状态,人类生命的过程应该像天地一样“自强不息,厚德载物”,最终通过爱护、尊重人的自然本性、人的生命达到长生的目的。当然人的生命观还有各种社会属性、文化属性等,这些不是医学的任务,故在此不论。
以上是中医学一般的生命观,也是《黄帝内经》主要讨论的内容,而对待老弱妇孺的健康态度可以更为深刻地反映中医学的生命观。
在中国长期的历史过程中,婴幼儿及儿童的生命观是由成年人决定的,特别是由处于生殖年龄的青壮年和处于经济主导地位的成年人来决定的,弃婴、杀婴等在现实中一度被默许,因此,历史中一直认为“小儿不为命”
。这是经济、文化等具体原因导致的,也是社会医疗技术不发达、婴幼儿高死亡率的情况导致的,更是侧面说明历史的丛林法则在对待弱势群体上的遗留。但是,这毕竟是社会现象,并不是医学现象,随着经济和文化的发展,目前婴幼儿的生命已成为社会整个生命观的中心。
在中医学中生命至重,对待生命从来没有强权和丛林法则,只有无限地关照生命的发生和续存。中医学对婴幼儿生命的关注开始于优生优育、养胎、胎教,直到生产、养育各个阶段,相关的生理病理的探索至少起始于远古时期,直到汉代已经形成一定的理论体系,至少不晚于唐宋即形成较为成熟的儿科学。例如《山海经》所载的巫方是传说中我国最早的儿科医生,而西汉《五十二病方》中有关于“婴儿病痫”“婴儿瘛”的记述。马王堆汉墓帛书《胎产书》记载了十月养胎法,西汉贾谊的《贾子新书》提出“胎教”的具体方法。《素问·上古天真论》详细记录男女生命发展过程。东汉《颅囟经》对婴幼儿抚养及常见疾病如寒热、食积、咳喘、利下、疳惊癫痫及外科疾病的诊治均具有具体的方案。之后的《诸病源候论》系统记载了255种儿科养育及内外科疾病,唐太医署医科系下设“少小”科。宋明之后儿科学专著流传显著增加,被认为是儿科学的成熟期,例如钱乙《小儿药证直诀》《幼幼新书》、陈文中《小儿痘疹方论》、曾世荣《活幼心书》、万全《幼科发挥》、熊应雄《小儿推拿广义》等。可见,婴幼儿及儿童疾病在中医学中得到了充分的重视,与社会视域下“小儿不为命”的现实有着显著的不同,体现出医学的基本生命观:保持生命的存在。
自夏商周起,中国进入封建社会之后,男尊女卑成为一种长期的社会共识,不可否认多数杀婴事件的受害者是女婴。但是,在中医学中没有这种生命观和实践,相反,中医学中男女分阴阳而论,看待的是二者的功能关系,是基于生命续存的平等生命价值观。因此,中医妇科学同儿科学一样在宋明时期走向成熟,绵延数百年。这里值得指出的是中医学对妇女的关注除了养生和常见疾病外,还关注避孕和堕胎。可见,中医学对妇女生命续存和身心健康的保护具有全面的关注。
至于老年人的生命观,中医学并没有专门的老年医学,历来将其归入常规成人的范畴中对待。不过从《内经》开始就认为老年人虚弱为主,宋代陈直有专著《养老奉亲书》认为老年体虚不甚药力,上篇给予较为系统的食疗方案。实际的临床中老年人固然有虚的一面,但是一些危重和急病如心衰、中风急性期、重症肺炎等均以实证为主虚证为辅,老年人常见的恶性肿瘤同样如此。《养老奉亲书》下篇针对这些疾病同样给了攻邪为主的治疗。所以,对于老年人中医学主要的生命观仍然是“生命的续存和健康维持”。
关于中医学的生命观,有必要和道家的生命观有所区分。中医学发端于中国传统文化,而中国传统文化是儒道释合流的文化,儒道释是中国人传统上安身立命的精神支柱,是维系中国人生息繁衍的理性工具。中医学是医学,其学科使命决定了其生命观就是“生命的续存和健康维持”,但是其仍然在儒道释的文化框架下。儒家侧重于关系对待,在医学中用于构建藏象和病因病机理论解释。佛家主要应用在心理治疗方面。道家则和中医学共享病理生理学、养生学甚至一些治疗学的内容,例如道士葛洪还是重要的医药学家,中医学中藏象经络等系统的认定与道家“内景返观”的认识方法密不可分。那么,二者的生命观是否一样呢?
首先,医、道是不同的领域,各自的目的和使命不同。
道教以永生为目标,具体说就是基于“天人相应”的信念通过医药学手段改变身体机能,达到永生成仙的目的。问题的关键在于“成仙”能够成为为道者和“道学”的根本信念,也就是医药学手段与永生之间的因果关系是被无条件信任的。中医学则与之相反,并不认为医药学手段可以达到永生,最多也就是“尽天年,度百岁而去”,中医学的目的就是医学目的,促进和维护健康,辅助生命走在尽量正常的路径上。其次是生死观不同,中医学只有长寿观而没有永生观,道家则以永生观为根本。再次是实践观不同,中医学的医学经验是接受实践检验的,客观承认正误的理性实践观,道家则基于信念和内省的主观实践观,是非理性实践观。还有,生理观不同,道家相信人的肉体存在获得永生的内在机能,这一点在今天看来其实是有积极意义的。中医学则基本坚持生命有限论。最后,道家相信神秘主义,重视鬼神精灵等神秘力量。中医也相信鬼神精灵的存在,但仅限于思维逻辑无法解决和理解的特殊情况,其根本的生命信念仍是可知论和理性的生命观。
因此,中医学与道家的生命观是“一源二歧”。
通过对中医学的生命观的讨论,我们正试图进一步回答中医学价值观的一个重要问题:中医学的生命观是否足以支撑中医学继续为人类开拓新的医学境界,也就是中医学何以可能?
通过对中医学世界观和价值观的分析,我们发现不论中医学的具体方法有多么朴素和粗糙,而其之所以可能就是因为中医学贯彻的是一种理性的、实践的精神,两个关键的工具就是“试错”和“想象力”,这正是科学精神的实质所在。而对生命观的分析则得到中医学根本生命观就是“维持生命的续存和健康”,而且中医学实践加想象力总结的一些具体的生命观,如整体观、系统观、天人观、阴阳观、气机观、因果观、中和平衡观、养生观、存在观、正邪观、五神观和形神观等,使得中医学很大程度上可以实现其根本生命观。“维持生命的续存和健康”这个中医学的根本生命观完全是医学本身的生命观,是不分老幼贵贱的、完全人道的、公平的、理性的、严谨的、现代的生命观。因此,从根本上来讲,中医学的生命观足以支撑中医学的发展,中医学在未来具有可能性。