第3章
没有人曾帮助你做出的改变

什么是更年期？

在与患者、医疗保健人员和媒体进行了多年的讨论之后，我意识到关于更年期有很多令人困惑的问题和错误的信息。有两个办法可以帮助我们了解情况，减少担忧：一是明确什么是更年期症状，什么不是；二是区分事实和虚构。我们的想法通过语言产生并传递，所以让我们从介绍术语开始。它们不一定是我们在对话中经常使用的表达，但临床实践会这样使用。表1总结了一系列重要的概念，并对它们进行了说明。

在医学术语中，判定绝经的时刻是最后一次月经（FMP）的一周年纪念日。简言之，只有一年或更长时间没来月经才会被确定为绝经，这意味着你需要等待一年方能确定最后一次月经真的是最后一次。也只有到那时，你才正式进入了绝经后期。

虽然从临床角度来看这有一定道理，但这样的判定规则在现实生活中可能相当令人困惑。这种描述绝经的方式，意味着一个人会从某一天开始经历一个异常的时刻，就像几十年前月经来潮一样。你会想到有一天自己突然就不来月经了，但许多经历过绝经的女性可能会对这种想法报以苦笑，因为她们更了解实际情况。实际上，绝经不是一天的事情，而是一个动态过程，有时可能会持续多年。在这段时间里，无论你以前的正常感觉是什么样的，现在你都处于一种变化不定的状态。

更年期的发展过程：年龄和阶段

医学教科书刚刚开始明确绝经过渡期的复杂性，其中一些将更年期划分为几个阶段。 1 简单地说，它分为三个主要阶段：绝经前期、围绝经期和绝经后期。

如图2所示：

· 绝经前期

只要月经正常，女性就处于“生殖期”，即绝经前期。它始于青春期，随着绝经过渡期开始而结束。

· 围绝经期

一旦女性的月经周期开始变得不规律，就表明进入了绝经过渡期，这通常被称为围绝经期。一开始，月经可能稍微有点儿不稳定，可能出现得或早或晚，持续时间或长或短，疼痛程度或重或轻，出血量或多或少。换句话说，它不是始终如一，而是有可能出现任何情况。之后，到了某个时候，它会连续两个月甚至更长时间不出现。与此同时，潮热等症状很有可能不期而至，睡眠质量、情绪和认知方面也很有可能突然发生变化，即便是最勇敢的女性也可能会觉得这种状态持续得太久了。围绝经期开始的平均年龄是47岁，但根据种族、基因和生活方式的差异而有所不同。 2 这个过渡期通常会持续4～8年，但也可能会长达14年。

· 绝经后期

末次月经过去一整年后，就可以认定为进入了绝经后期。然而，假设你一年都没来月经，之后它又突然不期而至，那么你需要重新计时，同时你再次进入了围绝经期，并又一次朝着绝经后期前进。重要的是，在末次月经过去几年后，更年期症状通常会逐渐消退或彻底消失，不过并非所有人都是如此。大多数女性在40～58岁绝经，平均绝经年龄是51～52岁。 3 然而，确切的时间因人而异。此外，这组数字只适用于自然绝经的女性，她们会因为内分泌系统的逐年老化而在中年停经。出于各种各样的原因，许多女性在更年轻的时候就绝经了。

· 提前绝经或过早绝经

有些女性在45岁之前就绝经（提前绝经），还有些女性甚至在40岁之前就绝经（过早绝经）。约有1%～3%的女性会提前绝经或过早绝经，这是由于她们的卵巢产生的生殖激素过少，这种情况被称为早发性卵巢功能不全（POI）。还有些女性是因为自身免疫病、代谢性疾病、感染或遗传因素而过早绝经或提前绝经。不过，导致过早绝经或提前绝经的最常见原因是手术和某些药物。这一类绝经被称为人工绝经，在许多方面都不同于自然绝经。

人工绝经

很多女性由于卵巢被手术摘除（卵巢切除术），或者药物或放射治疗致使其卵巢功能丧失而结束排卵，进而经历人工绝经。手术切除卵巢而仍有月经的女性，在接受干预后很快就会绝经。卵巢出于其他医学原因停止工作的女性也可能会提前绝经，这种情况被称为药物性绝经。手术后绝经可能很快就会发生，而药物性绝经可能会在几周或几个月后发生。要注意的是，切除子宫但保留卵巢的子宫部分切除术（或者子宫切除术）会导致女性停经，但不会阻止排卵。因此，它不会导致提前绝经。不过，激素分泌可能会减少，卵巢的血流量也可能会减少，从而导致绝经时间早于预期。

绝经是如何发生的？

为了充分了解女性的身体在绝经期间经历了什么，我们首先要弄清楚，绝经前激素是如何在女性体内起作用的。当我们处于育龄期时，大约每28天就会完成一次复杂的激素反馈循环，涉及的性激素主要有雌激素（专业名称是雌二醇）、孕酮、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。正如你在图3中看到的，在月经周期（从月经来潮的第一天到下次月经的前一天）的不同时间点，这些激素的水平会起伏不定。

月经周期的前半段被称为卵泡期。此时，卵泡刺激素和黄体生成素水平上升，刺激卵巢皮质长出若干个卵泡，每个卵泡中都有一个来自卵巢的卵细胞。在卵泡生长的同时，雌激素促进子宫内膜生长，为卵子提供孕育胎儿所需的支持。雌激素上升到足够高的水平后，黄体生成素水平激增，导致优势卵泡破裂，将成熟的卵子释放到输卵管中。这个过程被称为排卵，发生在月经周期中期。此时，怀孕的可能性最高。

月经周期的后半段被称为黄体期。如果女性此时已经受孕，为了让胎盘发育，雌激素和孕酮就会保持高水平，以防子宫内膜脱落。反之，如果没有受孕，这些激素水平就会下降，促使子宫内膜脱落，月经来潮。

尽管月经周期比较复杂，但只要这些激素相互支持、协调一致，一切就都会按计划进行。也就是说，直到一个重大事件发生，才会破坏这种微妙的平衡：更年期的到来。当女性向更年期过渡时，她的卵巢不再产生卵子，分泌的雌激素也会减少。然而，这不是一个线性或稳定的过程，因为雌激素不会轻易放弃。

从图4可以看出，雌激素水平不会骤然下降，但有可能在下降过程中发生剧烈波动。然而，并非所有女性都会表现出这些变化。图中“绝经前期”的部分看起来基本上是平的，这是因为雌激素水平会随月经周期推进而有规律地起伏，在这个阶段它基本保持不变。图中“绝经后期”的部分也几乎是平的，因为这个阶段的雌激素水平一直很低。相比之下，“围绝经期”的部分看上去就像地震仪在地震期间的输出。随着月经周期的长度和频率在围绝经期变得越来越没有规律，雌激素水平会形成明显的高峰和低谷，波动幅度非常大。水平起伏不定的激素不仅限于雌激素。当精细调节所有性激素的反馈循环不同步时，孕酮水平最终会到达最低点，而卵泡刺激素和黄体生成素的水平升高。许多女性在更年期发生看似随机且往往不可预测的生理和心理变化，有可能就是激素水平的过山车式变化导致的。

由此可见，更年期的临床框架可能有两个让人疑惑的地方。第一，绝经并不是一朝一夕的事。第二，虽然所有女性都会绝经，但并非所有人都会有同样的经历。每个女性的激素特征、生殖系统和大脑都各不相同。虽然医学还没有正式确认这种个体特征，但显而易见，不同人的更年期时间线和症状可能大相径庭。所有这些不仅会导致患者对更年期缺乏了解，还会导致患者普遍产生一些不准确的认知。接下来，我们将指出这些错误认知。

更年期常见疑问

· 更年期是一种病吗？

更年期是人生的一个生理阶段。虽然它有一些让人感觉自己不正常的症状，但更年期不是一种疾病，也不是一种病理状态，而是一个过渡性过程，不需要治疗或修复。不过，它确实需要认真应对，并在必要时加强管理。

· 人老了就会绝经吗？

大多数女性会在四五十岁时绝经。女性绝经的平均年龄是51～52岁，以任何标准来看都不算老。此外，近期的研究表明，全球女性绝经的实际平均年龄更小——49岁。 4 前面说过，确切的绝经时间会因人而异，从三十八九岁到六十出头，变化范围很大。

· 诊断更年期需要进行血液检测吗？

由于在围绝经期月经频率降低，女性越来越习惯于不来月经，因此很难确定是什么时候彻底停经的，这导致很多人不清楚自己是否处于更年期。经常有人问我，是否可以通过简单的激素测试，了解自己是正在接近更年期还是已经过了更年期。答案是否定的。血液检测可能有助于诊断更年期，但不是必要的。如果你怀疑自己正处于围绝经期，或者想知道自己是否已经过了更年期，最好的办法是让有资质的卫生保健专业人员为你做全面的医学检查，并根据你的年龄、病史、症状和月经频率做出诊断。血液检测结果可以作为支持性信息，但通常情况下它不是必需的。

一般来说，没有必要通过激素测试来判断一个月经不规律的47岁女性是否处于围绝经期（很有可能是），或者一个多年没有月经的58岁女性是否进入了绝经后期（很有可能是）。相反，判断生育或提前绝经（如早发性卵巢功能不全导致的绝经）问题时，建议患者接受测试。应该进行测试的另一种情况是判断患者是否患有多囊卵巢综合征，这种激素问题会影响月经周期的规律性和生育能力。实验室也可以帮助确定由于接受医疗干预而停经的女性的绝经状态。这些医疗干预包括子宫部分切除术（切除子宫但不切除卵巢）和子宫内膜切除术，它们会阻止月经来潮，但不会阻止排卵。在这种情况下，更年期症状的出现是判断更年期的第一指征，而血液检测仅能提供支持性证据——雌激素及其他一些激素（主要是卵泡刺激素和抑制素B）的水平。抑制素B调节卵泡刺激素的产生，可以作为评估卵巢功能和卵泡含量的指标。这些激素水平的常规值见表2。如果某个女性的雌激素和抑制素B水平较低，卵泡刺激素水平较高，而且停经一年，一般就会认为她已进入更年期。然而，只做一次实验室测试可能很难下结论，因为这些激素的水平可能今天低明天高，变动幅度非常大。此外，女性有潮热表现、月经停止且卵泡刺激素水平很高，并不能排除她仍处于围绝经期的可能性。为围绝经期女性做血液检测的难度尤其高，因为激素水平在整个月经周期中都在变化，而围绝经期的月经周期不规律，这只会使检测结果充满不确定性。此外，与普遍看法相反，雌激素水平在围绝经期波动很大，有时甚至会高于（而不是低于）预期水平。还要记住一点，激素避孕法（如避孕药）和某些宫内节育器会使月经停止，影响卵泡刺激素测试的准确性，从而难以判断一个人是否已经过了更年期。

· 血液检测能预测绝经时间吗？

血液检测不能预测你什么时候会绝经。说到绝经，我们只知道一个事实：在某个时候，你的卵巢不再产生卵泡，你就会绝经。其他的一切都像随机出现的修理工一样，有点儿难以预料。所以，没有任何确定的方法可以预测你什么时候会绝经，血液检测肯定也不行。相反，最好的指标是……你的母亲。如果你母亲绝经的时间较早、较晚或介于两者之间，你就可以相对有把握地查看日历，来预测自己可能进入更年期的时间。母亲和女儿的更年期经历和症状也有一定程度的相似性，所以和母亲谈谈这个问题对你有帮助。不过，更年期的另一个重要指标是你自己。你的青春期和孕期（如果你怀过孕）的体验，可以为你预测更年期生活状态提供重要的信息。我们将在第二部分探讨这个概念，但现在请思考这样一个问题：如果你在青春期出现过情绪波动、易怒或情绪状态的变化，而且这种情况在你怀孕或产后变得更加严重，那么你在更年期也很有可能出现情绪障碍。同样，如果你在生殖期的这些重要阶段出现过潮热、睡眠困难或脑雾，那么你在围绝经期再次遇到这些问题的可能性更高。也就是说，有多个因素影响并有可能改变你的更年期生活，比如你的生活方式、环境、病史和文化信仰。 5

· 需要通过血液检测来确定是否要采用激素替代治疗吗？

对那些想用激素缓解症状的人来说，血液检测是不必要的。这是因为我们要处理的不是激素水平，而是更年期症状，后者与激素水平无关。即使你的激素水平在正常范围内，你也可能出现某些症状；即使你的激素水平很低，你也可能没有任何症状。

· 唾液检测、尿液检测的效果和血液检测一样好吗？

血液检测是准确检测激素水平的唯一方法。唾液检测和尿液检测通常用于评估生殖激素，但不如血液检测精确，不建议在临床实践中使用。知名度较高的DUTCH检测（干尿综合激素检测）也不如血液检测可靠。

· 绝经前可以使用激素替代治疗吗？

绝经前后都可以使用激素替代治疗。绝经前使用激素替代治疗通常是为了解决一些特定的问题，如早发性卵巢功能不全和其他医学指征异常。遗憾的是，当没有这些异常指征时，医护人员往往只会让绝经女性使用激素替代治疗，而不让围绝经期女性使用。从科学的角度来看，激素替代治疗应该在有活动性症状时使用，而这些症状在绝经前可能出现得更频繁也更具有破坏性。是否使用激素替代治疗、使用时机和持续时间，应根据每位患者的个人情况和需要而定。

· 绝经有不同的类型吗？

绝经有不同的类型，主要有自然绝经和人工绝经两种。人工绝经的原因有多种，如手术、放疗、化疗。本章开头的表1总结了这方面的内容。

· 切除卵巢安全吗？

卵巢切除术通常是子宫切除术的一部分，后者是美国女性接受的第二大常见手术， 6 仅次于剖宫产。卵巢切除术是治疗卵巢癌的一线治疗方案。仅在美国，每年平均有14700名女性死于卵巢癌。确诊卵巢癌后，通过双侧卵巢输卵管切除术切除卵巢和输卵管已被证实有临床获益。 7 有卵巢癌家族病史或已证实有遗传倾向（如特定的BRCA基因突变）的女性，以及患有林奇综合征和黑斑息肉综合征的女性，也可以采取预防性手术。我们将在第11章详细讨论。

值得注意的是，目前大约90%的子宫切除术（通常包括卵巢切除术）是出于癌症以外的原因进行的。 8 这些“良性病变”情况包括子宫内膜异位、子宫肌瘤、良性肿瘤、囊肿、卵巢扭转和输卵管卵巢脓肿（一侧输卵管和一个卵巢形成了一个充满脓液的肿包）。当卵巢功能正常的女性因为这些情况而接受子宫切除术时，只要有可能，医生通常的做法都是保留她们的卵巢。 9 这是因为卵巢切除术会不可避免地导致人工绝经，尽管手术本身的风险较低。这种干预有潜在的长期健康风险，必须在接受专业咨询并全面权衡风险和获益后再谨慎做出决定。此外，越来越多的证据表明，卵巢癌可能起源于输卵管，切除输卵管而保留卵巢已被证明可以大大降低这种风险，并且不会导致绝经。表3总结了现行的卵巢保留指南。

关于预防性卵巢切除术是否对绝经后期女性有益的问题，也有一些令人疑惑的地方。虽然这是一个有争议的话题，但卵巢在绝经后的几年里仍会产生少量的雌激素。此外，卵巢还会继续产生睾酮和雄烯二酮。肌肉和脂肪细胞可以将睾酮和雄烯二酮转化成更多的雌激素。一些研究表明，如果没有禁忌证，绝经后保留卵巢仍有可能降低晚年患骨质疏松症、心脏病和卒中的风险。 10 因此，现行指南建议，没有遗传风险或其他风险的绝经后期女性出于良性病变原因接受子宫切除术时应保留卵巢（见表3）。 11

尽管如此，但出于良性病变原因接受子宫切除术的美国女性中仍有超过半数的人被切除了卵巢。 12 在因为良性病变（非癌症）接受子宫切除术的情况下，仍有23%的40～44岁美国女性和45%的45～49岁美国女性被建议接受可做可不做的双侧卵巢输卵管切除术。 13

因此，如果你需要做子宫切除术，而医生建议你同时切除卵巢，但你没有卵巢癌或遗传倾向，那么你一定要和医生讨论这个手术的利弊，充分考虑你的病史和家族病史，问清楚他们为什么推荐你这样做。记住，有时候即使没有癌症或癌症风险，也有必要接受卵巢切除术，但有时候保留卵巢是更恰当的做法。

需要明确的是，没有人会建议患者拒绝必要的治疗。问题是，患者常常没有被明确告知这些手术可能带来的风险。“我要是早知道就好了”这句话我听过太多次了。所有女性都一定要了解这些手术会造成什么结果（包括短期和长期结果），除此之外还可以选用哪些治疗方案。只有这样，你才能为自己和自己的健康做出明智的选择。

· 更年期对女性的影响只是生理上的吗？

当然不是。更年期涉及身体和心理两个方面。当激素水平发生变化时，我们的身心状态也会发生变化。绝经不仅仅是一种生理现象，它还会影响女性的思维、感觉、自我认知和行为。在下一章中，我们将阐明哪些更年期症状实际上是大脑对绝经过程做出的反应。 HEIQFwQVSqQBMrWTxculgR9UFIDhCm8QsX1XtD6nCaW092OIcDBk5vQQB9MFTEGu