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第一作者：余江霞，垫江县中医院肺病科，邮箱：1013136680@qq.com
通讯作者：胡利，垫江县中医院肺病科，邮箱：185610209@qq.com
患者，女，56 岁；入院时间 2022 年 12 月 27 日，出院时间 2023 年 1 月 8 日，住院时间 12 天。
主诉：患者因“发热、咳嗽 1 周”入院。1 周前因受凉而出现阵发性咳嗽，偶咳少量白色泡沫痰，不易咳出，痰中带血丝 1 次，量少，间断发热，体温最高 39.5 ℃，伴畏寒、全身酸痛、出汗，时感心悸、胸痛、头昏，伴视物旋转，活动后稍减轻，纳眠差，无寒战、喷嚏、流涕、咽痒、咽痛，无胸闷、胸痛、胸前区压榨感，无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，自行口服布洛芬、抗病毒颗粒、复方对乙酰氨基酚片，但上述症状缓解不明显，遂于重庆市垫江县人民医院就诊，门诊行血常规未见明显异常，胸部CT平扫（肺癌术后复查）与 2021-10-05 片相比，左肺术后改变基本同前，左肺下叶囊腔影无明显改变，右肺散在感染。
流行病学史：1 周前有新冠病毒感染患者接触史。
既往史：2008 年于重庆市垫江县人民医院行“腹腔镜下胆囊结石手术”。2019 年前于重庆医科大学附属第一医院行“左肺上叶腺癌手术”（具体不详），术后化疗 3 次，自诉定期复查未见复发转移。
患者精神稍差，间断发热，伴畏寒、全身酸痛、出汗，时感心悸，阵发性咳嗽，以干咳为主，偶咳少量白色泡沫痰，痰不易咳出，头昏，伴视物旋转，活动后稍减轻，纳眠差，二便调，舌淡红，苔薄白偏干，脉浮紧。入院时指氧饱和度 96%（未吸氧）。
体格检查：身高 153 cm，体重 55 kg。T 38.0 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 123/70 mmHg，HR 80 次/分。发育正常，营养中等，急性面容，表情忧虑，自主体位，神志清醒，查体合作。口唇无发绀，口腔黏膜正常。咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脾脏未触及，墨菲征（Murphy sign）阴性，双肾、输尿管行径区无叩击痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查阴性。
辅助检查：2022-12-26 胸部CT平扫（肺癌术后复查）与 2021-10-05 片相比，左肺术后改变基本同前，左肺下叶囊腔影无明显改变，右肺散在感染。入院随机血糖10.2 mmol/L，指氧饱和度 96%（未吸氧）。2022-12-27 血气分析（未吸氧）：乳酸（lactic acid，Lac）1.3 mmol/L，PCO 2 30 mmHg，pH 7.45，PO 2 108 mmHg，血氧饱和度 99.7%；肌酐（creatinine，CREA）77 μmol/L；葡萄糖（glucose，GLU）7.79 mmol/L；甘油三酯 2.57 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93 mmol/L；降钙素原 0.108 ng/mL；CRP 24.54 mg/L。新冠病毒核酸检测阳性。血常规、肝功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、心肌标志物、尿常规均未见明显异常。床旁常规心电图检查未见明显异常。
（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染轻型；②左肺上叶腺癌术后化疗后；③混合型高脂血症。
（2）中医诊断：疫病（疫毒夹燥证）。
（1）一般治疗：入院后予以低流量给氧（2 L/min），同时俯卧位通气。
（2）抗病毒治疗：2023 年 1 月 2 日开始口服阿兹夫定 5 mg，每天 1 次，连用 7 天。
（3）抗炎治疗：2022 年 12 月 30 日开始静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg，每天 1次，连用 4 天。
（4）抗菌治疗：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g，静脉滴注，每天1次，连用 7天。
（5）免疫治疗：2023 年 1 月 7 日及 1 月 8 日分别静脉滴注人免疫球蛋白 2.5g。
（6）抗凝治疗：2022 年 12 月 30 日开始皮下注射依诺肝素钠注射液 4000 Axa IU，每天 1 次。
（7）其他：入院后予以注射用炎琥宁抗病毒，痰热清注射液+盐酸氨溴索注射液化痰，雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸，预防应激性溃疡。
（1）2022 年 12 月 30 日一诊。
患者已连续两日未再发热，偶有咳嗽，偶咳少量黄色黏痰，时感忽冷忽热，出汗明显，口干，纳眠差，舌淡红，苔薄白偏干，脉浮紧。
四诊合参，中医辨证辨证为疫毒夹燥，疫毒邪气侵袭，感而发病，邪毒炽盛，正邪交争，故出现发热、咳嗽、痰黄等诸多证候，热已退而肺胃阴伤，阴虚则低热内生，故见身热不甚；肺津亏虚，肺系失润则干咳不已或痰少而黏；津不上承则口舌干燥而渴。素体偏虚，外因秋冬气候干燥，肺为燥金之脏，同气相求，燥热最易袭肺，燥邪与肺的关系最为密切，因肺主皮毛，开窍于鼻，故燥邪常侵犯上呼吸道，而见阴液缺乏，肺位居上，上焦久病不愈，则下传胃腑，而见肺胃受损，故治以甘寒之品。经西医干预，体温恢复正常，但虚象毕露，出现汗多、口干等气阴两虚之象；肺宣降失常，则出现咳嗽。故治疗时，拟定宣肺润燥解毒，兼以益气养阴，主方选用沙参麦冬汤加减，具体如下：
竹叶柴胡15g 桂枝6g 麦冬15g 玉竹12g
天花粉12g 干石斛10g 甘草片6g 桔梗12g
陈皮15g 法半夏12g 姜厚朴10g 荆芥10g
防风12g 蜜桑白皮15g 太子参20g 人参10g
川贝母8g
共 3 剂，每天 1 剂，每次 100 mL，每天 3 次，饭后温服。
（2）2023 年 1 月 3 日二诊。
患者服药后出汗明显减少，咳嗽也随之减轻，口干较前减轻，活动后稍感气促，偶咳极少量白痰，口苦，胃纳一般，夜寐安，二便正常，舌红，苔薄白偏干，脉浮。患者的基本病机并无变化，继续选用原治法及主方治疗，具体如下：
竹叶柴胡15g 麦冬20g 玉竹15g 天花粉15g
干石斛10g 甘草片8g 桔梗12g 陈皮15g
防风12g 太子参20g 人参10g 川贝母8g
百合15g 苦杏仁8g 酒黄芩12g
共 3 剂，每天 1 剂，每次 100 mL，每天 3 次，饭后温服。
（3）2023 年 1 月 7 日三诊。
患者时有咳嗽，偶咳少量黄白色痰，易咳出，出汗明显减少，稍感口干、口苦，纳眠可，二便正常，舌红，苔薄白偏干，脉浮。患者服药后，症状明显缓解，可见辨证准确，治法恰当，继续原方调整，具体如下：
竹叶柴胡15g 麦冬15g 玉竹12g 天花粉12g
甘草片8g 桔梗12g 陈皮15g 法半夏15g
防风12g 党参片15g 人参10g 川贝母6g
百合15g 苦杏仁8g 酒黄芩15g 炒栀子10g
知母10g 姜厚朴12g
共 5 剂，每天 1 剂，每次 100 mL，每天 3 次，饭后温服。
（1）体温变化：患者入院后经中西医结合治疗，体温平稳，未见升高。
（2）主要症状：患者属于新冠病毒感染轻型。中西医结合治疗前，以咳嗽、咳痰、气促、体虚、出汗、口干为主要临床表现；中西医结合治疗后，呼吸道症状、体虚、出汗、口干明显改善，恢复期症状以体虚、出汗、口干为主。
（3）实验室检查：如表1-2-1、表1-2-2 所示。
表1-2-1 主要生化指标变化
表1-2-2 血气分析
（4）胸部影像变化：如图1-2-1 所示。
图1-2-1 胸部CT变化
患者疫毒邪气侵袭，感而发病，邪毒炽盛，正邪交争，故出现发热、咳嗽、痰黄等诸多证候，热已退而肺胃阴伤，阴虚则低热内生，故见身热不甚；肺津亏虚，肺系失润则干咳不已或痰少而黏；津不上承则口舌干燥而渴。素体偏虚，外因秋冬气候干燥，肺为燥金之脏，同气相求，燥热最易袭肺，燥邪与肺的关系最为密切，因肺主皮毛，开窍于鼻，故燥邪常侵犯上呼吸道，而见阴液缺乏，肺位居上，上焦久病不愈，则下传胃腑，而见肺胃受损，故治以甘寒之品。经西医干预，体温恢复正常，但虚象毕露，出现汗多、口干等气阴两虚之象；肺宣降失常，则出现咳嗽。故治疗时，拟定宣肺润燥解毒，兼以益气养阴，主方选用沙参麦冬汤加减。
吴瑭云：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”这说明苦寒之品不能退虚热，反有苦燥劫津之弊。方中太子参、人参益气滋阴，麦冬、玉竹、天花粉、石斛生津，生甘草生津、益气培中、干缓和胃，竹叶柴胡、防风、桂枝、荆芥调和营卫、祛风解表，陈皮、法半夏、姜厚朴燥湿化痰、理气和中，桔梗、蜜桑白皮、川贝母清热化痰、泻肺平喘，故沙参麦冬汤具有清养肺胃、生津润燥之功效。二诊时患者已有缓解之势，但存在气喘、口苦，故于原方基础上加苦杏仁止咳平喘，酒黄芩清热。
三诊时患者的症状明显缓解，古人有云“补阳易，滋阴难”，滋阴需要循序渐进，考虑到气阴两虚的基本病机难以短时间内恢复，故继续选用前法，但患者舌黄、口苦仍明显，需要加强清热滋阴。整体用药紧扣病机、环环相扣，故收效显著，达到不独治肺而肺疾自愈的目的。
从整个诊疗过程来看，本案用药思路清晰，药物平和，方中麦门冬主治燥伤肺胃阴津，有甘寒养阴、清热润燥之功，为君药；玉竹、天花粉为臣药，玉竹养阴润燥，天花粉清热生津，两药相配可加强君药养阴生津、清热润燥之功；酒黄芩、知母、栀子清热润燥，苦杏仁止咳平喘，诸药相配，使肺胃之阴得复，燥热之气得除，清不过寒，润不呆滞，共奏清养肺胃、育阴生津、止咳平喘之效。
本案整体疗效较好。取得疗效的关键在于突破藩篱，突破定向思维，及时针对患者情况适当调整用药方案。《黄帝内经·素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”本案患者辨证为疫毒夹燥，后期伤及肺阴，应宣肺润燥解毒，兼顾气阴，并有针对性地选择药物治疗，从而促进患者早日康复。
第一作者：张雪锋，重庆市九龙坡区中医院脾胃病科，邮箱：zhangxuefeng81@163.com
通讯作者：谭会，重庆市九龙坡区中医院脾胃病科，邮箱：1419721350@qq.com
患者，男性，77 岁；入院时间 2022 年 12 月 24 日，出院时间 2023 年 1 月 1 日，住院时间 8 天。
主诉：患者因“反复咳嗽、咳痰 30+年，加重半月”入院。30+年前受凉后出现阵性咳嗽，咳少许黄白色黏痰，无畏寒、发热、流涕、头昏、头痛、心悸、胸闷、胸痛等症状，当时接受抗感染等治疗后病情好转（具体用药不详）。此后 30+年来上述症状多于冬春季节或天气变化时反复发作，每年发作持续 3 个月以上。10+年前，患者感觉上述症状加重，性质同前，伴喘累，活动后加重，多次被诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”，予以住院抗感染等治疗后症状缓解（具体用药不详）。入院前半个月，患者受凉后再发咳嗽，咳黄色黏痰，痰不易咳出，稍活动即感喘累、心悸，口淡无味，无畏寒、发热、胸痛、胸闷、心前区压榨感、晕厥、双下肢水肿等不适，未进一步治疗，休息后上述症状无明显缓解，遂于重庆市九龙坡区中医院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。
流行病学史：6 天前有新冠病毒感染患者接触史。
既往史：20+年前因“急性阑尾炎”于重庆市大渡口区第二人民医院行手术治疗，手术顺利，术后恢复好；10+年前因“肺大疱”于重庆医科大学附属第一医院行手术治疗，手术顺利，术后无不适；8 年前被诊断为“高血压”，血压最高 180/100 mmHg，平素规律服用“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd，坎地沙坦酯分散片 4 mg qd”降压，未监测血压；1年前被诊断为“高血压性心脏病、冠心病”，时感心悸、心累等不适，未正规治疗；2021年3月于重庆市公共卫生医疗救治中心被诊断为“肺结核”，服用“利福平胶囊0.45g qd，盐酸乙胺丁醇 0.125g qd，左氧氟沙星 0.2g bid”抗结核，服用“肝苏胶囊”保肝。否认“糖尿病、肾病”等其余慢性病史，否认“肝炎、结核病”病史。无食物、药物过敏史。无外伤及输血史。预防接种史不详。
患者受凉后再发咳嗽，咳黄色黏痰，不易咳出，稍活动即感喘累、心悸，口淡无味，无畏寒、发热、胸痛、胸闷、心前区压榨感、晕厥、双下肢水肿等不适，未进一步治疗，休息后上述症状无明显缓解。精神、饮食、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显改变。
体格检查：T 36.9 ℃，P 79 次/分，R 20 次/分，BP 141/72 mmHg，HR 79 次/分。神志清醒，精神欠佳，呼吸稍促，自动体位，平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆约3 mm，对光反射灵敏，咽部充血明显，颈软，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性，桶状胸，活动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许细湿啰音及哮鸣音。剑突下可扪及心脏搏动，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3~5 次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2022-12-24 电解质：钾 3.35 mmol/L，钠 134.20 mmol/L，氯 97.80 mmol/L，HCO
36.80 mmol/L。新冠病毒核酸检测阳性。肝功能、心肌酶谱：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）42.20 U/L，TP 60.10g/L，白蛋白（albumin，ALB）36.30g/L，PA 111.70 mg/L。肾功能：CREA 51.80 μmol/L。血气分析：PCO
2
51.10 mmHg，氯 96.00 mmol/L，标准碱剩余（standard base excess，SBE）6.40 mmol/L，HCO
28.90 mmol/L，PO2（a/A）59.60 %，PO2（A-a）57.40 mmHg，高铁血红蛋白（methemoglobin，FMetHb）0.20%，PCO2（T） 50.70 mmHg，GLU 6.50 mmol/L，实际碱剩余（actual base excess，ABE）5.10 mmol/L，碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin，FCOHb）2.40%，血清总胆红素（total bilirubin，TBil）0.00 μmol/L。凝血四项+D-二聚体：纤维蛋白原（ brinogen，FIB）4.45g/L。血常规+CRP：LYM 0.87×10
9
/L，单核细胞（monocyte，MON）0.63×10
9
/L，LYM% 19.50 %，MON% 14.10 %，CRP 37.62 mg/L。肺炎支原体IgM（滴度）、心肌标志物、血脂、降钙素原定量均正常。胸部CT平扫：①双肺慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺多发肺大疱，与 2021-03-23 片相比无明显变化；②右肺陈旧性肺结核；③主动脉壁及冠状动脉壁钙化；④右上胸膜增厚粘连；⑤肝内多发低密度灶。
（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染轻型；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病；③冠心病，稳定型心绞痛，心功能Ⅳ级；④ 3 级高血压（很高危），高血压性心脏病。
（2）中医诊断：疫病（痰热壅肺证）。
（1）一般治疗：①卧床休息，监护生命体征，对症退热及营养支持；②维持水、电解质平衡，稳定内环境；③间断俯卧位通气，入院予以鼻导管给氧（3 L/min）。
（2）抗炎治疗：2022 年 12 月 24 日开始静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg，每天 1次，连用 5 天。
（3）抗菌治疗：2022 年 12 月 24 日开始静脉滴注盐酸莫西沙星 0.4g，每天 1 次，连用 8 天。
（4）免疫治疗：无。
（5）抗凝治疗：无。
（6）其他：静脉滴注氨茶碱注射液 0.25g ，每天 1 次。口服羧甲司坦口服液10 mL，每天 3 次。口服苏黄止咳胶囊 2 粒，每天 3 次。吸入噻托溴铵粉吸入剂 1 粒，每天 1 次。吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 1 泡，每天 1 次。
（1）2022 年 12 月 25 日一诊。
患者以“反复咳嗽、咳痰、喘累”为主要临床表现，结合查体，中医辨病考虑“肺胀”。患者久病，脾胃虚弱，运化失常，痰浊内蕴化热，兼感外邪，痰热壅肺，故痰少而黏；肺热内郁，清肃失司，肺气上逆，则喘咳气逆息粗；舌质红，苔黄腻，脉滑数为痰热壅肺之舌脉象。综上所述，四诊合参，中医诊断为肺胀，辨证为痰热壅肺。病位在肺，为本虚标实之证。治以清肺化痰，降逆平喘，方选清金化痰汤加减，具体如下：
酒黄芩12g 炒栀子12g 桔梗15g 桑白皮12g
知母15g 生石膏20g 瓜蒌皮15g 茯苓15g
陈皮15g 蜜百部15g 紫菀15g 麦冬15g
炒葶苈子15g 麻黄9g 炒芥子12g 甘草6g
共 3 剂，每天 1 剂，水煎服。
（2）2022 年 12 月 29 日二诊。
患者诉病情较前稍好转，仍咳嗽、咳痰，咳黄色黏痰，痰多，不易咳出；饮食、睡眠一般，大小便正常。四诊情况：神志清醒，精神一般，体型适中，面红，口唇发绀，言语清晰，未闻及明显异味，咳嗽，咳痰，活动后喘累，舌淡红，苔黄白相间，微厚，脉大。患者仍诉咳嗽、咳黄色黏痰，中医辨证考虑痰热壅肺，治宜清热化痰，止咳平喘，予温胆汤加减，具体如下：
竹茹15g 干鱼腥草15g 酒黄芩12g 麻黄6g
苦杏仁15g 甘草片6g 桔梗12g 陈皮15g
法半夏6g 炒紫苏子6g 茯苓15g 生姜10g
大枣10g
共 3 剂，每天 1 剂，水煎服。
（1）体温变化：患者入院经中西医结合治疗，体温平稳，未见异常。
（2）主要症状：患者属于轻症，病程前期咳嗽、咳黄色黏痰，不易咳出，稍活动即感喘累、心悸，口淡无味，无畏寒、发热、胸痛、胸闷、心前区压榨感、晕厥、双下肢水肿等不适，经中西医结合治疗后，呼吸道症状明显改善。
（3）实验室检查：如表1-2-3、表1-2-4 所示。
表1-2-3 主要生化指标
表1-2-4 血气分析指标
注：吸氧浓度 29%下检测。
（4）胸部影响变化：如图1-2-2 所示。
患者诉咳嗽、咳痰轻微，呼吸平稳，饮食、睡眠一般，大小便正常。四诊情况：神志清醒，精神一般，体型适中，面红，口唇发绀，言语清晰，未闻及明显异味，咳嗽，咳痰，活动后喘累，舌淡红，苔黄白相间，微厚，脉大。随访患者，其家属曾于 2023 年 2 月8 日在重庆市九龙坡区中医院门诊开药维持，病情稳定。
图1-2-2 2022-12-24 胸部CT
本案患者有 30 余年肺胀病史。《诸病源候论·咳逆短气候》对肺胀的描述为“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”，提示肺胀的病因是久病肺虚。肺虚不能运化水湿，导致痰湿壅阻于肺。新型冠状病毒为寒湿性质的疫毒，患者感染新型冠状病毒后，阳气闭郁，郁而化热，与体内痰湿相合，发为痰热。
（1）清热化痰，不忘宣散。一则，通过外宣解除表邪，达到火郁发之之效；二则，宣散配合清热化痰之清降，与肺的宣降功能相合，更有利于肺功能的恢复。因此，一诊、二诊均使用麻黄进行宣肺。
（2）中病即止，快速转换。患者入院时痰热盛，清热药使用的味数多，同时遵循王冰“夫寒之不寒，责其无水”的经验，选用含有养阴类药物的清金化痰汤加减。患者热像明显消退后，迅速转为以化痰为主的温胆汤方加减，避免继续使用清热药损伤正气；同时宣散的麻黄也从9g 降至6g，避免耗气；另外还配合生姜、大枣调和营卫辅助宣散，调和脾胃，避免寒冷药物对脾胃的损伤。
（3）收敛止咳，灵活运用。肺胀发病初期或邪气亢盛时，应该以祛邪为主，尽量避免收涩的药物，避免留邪。患者咳嗽剧烈、气喘明显时，适当配合其他药物应用，注意用药比例及剂量，有助于改善患者的症状。一诊用方在止咳方面选用了百部、紫菀等收敛性的药物，相对全方而言用量较小，以对症为主，病情好转后，及时调整改方。
（4）化痰除湿，重视不足。患者为肺胀与新冠病毒感染合病，肺胀痰湿较甚，一诊已使用葶苈子、白芥子等化痰泻肺平喘之品，二诊调整改方时虽使用了二陈汤，但也应注意吸收使用三子养亲汤在化痰方面的优势及现代研究葶苈大枣泻肺汤在慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的使用经验。新冠病毒感染以寒湿为主，《证治汇补·痰症》提到“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，本案治疗时对中焦的芳香化湿、健脾除湿重视不足。
（5）后期调养，加强随访。本案患者出院后，没有加强中医指导，中医应积极跟进后期病情的调养。对于以痰湿为主的患者，病情缓解后可使用六君子汤等进行健脾化痰，此乃治痰之本。
（6）资料收集，不够充分。本案患者是老年人，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、新冠病毒感染轻型”入院，胸部CT未见典型的新冠病毒感染表现，经中西医结合治疗后，症状缓解较快，入院 8 天后病情平稳出院。患者长期反复住院，经济条件有限，临床评价疗效以症状、体征缓解为主，患者症状缓解后没有复查血常规、血气分析、胸部CT，未能形成治疗前后对比。