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第一作者：曹晋，重庆市中医院中医经典科，邮箱：caojin6350@126.com
通讯作者：任毅，重庆市中医院中医经典科，邮箱：yiren827722@163.com
患者，女，53 岁；入院时间 2022 年 12 月 15 日，出院时间 2022 年 12 月 28 日，住院时间 13 天。
主诉：患者因“发热 4 天，咳嗽、咳痰 3 天”入院。入院 4 天前，患者无明显诱因出现发热，自测体温最高 40.0 ℃，伴左膝酸痛，自服“散列通”后，体温逐渐下降，但发热仍反复。入院前 3 天，患者出现咳嗽，咳黄色黏痰，偶痰中带血，就诊于重庆市中医院发热门诊。胸部CT：双肺感染灶。新冠病毒核酸检测阳性。血常规：白细胞10.52×10 9 /L，中性粒细胞百分比 84.0%，淋巴细胞百分比 13.4%，C-反应蛋白 22.95 mg/L，血清淀粉样蛋白A 186.33 mg/L。为进一步治疗，由门诊收入住院。
流行病学史：6 天前有新冠病毒感染患者接触史。
既往史：患有“慢性胃炎”7 年，无明显反酸、呃逆等不适，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。
患者精神状态一般，发热，咳嗽，咳大量黄色黏痰，偶痰中带血，口干，无恶寒，饮食正常，夜寐安，体重无明显变化，大便正常，小便正常。中医望、闻、切诊：望之少神、表情正常，面色少华，体型适中；行动自如、精神一般、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常，咳嗽、咳声轻微，无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔微黄，脉浮弦滑。入院时指氧饱和度 94%。
体格检查：T 38.5 ℃，P 100 次/分，R 20 次/分，BP 110/70 mmHg，HR 100 次/分。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄，脉浮弦滑。
辅助检查：2022-12-15 新冠病毒核酸检测阳性。血常规+C-反应蛋白+血清淀粉样蛋白A：白细胞 10.52×10 9 /L，中性粒细胞百分比 84.0%，淋巴细胞百分比 13.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.0%，中性粒细胞8.84×10 9 /L，嗜酸性粒细胞0.00/L ，血小板100×10 9 /L，C-反应蛋白 22.95 mg/L，血清淀粉样蛋白A 186.33 mg/L。胸部 CT：双肺感染，建议治疗后复查。
（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染中型；②慢性胃炎。
（2）中医诊断：疫病（湿毒郁肺证）。
一般治疗：①卧床休息，监护生命体征。②鼻导管给氧（3 L/min），呼吸支持。③予以布地奈德 1 mg，雾化吸入，解痉平喘；氨溴索 30 mg，静脉滴注，化痰。
（1）2022 年 12 月 15 日一诊。
患者精神疲倦，发热，体温波动为 37.8~38.6 ℃，汗出不畅，间断畏寒，时有咳嗽，咳黄痰，痰中带暗红色血，活动则气促，口干，无口苦，欲饮水，食欲差，夜寐不安，大便未解。血氧饱和度 94%。舌淡红，苔微黄（图2-5-1），脉浮弦滑。中医辨证为湿毒郁肺证，治以疏风宣肺、清热化痰。方选麻杏石甘汤、苓甘五味姜辛汤合千金苇茎汤加减，具体如下：
蜜麻黄10g 苦杏仁10g 生石膏 先煎 20g 炙甘草10g
茯苓20g 五味子10g 干姜10g 细辛3g
生半夏 先煎 20g 芦根15g 炒冬瓜子15g 薏苡仁20g
桃仁10g
共 3 剂，每天 1 剂，分 3 次煎服。
图2-5-1 舌淡红，苔微黄
（2）2022 年 12 月 18 日二诊。
患者精神尚可，未再发热，仍感咳嗽，咳黄白色黏痰，量较前减少，痰中带少量血丝，活动后无明显喘累，咽喉干、口干、口苦，饮食略改善，夜寐好转，大便已解正常，小便正常。舌淡红，苔薄白微腻，脉浮滑。治以疏风宣肺、清热化痰，兼顾和解少阳。方选麻杏石甘汤、苓甘五味姜辛汤合小柴胡汤加减，具体如下：
蜜麻黄10g 苦杏仁10g 生石膏 先煎 20g 炙甘草10g
茯苓20g 五味子10g 生半夏 先煎 15g 芦根30g
炮姜10g 北柴胡30g 黄芩15g 太子参20g
大枣15g 金荞麦30g 山银花15g
共 3 剂，每天 1 剂，分 3 次煎服。
（3）2022 年 12 月 21 日三诊。
患者精神好，无发热、畏寒，咽干、咽痒减轻，咳嗽明显缓解，偶咳少量黄白色黏痰，痰中未再有血，口干、口苦缓解，眠佳，食欲改善，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治以疏风宣肺、清热化痰，兼顾和解少阳。原方蜜麻黄减为6g，去山银花，加浙贝母15g，具体如下：
蜜麻黄6g 苦杏仁10g 生石膏 先煎 20g 炙甘草10g
茯苓20g 五味子10g 生半夏 先煎 15g 芦根30g
炮姜10g 北柴胡30g 黄芩15g 太子参20g
大枣15g 金荞麦30g 浙贝母15g
共 3 剂，每天 1 剂，分 3 次煎服。
（1）体温变化：患者入院后经中西医结合治疗，体温平稳，无明显升高。
（2）主要症状：患者入院时精神一般，咳嗽、咳黄痰，痰中带血，经中西医结合治疗后精神佳，无明显咳嗽，偶咳少量白痰，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
（3）实验室检查：如表2-5-1 所示。
表2-5-1 炎症指标变化
（4）胸部影像变化：如图2-5-2、图2-5-3 所示。
图2-5-2 胸部CT（一）
图2-5-3 胸部CT（二）
图2-5-4 舌淡红，苔薄白
患者精神佳，无明显咳嗽，偶咳少量白痰，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白（图2-5-4），脉细滑。复查胸部CT：与 2022-12-15 片相比，双肺少许炎症，较前明显吸收减少。患者于 2022 年12 月 28 日带药出院。
疫病是指感受戾气，具有传染性和流行性的一类疾病。《黄帝内经·素问·六元正纪大论》载有“二之气……厉大至，民善暴死”，又“温厉大行，远近咸若”，其感邪后病情重，致死率高，且极具传染性，与疫病的特点相吻合。《黄帝内经·素问·刺法论》也载有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，进一步表明疫病的传染性、流行性及病症的相似性，同时提出疫病的传播途径和预防思想，“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”。
《黄帝内经·灵枢·百病始生》言：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”正气不足乃是疾病发生的内在根据，正虚感邪而易发病，本案患者体虚不慎感受外邪，正邪交争，故见发热。刘完素提出“六气皆从火化”，故发热甚则热入阳明。表寒不解，疫毒束表，故恶寒、汗出不畅。本证病机不论外感风寒，入里化热，抑或先有伏火，复感风寒，总以热邪壅肺、肺气闭郁、宣降通调失职为特点，故应以疏风宣肺、清热化痰为法治之。
《黄帝内经》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰饮不化，壅盛于肺，肺失宣降，咳嗽、咳痰难去，故在麻杏石甘汤主方基础上加苓甘五味姜辛汤以化痰饮，宣降肺气，方中茯苓淡渗利湿化痰，五味子敛肺气，干姜、细辛温中散寒除饮，半夏降逆化痰，同时加千金苇茎汤以增强化痰饮之力，方中芦根、冬瓜子清热化痰，薏苡仁清热祛湿，桃仁活血化瘀生新。经过治疗，患者肺气得宣，表闭得除，里热得降，故发热缓解。
二诊时，患者仍间断咳嗽，咳痰，痰中带血，伴口干、口苦，咽喉干，为余热未清，少阳郁热攻冲之象，食欲欠佳为太阴不运之征象，需以和少阳，兼运太阴为法。少阳为一阳，乃阳气之初生，具有升发之性。少阳病是邪入少阳经和腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证。“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”《说文解字》云：“枢，户枢也，户所以转动之枢机也。”少阳在表里之间，转斡阳气，犹如枢轴，故称为枢。枢涉及阴阳转换，即离合出入。少阳内藏相火，少阳相火是转枢三阳的枢机。少阳外邻二阳，内贴三阴，位居表里之间，主半表半里，是水火气机运行之道路，阳气的内外出入自与之密切相关。“少阳”为祛除邪气之通道，少阳胆为六经之枢，无论外感内伤，皆可取其使病邪向外转输的作用，故合小柴胡汤以和解少阳，宣展枢机。三诊服药后，患者郁热得清，脾胃得健，诸症得解，疾病痊愈。
一诊时，患者发热伴咳嗽、口干、气促，为太阳表闭兼热入阳明之象。《伤寒论》第63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻杏石甘汤证本为外感风寒，风寒之邪失于及时疏散而渐次入里化热，邪热壅于肺中，致使肺失宣降，肺气上逆而出现咳喘。据条文其主证当为咳喘、发热和汗出，而内热证至为关键，方中麻黄不在发汗，而在宣肺清热，是以有汗无汗皆可用也。故一诊以麻杏甘石汤之麻黄解表开郁，苦杏仁宣肺止咳，石膏清阳明邪热。二诊合用小柴胡汤，为和解少阳郁热攻冲，兼运太阴之法，方中柴胡、黄芩清解郁热，太子参、姜、枣运太阴护中土，加山银花、金荞麦清肺化痰止咳。三诊去银花，加浙贝母，仍为清解少阳郁热之法，区别在于银花偏于疏风清热，浙贝母更擅清热涤痰。
本案是以中医为主、中西医结合成功治疗新冠病毒感染中型的案例。新冠病毒感染属于病毒感染性疾病，当感染该病毒后，随着炎症因子的释放、肺泡上皮细胞的水肿、渗出，患者会出现发热、咳嗽、呼吸困难等一系列症状，如不及时治疗，部分患者会出现过于强烈的炎症反应，导致多器官功能障碍，以呼吸衰竭最为常见。中医药治疗对缓解症状、缩短病程有明显疗效，本案中医全程介入，成功截断病势，患者的双肺、咽喉等部位症状均好转，疗效显著。
第一作者：周徐涛，重庆市九龙坡区中医院肿瘤科，邮箱：antlegs@163.com
指导老师：沈健，副主任医师，重庆市九龙坡区中医院肿瘤科
患者，女，55 岁；入院时间 2022 年 12 月 26 日，出院时间 2023 年 1 月 4 日，住院时间 9 天。
主诉：患者因“发热、咳嗽 2 周，心累 10 天”入院。入院 2 周前，患者无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰、周身疼痛，新冠病毒抗原检测阳性，无胸痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，自行口服退烧药物后未再发热，但咳嗽、咳痰、心累明显，逐渐加重，就诊于重庆市九龙坡区中医院，急诊以“肺部感染”收入肿瘤科住院治疗。
流行病学史：7 天前有新冠病毒感染患者接触史。
既往史：4 年前于陆军军医大学第一附属医院行“腹腔镜根治术性远端胃大部分切除术（D2 根治、毕Ⅱ式吻合）”，术后分期T4N0M0 Ⅲ B期，术后XELOX 6 周期辅助化疗，于重庆市九龙坡区中医院肿瘤科门诊随访和中药治疗。
患者入院时咳嗽、咳黄痰，心累、乏力、喘累，神志清醒，精神差，面色少华，形体适中，语声正常，未闻及异味，体重无明显变化。舌淡红，舌苔少，脉弦细。入院时指氧饱和度 98%。
体格检查：T 36.5 ℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 104/61 mmHg，HR 70 次/分。神志清醒，精神差，言语清晰，对答切题，步入诊室，体型适中，面色少华。双肺呼吸音粗，闻及散在细湿啰音。心律齐，无脉搏短绌。腹壁见陈旧性手术瘢痕，腹软，无肌紧张、压痛。神经系统查体（-）。
辅助检查：2022-12-26 血清淀粉样蛋白A 36.40 mg/L。血常规、CRP、脑钠肽、心肌酶谱未见明显异常。血气分析（吸氧浓度 33%）：pH 7.43，PCO
2
43 mmHg，PO2 78 mmHg，血氧饱和度 95%，HCO
28.5 mmol/L，BE 3.8 mmol/L。胸部CT（图2-5-5）：①双肺感染；②双肺多发条索影。
图2-5-5 胸部CT
（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染中型；②胃癌术后化疗后。
（2）中医诊断：疫病（湿毒郁肺证）。
（1）一般治疗：予以鼻导管给氧（3 L/min）。
（2）抗病毒治疗：2022 年 12 月 26 日予以阿兹夫定 5 mg，口服，每天 1 次，疗程 1 周。
（3）抗炎治疗：2022年12月27日予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴注，每天1次，疗程 5 天。
（4）抗菌治疗：2022 年 12 月 28 日予以盐酸莫西沙星氯化钠 250 mL，每天 1 次，共 9 天；苯唑西林钠2g，静脉滴注，每天 2 次，共 9 天。2023 年 1 月 4 日予以阿莫西林克拉维酸钾颗粒 450 mg，口服，每天 2 次，共 5 天。
（5）免疫治疗：无。
（6）抗凝治疗：无。
（7）其他：入院予以乳酶生 0.9g，口服，每天 3 次；麻芩消咳颗粒8g，口服，每天 3 次；果糖二磷酸钠口服溶液 20 mL，口服，每天 3 次；维生素C注射液 12 mL，静脉滴注，每天 1 次；孟鲁司特钠片 10 mg，口服，每晚 1 次；黄连上清胶囊 0.8g，口服，每天 2 次；环磷腺苷注射液 20 mg，静脉注射，每天 2 次；元胡止痛滴丸 30 丸，口服，每天 3 次；乙酰半胱氨酸 0.2g，口服，每天 3 次。
（1）2022 年 12 月 26 日一诊。
患者咳嗽、咳黄痰，泡沫多，心累、乏力、喘累，神志清醒，精神差，面色少华，形体适中，语声正常，未闻及异味。舌淡红，舌苔少，脉弦细。根据中医四诊情况，中医辨证考虑“咳嗽、风热犯肺”，治以疏风清热、止咳平喘，方选连翘散加减。方中连翘、薄荷清上焦热毒，荆芥疏风解表，牛蒡子清咽利喉，豆豉清心除烦，苦杏仁、陈皮止咳化痰。处方如下：
连翘15g 竹叶20g 荆芥15g 牛蒡子12g
豆豉15g 薄荷12g 苦杏仁12g 陈皮12g
共 3 剂，水煎，每天 1 剂，分 3 次温服。
（2）2022 年 12 月 27 日二诊。
患者咳嗽、咳痰同前，心累明显，未吸氧、一般体力活动时感喘累，怕冷，颈项僵硬疼痛，无汗出。舌红，苔薄黄腻，边有齿痕，舌下络脉稍显，双寸脉弱短不及，关、尺浮，脉偏数。
患者目前感怕冷，存在表证，双寸脉弱且短，提示心肺气不足、伤寒表征未解，调整方剂，予以麻黄葛根汤+小青龙汤+石膏汤加减。此方共奏宣肺解表、温肺化饮之功，加入黄芩截断少阳，石膏截断阳明，红芪、黄芪补气，藿香、苏子、苍术温化痰湿。处方如下：
桂枝9g 麻黄 先煎去沫 9g 葛根18g 干姜6g
白芍9g 炙甘草9g 大枣15g 酒黄芩9g
麸炒白术12g 广藿香10g 炒紫苏子9g 红芪20g
细辛3g 五味子6g 生石膏10g 黄芪30g
共 3 剂，水煎，每天 1 剂，分 3 次温服。
（3）2022 年 12 月 31 日三诊。
患者诉胃痛，咳嗽、咳痰较前缓解，痰白且容易咳出，活动后心累较前减轻，口苦，睡眠一般，大便质软成形。舌红，苔薄黄，脉弦滑。患者口苦、脉滑，为邪入少阳，口苦为少阳独症，已无怕冷，表邪已去，大便质软，未见阳明脉证，此时外邪入里传于少阳，方选小柴胡汤加减。方中柴胡、黄芩和解少阳，清解郁热，半夏、茯苓健脾燥湿祛痰，沉香降气、消胀，配合柴胡、半夏调畅气机升降，炙甘草调和诸药、止咳化痰。处方如下：
北柴胡24g 酒黄芩9g 法半夏10g 炙甘草6g
茯苓12g 沉香曲9g
共 3 剂，水煎，每天 1 剂，分 3 次温服。
（4）2023 年 1 月 3 日四诊。
患者胃痛较前减轻，未再明显咳嗽，咳少量白痰，痰容易咳出，心累明显减轻，口苦好转，睡眠改善，大小便正常。舌红，舌苔薄白，脉弦软，寸短弱，关脉濡。双肺呼吸音粗，中上腹深压痛。
患者病情好转，要求出院，拒绝复查胸部CT。复查血常规提示CRP较前轻度升高趋势，但临床症状明显减轻，活动耐力明显增加，临床考虑病情好转且稳定，可出院，可疑合并细菌感染，不排除新冠病毒感染应激性升高，出院后继续口服抗生素足疗程覆盖。中医给予调理、收工之方，红芪补气又入血，配黄芪、升麻取补中益气之意，补益肺脾，重用仙鹤草补虚、防转入少阴，关脉濡，提示中焦脾胃受损，给予人参补益中焦，全方补气，配合当归活血补血，炙甘草调和诸药。处方如下：
红芪30g 黄芪30g 升麻9g 仙鹤草60g
当归15g 炙甘草6g 人参片6g
共 3 剂，水煎，每天 1 剂，分 3 次温服。
（1）体温变化：患者入院后经中西医结合治疗，体温未见升高。
（2）主要症状：患者属于新冠病毒感染中型，病程前期以咳嗽、咳黄痰、心累、乏力、喘累为主，经中西医结合治疗后，呼吸道症状明显改善，恢复期以体虚为主。
（3）实验室检查：如表2-5-2 所示。
表2-5-2 主要生化指标变化
患者诉无咳嗽、咳痰，未再诉心累，睡眠可。医生嘱其平时注意保暖，避免劳累、熬夜，少食生冷之品，如有不适门诊随访。
一诊时，患者咳痰黄，辨病为风热，结合本身的正气损伤，辨为风热犯肺、正气不足，故使用连翘散加减，此谬误也。患者非新感，虽见黄痰化热之象，但仍有怕冷、身痛，表证仍在，为太阳伤寒，并非温病，故无效。
二诊时，四诊合参，患者诉怕冷、无汗、周身疼痛，存在伤寒表证，且有心肺气不足、黄痰，提示伤寒表实、外寒里饮兼阳明化热，给予伤寒表实之麻黄葛根汤+外寒里饮之小青龙汤+阳明化热之石膏，成功截断阳明、宣肺解表、温肺化饮，咳嗽、咳痰、身痛好转，邪气正安，正气来复，故见心累等症状好转。
三诊时，病邪来势见缓，邪气转入少阳，故见口苦，此少阳独证，脉弦，脉证相合，方用小柴胡汤加减，但患者仍以里实热证为主，邪气仍盛，脉弦滑，予小柴胡汤和解少阳，有效。
四诊时，患者诸症皆减，邪去正虚，关脉候太阴肺脾，关脉濡提示肺脾不足，故以补中益气汤加减，固护卫气、调理太阴。复查见淋巴细胞降低、CRP较前轻度升高，需警惕继发二重感染及新冠病毒未清除。“冬不藏精，春必病温”，三阴递进，太阴易转少阴，当鼓舞正气、祛邪务尽，警惕伏邪再中少阴，故重用仙鹤草（又称“狼牙汤”），一为补虚，二为抗病毒专药，地黄亦可，但因略滋腻不利中焦脾土未选之。
一诊辨病错误，失方且失经，应当无效。
二诊纠正及时，患者虽见黄痰，泡沫多提示有饮，怕冷，故用外寒里饮的小青龙+石膏汤。患者肿瘤术后，正气受损，脉细提示营弱，麻黄葛根汤中取麻黄三两（9g）轻宣解表即可，不可重用，重用则宣泄太过、大汗亡阳易转入少阴而见重症，此处为胜负关键节点，重点在姜辛味化饮、石膏截断阳明。抗生素亦当属截断之意，即预防细菌感染。
三诊给予小柴胡汤和解少阳奠定胜局，此处有一得意之处。患者未见虚象，按吴师解，故须去扶正的人参、生姜，切不可小柴胡原方使用，人参鼓动元气、活化免疫，虚证用之无妨，但此处用人参易导致正邪相争，甚至热毒入营血、少阴而致气血阴阳逆乱，即出现全身炎症反应综合征、脓毒症。
四诊用药当以固护为主，太阴脾土是基础，补中益气汤、理中汤、君子汤均可，各有侧重，视其症之不同而择之。
失一：辨病不明，几近大错。太阳证有三，伤寒、卒中、温病，临证当仔细辨之，否则南辕北辙、谬之千里。如何辨？查色按脉，先别阴阳，阴阳分寒热。然而寒热错杂、寒热并进临床常见，似乎难辨东西。有困于此，才能体现四诊合参之要义，必须证、脉相符，相互印证，凡事必有痕迹、有效无效皆有因，当仔细求索，理法方药当严谨处之，绝非简单“意会”。
得一：宁失其方，勿失其经。本案患者所用辨病、辨证以六经为首，兼卫气营血、八纲，为呼吸道疾病常见疾病模型，治法取经方意、时方形，中西互参，立意粗浅、遣方不准，然不失其经，均可奏效，收亡羊补牢之功。
得二：太阴脾土不仅为气机升降枢纽，还是感染迁延不愈时胜败之枢机。新冠病毒感染迁延不愈患者，前中期以中型为主，多见纳差、脘痞、便不成形等太阴证多见，正气来复则愈，正气不及则转入少阴、厥阴危症，甚至阴阳离决，不起眼的太阴，实为中型—重型之关键节点。有感于此，得闲之时，当再读脾胃论以熟其机要。