第四节
合并心力衰竭

病案 20 新型冠状病毒感染中型的分期辨证论治

第一作者：唐春苗，主治医师，重庆市沙坪坝区中西医结合医院心病科，邮箱：635156884@qq.com

一、一般资料

患者，女，99 岁；入院时间 2022 年 12 年 30 日，出院时间 2023 年 1 月 11 日，住院时间 12 天。

二、入院前情况

主诉：患者因“咳嗽、咳痰伴发热 2 天”入院。患者于 2022 年 12 月 28 日出现咳嗽、咳痰，发热，体温最高 38.9 ℃。家属给予“布洛芬混悬液”治疗后，患者反复发热，咳黄色浓稠痰，喘累明显，不欲进食物，精神差，就诊于重庆市沙坪坝区中西医结合医院急诊科。2022-12-30 胸部CT：①左肺下叶炎症，治疗后除外其他；②双肺间质改变，双肺感染；③左侧胸腔少量积液。为进一步治疗，由急诊科收入住院。

流行病学史：入院前近 10 天照顾患者的家属陆续感染新冠病毒，2022 年 12 月 30日患者新冠病毒核酸检测阳性。

既往史：患有“老年性痴呆”，不认识亲人，长期坚持缓慢步行 30~60 分钟/天。

新冠疫苗接种史：未接种新冠疫苗。

三、入院时情况

患者咳嗽、咳痰，痰黄浓稠，量多，不易咳出，喘累明显，咽喉部闻及明显痰鸣音，体温 38.1 ℃，食欲差，嗜睡，大便 3 天未解，小便量少，色深黄，入院时指氧饱和度90%。

体格检查：T 38.1 ℃，P 116 次/分，R 31 次/分，BP 102/77 mmHg，HR 116 次/分。轮椅推入病房，半卧位休息，神志清醒，查体欠合作，口唇稍发绀，咽喉充血。胸廓不对称，左侧胸廓缩小，双侧呼吸动度一致，左侧肺语颤减弱，左下肺皮下捻发感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿啰音及哮鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，双下肢无明显水肿。

辅助检查：脑钠肽 441.0 pg/mL，降钙素原 0.09 ng/mL。血气分析：HCO 20.8 mmol/L，阴离子隙 16 mmol/L，细胞外碱剩余-3.7 mmol/L，二氧化碳总量 21.8 mmol/L，吸氧浓度 41.0%，血氧饱和度 98.8%，氧分压 91 mmHg，二氧化碳分压 31 mmHg，红细胞比容33.00%，乳酸 2.4 mmol/L，二氧化碳分压 32 mmHg，pH 7.42，氧合指数 220 mmHg。肝功能：总蛋白 63.2g/L，白蛋白 35.1g/L。血常规：淋巴细胞 0.49×10 ⁹ /L，淋巴细胞百分比 8.20%，红细胞比容 34.20%，血红蛋白 110.0g/L，红细胞 3.66×10 ¹² /L，中性粒细胞百分比 82.60%，白细胞 5.90×10 ⁹ /L，C-反应蛋白 199.36 mg/L，超敏C反应蛋白＞ 10 mg/L。凝血四项：纤维蛋白原 6.516g/L，凝血酶原时间 12.6 秒，D-二聚体 1.54 mg/L。

四、入院诊断

（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染中型；②心力衰竭；③胸腔积液。

（2）中医诊断：咳嗽病（疫毒闭肺证）。

五、诊疗经过

1.西医治疗方案

（1）一般治疗：入院后予以心电监护，监测血氧饱和度（面罩给氧 5 L/min，指氧波动为 92%~98%），左侧卧位血氧饱和度明显升高，右侧卧位血氧饱和度下降。

（2）抗菌治疗：哌拉西林/他佐巴坦钠 4.5g，q12 h，共 11 天。

（3）抗凝治疗：低分子肝素钙 6000 IU，皮下注射，qd，共 7 天。

（4）免疫治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg，静脉注射，qd，共 6 天。

（5）其他：多索茶碱注射液 0.3g，静脉滴注；盐酸溴己新注射液 4 mg，静脉滴注；痰热清注射液 20 mL，静脉滴注。

2.中医治疗方案

（1）2023 年 1 月 1 日一诊。

患者发热、畏寒，体温 37.8 ℃，少量出汗，咳嗽、咳痰，痰黄浓稠，量多，不易咳出，咽喉部痰鸣声明显，张口呼吸，不欲食，嗜睡，大便已 5 天未解，小便色深黄。舌质红，苔黄腻厚，脉滑数。四诊合参，治以宣肺止咳、化痰平喘、通腑泄热，方选麻杏石甘汤、止嗽散加减，具体如下：

蜜麻黄9g　燀苦杏仁15g　生石膏20g　蜜百部15g

白前15g　枇杷叶15g　枳壳15g　地龙15g

苏子15g 款冬花15g　蜜紫菀15g　桔梗12g

防风15g 鸡内金15g　大黄10g　生姜10g

炙甘草10g

共 3 剂，每天 1 剂，冲服，每天 3 次。

（2）2023 年 1 月 7 日二诊。

患者无发热、畏寒，咳嗽明显好转，咳白痰，痰量较前减少，喘累好转，脱离吸氧，能下床缓慢步行，食欲好转，夜间睡眠可，大便干结（1 次/天），小便色黄。舌红，苔薄黄，舌面干燥，脉滑。处方微调，具体如下：

燀苦杏仁15g　生石膏10g　蜜百部15g　白前15g

鸡内金15g　枇杷叶15g　枳壳15g　地龙15g

苏子15g　款冬花15g　蜜紫菀15g　桔梗12g

生姜10g　大黄10g　炙甘草10g　太子参15g

红景天20g

共 3 剂，每天 1 剂，冲服，每天 3 次。

六、疗效评价

（1）体温变化：患者入院后经中西医结合治疗，体温逐渐恢复正常，无明显波动。

（2）主要症状：患者高龄，反复发热，咳嗽、咳痰，痰黄黏稠、不易咳出，喘累明显，张口呼吸，食欲下降，大便秘结。经中西医结合治疗，患者的症状明显改善，基本恢复正常，疗效显著。

（3）胸部影像变化。

2022-12-30 胸部CT（图2-4-1）：①左肺下叶炎症；②双肺间质改变，双肺感染；③左侧胸腔少量积液。

2023-01-08 复查胸部CT（图2-4-2）：双肺感染治疗后复查，与 2022-12-3 片相比，左肺下叶实变影基本吸收，双肺感染灶较前好转；右肺下叶感染灶略增加；右侧胸腔出现少量积液，左侧胸腔积液变化不明显，左肺下叶节段性不张。

七、出院时情况

出院时患者精神可，声音洪亮，缓慢步行不受影响，无明显咳嗽、咳痰，喘累不明显，睡眠可，食欲恢复正常，二便正常。舌红，苔薄黄。未吸氧状态下，血氧饱和度 99%。

2023 年 2 月 26 日出院后随访，患者病情平稳，精神食欲可，每日坚持散步。

八、病案讨论与分析

1.辨证思路

中医辨证为疫毒闭肺、热毒内扰证。患者高龄，脏腑功能减退，疫毒入侵，邪气炽盛，闭阻气机，郁而发热，故出现反复发热；“至虚之处，便是留邪之所”，疫毒内侵，引动伏邪（肺实变影），故咳嗽、咳痰；疫毒弥漫三焦，阻碍气机水湿运化，日久出现痰湿化热，痰热困脾，故食欲下降、嗜睡；肠腑热盛，伤津耗气，故大便不通；疫毒留置肺脏，肺失宣发肃降，水湿代谢受阻，停留胸腔，出现悬饮；结合舌、脉，故考虑该诊断。

2.用药分析

一诊用药分析：患者高龄，脏腑功能虚弱，感染新冠病毒，中医认为属于“疫病”范畴，疫毒从口鼻而入，直趋中道，肺胃同病，引动伏邪，郁而化热，弥漫三焦，热毒壅肺，脾运不健，肠腑热盛，多脏受损，方选麻杏石甘汤和止嗽散加减。方中麻黄为君，开达肺气，石膏清热泻肺，使麻黄宣肺不助热，为臣药；苦杏仁助麻黄宣降相因，降气平喘，为佐药；炙甘草益气和中，与石膏合用，生津止咳，为使药；止嗽散宣肺止咳、化痰平喘，方中紫菀、百部为君，均入肺经，其性温而不热，润而不寒，皆可止咳化痰；桔梗、白前味辛平，入肺经，桔梗开宣肺气，白前降气化痰，一宣一降，以复肺气之宣降，增强君药止咳化痰之力，防风易荆芥，既能散肝舒脾，又能祛风解表；另加款冬花止咳化痰，与紫菀配对使用增加疗效；枇杷叶宣肺止咳、和胃降逆；苏子、枳壳增加降气平喘化痰之功；地龙咸、寒入肺经，清热平喘，大黄泄热通便。全方运用“汗”“清”“和”“下”方法，祛邪外出，和解机枢，清热化痰止咳。

二诊用药分析：患者无发热，表邪已解，故去麻黄、防风等疏风解表之药；咳嗽、咳黄痰明显好转，故减少石膏清热之力；舌面稍干燥，舌红，故加用太子参、红景天以顾护正气、益气健脾、生津润肺。

3.治疗得失

（1）中医药历经千年发展，在治外感病方面积淀颇深，治疗外感发热疗效显著，且能根据患者个人体质选用药物及剂量，达到祛邪不伤正的目的。

（2）基层医院的医生在面对危重症风险人群时，治疗手段少，医疗资源匮乏，运用中西医结合治疗可避免患者病情恶化，改善其症状，提高其生活质量，减轻其经济负担，值得推崇。

（3）本案患者实验室检查少，未能根据病情变化复查相关指标。此外，患者症状缓解后，胸腔积液减少不明显，出院后没有给予后续治疗，存在一定风险。 4uvuNjQk4PF6rXQHxqaK2pOpkrIgq3v4w2q5yAw5dx/nHoySZu3XSIFC1sKaLtuo