第二节
合并呼吸衰竭

病案 15 新型冠状病毒感染伴呼吸衰竭案例

第一作者：杨晓英，主任中医师，秀山土家族苗族自治县中医医院内二科，邮箱：2298936510@qq.com

通讯作者：周丝丽，中医师，秀山土家族苗族自治县中医医院内二科，邮箱：41004900931@qq.com

指导老师：谢作权，主任中医师，重庆三峡医药高等专科学校附属医院中医科，邮箱：283577551@qq.com

一、一般资料

患者，女，75 岁；入院时间 2023 年 1 月 1 日，出院时间 2023 年 2 月 2 日，住院时间 32 天。

二、入院前情况

主诉：患者因“反复发热、咳嗽、头晕 7+天”入院。2022 年 12 月 25 日出现咳嗽、咳痰，伴活动后气喘、头晕、发热，体温在 38.0 ℃左右波动，伴纳差、乏力，2023 年 1月 1 日新冠病毒抗原检测阳性，被收治于秀山土家族苗族自治县中医医院。

流行病学史：7 天前有新冠病毒感染患者接触史。

既往史：既往有高血压病史 20+年，长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片（每次 1 片，每天 1 次）控制血压，自诉血压控制可；有精神分裂病史 10+年，长期口服阿普唑仑片（每次 1 片，每天 1 次）和舒必利片（每次 1 片，每天 1 次）控制治疗，近期未感明显不适。

新冠疫苗接种史：未接种新冠疫苗。

三、入院时情况

患者入院时咳嗽、咳痰、发热，活动后气喘、纳差、眠差。

体格检查：神志清醒，精神稍差，呼吸稍促，对答切题，查体合作。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙未增宽，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍弱，双肺闻及明显湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率 86 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT：①双肺感染，考虑病毒性感染可能；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张。心电图：窦性心律，正常心电图。超敏C反应蛋白 72.08 mg/L ↑，提示感染。血糖（空腹）9.95 mmol/L ↑，提示血糖偏高，患者既往无糖尿病，待患者症状改善后行口服葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance test，OGTT）了解情况。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid protein A，SAA）134.59 mg/L ↑，提示感染。肝功能：AST 83 U/L ↑，提示肝功能异常，拟复查。电解质：钾 3.20 mmol/L ↓，提示低钾，考虑患者进食减少所致。血常规、小便常规、肾功能、心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。2022-12-01 血气分析：PCO ₂ 30.90 mmHg ↓，PO ₂ 61.20 mHg ↓，钾 2.90 mmol/L。202212-02 血气分析：pH 7.43，PO ₂ 56 mmHg ↓，PCO ₂ 29.6 mmHg ↓，HCO 19.2 mmol/L，BE -4.0 mmol/L。

四、入院诊断

（1）西医诊断：①新型冠状病毒感染中型；②Ⅰ型呼吸衰竭；③3级高血压（很高危）；④低钾血症。

（2）中医诊断：疫病（寒湿郁肺证）。

五、诊疗经过

1.西医治疗方案

（1）一般治疗：入院后予以心电监护，监测血氧饱和度（70%~90%），清醒俯卧位通气（每天大于 12 小时），持续高流量给氧（30 L/min ，氧浓度 55%）。

（2）抗病毒治疗：2023 年 1 月 4 日予阿兹夫定（5 mg，口服，1 次/天），连续使用 14 天。

（3）抗炎治疗：入院后予甲泼尼龙（40 mg，静脉滴注，1 次/天），连续使用 10 天。

（4）抗菌治疗：予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2g，静脉滴注，q8h），连续使用2周。

（5）免疫治疗：无。

（6）抗凝治疗：入院后予依诺肝素（4000 IU，皮下注射，1 次/天）。

（7）其他：入院后予痰热清（20 mL，静脉滴注，1 次/天），氨溴索注射液（60 mg，静脉滴注，1 次/天），羧甲司坦（0.5g，口服，3 次/天），多索茶碱注射液（0.2g，静脉滴注，1 次/天），乙酰半胱氨酸 0.3g、布地奈德 1 mg、沙丁胺醇 2.5 mg（雾化吸入，2 次/天），泮托拉唑钠肠溶片（40 mg，口服，1 次/天）。

2.中医治疗方案

（1）2023 年 1 月 2 日转入内二科，一诊。

患者诉喘累、咳嗽、咳痰、咳白色泡沫痰、全身酸痛，时有头痛、乏力、纳差，无胸闷、胸痛，二便调，高流量吸氧后血氧饱和度 96%。舌质淡，苔白腻，脉沉。四诊合参，中医辨证考虑寒湿郁肺，治以散寒除湿、温肺化饮，方选麻黄附子细辛汤加减，具体如下：

麻黄颗粒6g　干姜颗粒10g　细辛颗粒6g　桔梗颗粒8g

麦冬颗粒20g　黄芩颗粒20g　白术颗粒8g　芦根颗粒12g

防风颗粒12g　白芷颗粒8g　姜厚朴颗粒12g　甘草颗粒4g

共 3 剂，每天 1 剂，每次 100 mL，开水冲服，每天 3 次。

（2）2023 年 1 月 5 日二诊。

患者仍诉活动后喘累，程度较前稍减轻，仍咳嗽、咳痰，口干、口渴，痰量减少，无发热，持续高流量吸氧，血氧饱和度维持在 95%以上，饮食改善，二便调。舌质淡红，舌面稍干，苔白厚腻，脉细数（图2-2-1）。证属阴虚湿热，治以滋阴润肺、利湿化浊，方选沙参麦冬汤合甘露消毒丹加减，具体如下：

北沙参30g　麦冬15g　干石斛10g　玉竹15g

知母15g　桔梗15g　豆蔻12g　藿香15g

茵陈15g　石菖蒲10g　酒黄芩15g　西洋参6g

红芪10g　茯苓6g　浙贝母10g　甘草片6g

共 3 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

（3）2023 年 1 月 8 日三诊。

患者咳嗽、咳痰稍好转，咳黄稠痰，时有喘累，活动后程度加重，腹胀、便秘，持续高流量吸氧，血氧饱和度维持在 91%以上。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。证属湿毒蕴肺，治以宣肺解毒、利湿化浊，方选麻杏石甘汤合二陈汤加减，具体如下：

麻黄6g　苦杏仁9g　酒黄芩15g　法半夏9g

陈皮9g　茯苓15g　桔梗15g　藿香15g

麸炒苍术9g　厚朴10g　浙贝母10g　生石膏30g

重楼10g　甘草片6g

共 5 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

（4）2023 年 1 月 13 日四诊。

患者诉咳嗽、咳痰减轻，痰质黏稠、不易咳出，卧床休息无喘累，大便已解，无腹胀，持续高流量吸氧，血氧饱和度维持在 94%以上。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。目前患者病情较前好转，继续以上方加百药煎以加强清热化痰，具体如下：

麻黄6g　燀苦杏仁9g　酒黄芩15g　法半夏9g

陈皮9g　茯苓15g　桔梗15g 藿香15g

麸炒苍术9g　厚朴10g　浙贝母10g　生石膏30g

重楼10g　百药煎 1 袋甘草片6g

共 5 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

（5）2023 年 1 月 18 日五诊。

患者诉咳嗽、咳痰较前好转，痰量明显减少，下床稍活动后仍有喘累，程度减轻，持续低流量吸氧，血氧饱和度维持在 95%以上。舌质稍红而干，苔白厚腻，脉数细。证气阴虚夹湿热，治以滋养胃阴、润肺止咳、清热利湿，方选沙参麦冬汤合甘露消毒丹加减，具体如下：

北沙参30g　麦冬15g　干石斛10g　玉竹15g

知母15g　生石膏30g　桔梗15g　豆蔻12g

藿香15g　茵陈15g　石菖蒲10g　酒黄芩15g

西洋参6g　红芪10g　浙贝母10g　甘草片6g

共 5 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

（6）2023 年 1 月 23 日六诊。

患者诉咳嗽、咳痰较前缓解，咳少量白色黏液痰，活动后喘累较前减轻，伴恶心欲呕吐，持续低流量吸氧，血氧饱和度维持在 95%以上，纳差，眠可，二便调。舌质稍红而干，苔白厚腻，脉滑数。在原基础上加用苍术、茯苓、薏苡仁加强利湿，具体如下：

北沙参30g　麦冬15g 干石斛10g　玉竹15g

知母15g　桔梗15g 豆蔻12g　藿香15g

茵陈15g 石菖蒲10g　酒黄芩15g　西洋参6g

麸炒苍术6g　茯苓6g　薏苡仁6g　浙贝母10g

甘草片6g

共 5 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

（7）2023 年 2 月 28 日七诊。

患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，活动后喘累明显减轻，胃纳改善，无恶心呕吐，乏力，眠可，二便调。舌质淡，舌面干，苔白腻，脉细数。上方去苍术、薏苡仁，加红芪以益气固表、生津养血，具体如下：

北沙参30g　麦冬15g　干石斛10g　玉竹15g

知母15g　桔梗15g　豆蔻12g　藿香15g

茵陈15g　石菖蒲10g　酒黄芩15g　西洋参6g

红芪10g　茯苓6g　浙贝母10g　甘草片6g

共 5 剂，每天 1 剂，水煎，取汁 300 mL，分 3 次口服。

六、疗效评价

（1）体温变化：患者入院经中西医结合治疗后，体温逐渐恢复正常。

（2）主要症状：患者属于新冠病毒感染中型，病程以喘累、咳嗽、咳痰为主要临床表现。经过中西医结合治疗后，患者的呼吸道症状明显改善，后期仍遗留有气促临床表现，需家庭氧疗治疗。

（3）实验室检查：如表2-2-1、表2-2-2 所示。

（4）胸部影像变化。

2023-01-01 入院时胸部CT：①双肺感染，考虑病毒性感染可能；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张，请结合临床，建议治疗后复查。

2023-01-10 复查胸部CT：①双肺感染，病灶较前增多；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张，请结合临床，建议治疗后复查。

2023-01-18 复查胸部CT：①双肺感染，病灶较前稍减少；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张，请结合临床，建议治疗后复查。

2023-01-10 复查胸部CT：①双肺感染，较前片略有吸收，范围缩小；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张；③双侧少量积液。

七、出院时情况

患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，活动后喘累明显减轻，纳眠可，二便调，神志清醒，精神可，双肺闻及湿啰音，未闻及鸣音。心率 83 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：血气分析：pH 7.45，PCO ₂ 39.70 mmHg，PO ₂ 81.30 mHg ↓。胸部CT：①双肺感染，较前片略有吸收，范围缩小；②右肺中叶支气管闭塞，肺组织实变不张；③双侧少量积液。

八、病案讨论与分析

1.辨证思路

一诊时，患者素体阳虚，感受寒湿，寒湿郁肺，肺失宣降，寒湿邪气入里，肺失宣发，升降不利，故咳嗽、咳痰、喘累，寒主收引，故全身酸痛、头痛，选用《注解伤寒论》麻黄附子细辛汤加减以散寒除湿、温肺化饮，考虑附子温热太过，以干姜代替附子。

二诊时，患者出现口干、口渴，考虑肺胃阴虚，予沙参麦冬汤合甘露消毒丹加减。沙参麦冬汤出自清代吴瑭的《温病条辨》，其原文为“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。患者反复咳嗽、咳痰，损伤肺阴，故以此方滋阴润燥。甘露消毒丹出自清代王士雄的《温热经纬》，其原文为“此治湿温时疫之主方也。六元正纪，五运分步，每年春分后十三日交二运。征，火旺，天乃渐温。芒种后十日交三运。宫，土旺，地乃渐湿。温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病。而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证”。沙参麦冬汤与甘露消毒丹合用共奏清热燥湿除疫、滋阴润燥、扶正祛邪之功，患者兼气虚，予红芪以益气固表、生津养血。

三诊时，患者咳嗽、咳痰好转，伴腹胀、便秘，痰热郁肺，肺气不降，影响大肠传导功能，致腑实热结，出现腹胀、便秘，临床予麻杏石甘汤合二陈汤加减。麻杏石甘汤出自清代朱载扬的《麻症集成·卷四》，主治麻症发热胀痛，咳嗽连声，寒郁毒以致标闭。二陈汤出自宋代太平惠民和剂局的《太平惠民和剂局方》，主治湿痰咳嗽、胸膈满闷、恶心呕吐、头眩心悸，为治痰通剂。麻杏石甘汤合二陈汤合用，以宣肺解毒、利湿化浊。

四诊时，患者病情好转，效不更方，加用重楼以清热解毒、消肿止痛，百药煎以清肺化痰、止血止泻、清热生津，藿香以化湿醒脾，加强脾运化功能。

五诊时，患者咳嗽、喘累明显，气虚明显，予沙参麦冬汤合甘露消毒丹，加用贝母以滋阴润肺止咳，红芪以补气固表、生津养血、滋养阴液，同时改善喘累症状。

六诊时，继续予沙参麦冬汤合甘露消毒丹。患者湿困脾，故在原基础上加用苍术、茯苓、薏苡仁以除湿，加强利湿效果。

七诊时，继续予沙参麦冬汤合甘露消毒丹。久病肺胃伤液，予以滋阴润燥。

2.用药分析

本案为中西医结合治疗新型冠状病毒感染中型，治疗过程中，中医药疗效确切。西医注重抗病毒、增强免疫、抗炎、抗凝、止咳化痰、营养支持等对症支持。中医认为寒湿疫毒侵邪夹杂阴虚，主要以病机、病位指导中医药运用，用温化寒湿、滋阴润燥中药使病情在气分阶段得以截断，预防其发展为营血分。病久湿郁化热，予清热燥湿，调和机体达到阴阳平和状态，更有益机体自身恢复。

3.治疗得失

本案为中医药联合西药成功治疗新型冠状病毒感染中型，我们发现患者的免疫功能明显降低，肺部病毒感染进行性加重，随时可能出现败血症和脓毒血症，甚至多器官衰竭，因此及时采取中西医干预治疗显得尤为重要。

中医认为疫病入侵机体，患者本身为阳虚体质，治疗前期应以温化寒湿为主，治疗后期应以滋阴润燥为主，促使机体阴阳平和，促进患者自身尽快恢复。 907plxFR5xSw8SCSChVYD+i5ZKUBtfHSEmwmI20UPYdLkhw10QgVXfsY91Tj2mlk