6.1 术前评估

根据食管的疾病状况，可能会发生慢性、亚急性或急性误吸。误吸通常会导致术前呼吸状况不佳并反复出现肺炎。此外，在麻醉诱导期间，反流和误吸的风险也会增加。食管恶性肿瘤患者常有吸烟史，会导致如慢性阻塞性肺病等合并症。

食管疾病的严重程度可通过视诊、触诊、叩诊和听诊等基本的临床操作来初步筛查，例如是否存在肿块、肺不张和胸腔积液。术前胸部CT检查可以诊断肺气肿、肺炎或肺内转移，气管移位或阻塞可能预示气管插管困难。一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC）是由专门的肺功能测试确定的重要参数，若结果表明存在阻塞性或限制性肺疾病，则通常伴有术后呼吸系统相关并发症的发生率和死亡率的增加。术前动脉血气检查低氧血症或高碳酸血症表明术后可能会出现拔管困难，需要机械通气以及延长重症监护病房（intensive care unit，ICU）的停留时间。

食管癌患者由于进食梗阻往往存在营养状况不佳。通过改善患者术前的营养状况可以降低术后并发症的发生率和死亡率。如果流质饮食摄入受限导致血容量不足，则需要通过肠外营养来替代流质饮食。许多食管恶性肿瘤的患者年龄超过 40 岁，并且合并有高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史。如果病史和辅助检查显示患者存在冠状动脉疾病、既往心肌梗死或充血性心力衰竭的相关症状，则需要进一步评估。15%~50%的冠状动脉疾病患者的常规术前心电图不会显示心肌缺血的迹象，另有 25%的患者出现心律失常，因此这类患者不能仅使用心电图来评价是否存在心肌缺血。除了常规检查外，运动负荷心电图、超声心动图、药物负荷试验或诊断性冠状动脉造影等检查都可能提示心脏疾病的严重程度。根据术前评估的结果，可能需要在择期手术前进行心脏方面的干预。化疗药物如柔红霉素和阿霉素，以及食管癌患者经常存在的慢性酒精滥用也可能导致心肌病。

术前实验室检查包括血常规、电解质、葡萄糖、凝血状态、血型、血清肌酐、血尿素氮、转氨酶、碱性磷酸酶和血清白蛋白。如果凝血状态出现异常，应根据需要给予凝血因子或血小板。如果术前存在严重贫血，需要纠正，且术前也需要备血。

术前根据需要可以给予镇静、抗焦虑药物，最好通过应用短效苯二氮䓬类药物来实现。此外，如果患者疼痛明显需要镇痛，可以给予阿片类药物。如果存在胃反流，H2受体拮抗剂可以减少胃液分泌升高胃pH值。然而，这些药剂在给药和麻醉之间需要足够的时间间隔以提供足够的效果。西咪替丁和雷尼替丁是目前优选的药物，给药通常是口服。然而，在存在严重吞咽困难的情况下，可以谨慎地静脉给药。据报道，使用H2受体拮抗剂后细菌性肺炎的发生率增加，但这些发现的重要性仍在讨论中。甲氧氯普胺会增加食管下括约肌的压力，从而降低误吸风险。相反，抗胆碱能药物可能会降低食管下括约肌的压力（见表6.1）。

除了常规监测外，还需要中心静脉和动脉穿刺置管来持续监测血流动力学并分析血气状态。术中对纵隔的操作和伴随的对心脏或大血管的压迫，可能诱发心律失常和大量失血，因此必须持续监测动脉和静脉血压。根据患者的术前状态，可考虑使用肺动脉漂浮导管。指尖血氧饱和度监测是必不可少的，尤其是在单肺通气期间。

食管手术中的麻醉通常采用静吸复合麻醉或全静脉麻醉。此外，硬膜外置管可用于术中和术后的疼痛治疗。与静脉给药相比，硬膜外镇痛已被证实可为患者提供更好的术后肺功能恢复、更好的自主通气效率和更高的动脉氧分压。在合并冠状动脉疾病或心肌梗死患者中，硬膜外镇痛也被证实是有益的。硬膜外导管的放置最好在全身麻醉诱导前进行，因为患者可以体位配合，也能及早发现血肿或神经损伤、导管移位等并发症。在全身麻醉下通过硬膜外导管注射局部麻醉药的优势尚处于讨论中，尽管这种方法有更强的镇痛、更好的肌肉松弛效果以及更好的术野暴露，但同时必须考虑由于外周血管扩张导致术中低血压和失血的风险增加。

新型吸入麻醉剂七氟醚和地氟醚在食管手术麻醉中的作用尚未确定。这些药物的快速药代动力学允许在手术结束后不久实现患者的自主通气和拔管。但一氧化二氮可能会扩散到体腔，如胃肠道中，从而导致肠胀气。此外，单肺通气需要使用高浓度的氧气，因此禁止使用一氧化二氮。全静脉麻醉可能会改善麻醉后寒战、恶心和呕吐。阿片类药物瑞芬太尼具有极短的半衰期，因此可以更好地适应手术应激。

麻醉诱导期间的误吸是食管疾病患者的常见并发症。因此，应在快速诱导后使用环状软骨压迫法进行气管插管。使用罗库溴铵作为肌肉松弛剂，可以在不使用琥珀酰胆碱的情况下进行快速诱导，从而降低大量钾释放和恶性高热发作的风险。如果食管肿瘤较大压迫前方的气管，可能导致肌松后上呼吸道完全塌陷和阻塞，这种情况下除非已经将气管插管置于阻塞部位的远端，否则会出现窒息。然而，这种情况下插管可能极其困难，导致既不能通气，又不能插管的情况。如果术前预计会出现插管困难，则应在清醒、自主呼吸的时候进行纤维支气管镜（简称“纤支镜”）引导气管插管，为了便于插管，可在鼻和喉局部给利多卡因，此外也可以静脉使用镇静剂和镇痛药。利多卡因经气管给药通常可用于抑制咳嗽反射，从而有助于气管插管。确认气管镜通过声门后，将套在纤支镜上的气管插管向前推至合适位置。在固定导管前，进行纤支镜检查确认位置。只有在紧急情况下才可进行清醒状态下插管。

如果术前低血容量没有得到纠正，则低血压是麻醉诱导后的常见表现。因此，在麻醉诱导前必须进行充分的液体补充。不同诱导药物对于血压的影响不同，依托咪酯已被证明对心脏循环的抑制作用最小，因此是许多医院首选的诱导药物。

经左胸进行下段食管切除手术期间，没有必要使用双腔气管插管使一侧肺塌陷。可以使用双腔气管插管萎陷术侧肺，也可以使用单腔气管插管，通过小潮气量牵开左肺可以获得手术区域的暴露。对于经右胸的食管切除手术，通常需要使用双腔气管插管来使同侧肺塌陷。双腔管允许选择性地插向右或左主支气管（见图6.1），但右侧双腔插管可能存在插管过深导致右上叶无法塌陷的风险。因此，已有证据被证明无论何种手术入路，左侧双腔插管更有益处。但由于气管和左主支气管之间的角度较大，右侧双腔插管在技术上更容易放置在合适的位置中。双腔管的位置可通过夹闭和听诊来检查和调整，同时纤支镜检查也是必不可少的（见图6.1）。作为双腔插管的替代方案，可以放置封堵管（见图6.2）。该气管插管由一个带小管腔的单腔管组成，用于插入支气管封堵管。患者以单腔管的方式插管，然后在纤支镜的引导下插入带气囊的封堵管，通过封堵管连接的气囊充气封堵支气管来实现肺的塌陷。封堵管的缺点主要是由于无法进行抽气，经常出现肺塌陷不充分，尤其是在封堵右肺时。

如果在手术过程中气管损伤，则只能对损伤部位远端肺进行通气，直至气管损伤得到修补。如果患者使用的是单腔管插管，则将导管推进至损伤远端支气管内。食管手术的单肺通气比肺部手术的单肺通气更容易发生缺氧。这是因为进行肺部手术的患者可能已经限制了流向病肺的血流，因此在单肺麻醉期间通气/血流不匹配的情况较少。

如果在单肺通气过程中出现缺氧，可将改为吸入纯氧，并使用纤维支气管镜检查双腔管的位置。另一种提高动脉血氧饱和度的方法是对通气肺施加呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），然而，由于PEEP增加了肺血管阻力，未通气肺的灌注可能会增加，从而增加分流量并加重通气/灌注不匹配的情况。夹闭术侧肺动脉以减少分流量可能会改善氧合。如果这些措施不能成功恢复氧合，则必须重新进行双肺通气。

需要在重症监护病房进行术后辅助机械通气的患者，应在手术结束后将双腔导管替换为单腔导管。在换管过程中，必须严格注意避免插管进入食管，这样不仅会导致严重缺氧，还会因为机械通气产生的食管膨胀导致吻合口瘘。如果使用了封堵管，术后退出封堵管后可将该管用作单腔管进行通气。

对于没有出现食管穿孔的患者，麻醉医师会在术前放置鼻胃管，术中由外科医生调整胃管的位置。胃管主要用于术后胃肠减压，也可以用于评估术后吻合口愈合情况。在手术结束后，需要用吸痰管去除口腔和气道分泌物，此时注意避免意外拔出鼻胃管。

患者术中的体位由外科医生决定，在侧卧位时，必须注意避免体位原因导致局部压力过大，尤其是要避免臂丛神经、腓神经以及耳朵、眼睛和生殖器等软组织承受太大压力。必须检查外周脉搏以防止动脉供血受阻。术中必须严格控制体温，已有证据表明即使是轻度的低温也会导致伤口感染概率增加和住院时间延长。有效的温度维持措施包括提高室温、加温水毯、对流加温装置以及加温通风。

在手术结束时是否拔气管插管取决于术前状态、心脏状态、体温和手术情况。当患者清醒且合作，能够充分咳痰且血流动力学稳定时，应拔除气管插管。如果未达到拔管指征，可以带管回重症监护病房，后续再评估拔管。总体来讲，患者应尽快停止机械通气，以减少因机械通气时间过长造成的风险。使用胸硬膜外导管可能有助于实现这一目标。 4DIQ5reYspH0SQRyrR8puq3g/n8yduiYeZwO8jdqYy7rNdB5LX8rwBnX9gwhd76E