4.2 EUS和肿瘤分期原则

5~10 MHz探头的超声内镜可以显示上消化道壁的五层结构，这使得根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）的肿瘤TNM分期（T分期）成为可能（见图4.1，表4.1）。根据管壁结构为“正常”或“破坏或异常”来定义T分期。早期的理论曾经认为，消化道壁的组织结构也分为五层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜，可一一对应EUS的五层结构。然而，EUS显示消化道壁各层结构的厚度几乎是相同的。这就与超声五层结构对应于组织学五层结构的假说产生了矛盾。因为消化道壁实际的各层解剖结构的厚度是不相同的。黏膜肌层可能仅仅几微米，肉眼都无法观察消化道壁的黏膜肌层，因而绝对不可能在超声下显示为与其他各层厚度相近的一层结构。

通过超声对食管、胃、十二指肠等切除组织的观察，得出对应关系如下：第一层高回声对应于黏膜浅层，第二层低回声对应于黏膜深层，第三层的高回声代表黏膜下层和黏膜下层与固有肌层之间的界面回声，第四层的低回声对应于剩余的固有肌层，第五层对应于浆膜层和浆膜下脂肪（见图4.2），在食管则对应于固有肌层的外膜和周围组织的界面回声。应用分辨率更高的探头，食管壁还可能显示为七层结构，第四层结构被一层高回声分为两层低回声，这需要探头与黏膜之间保持一定的距离。这层薄的高回声由固有肌层的内环肌和外纵肌之间的界面产生。

Odegaard等人证实了当探头与消化道壁接触时，压力对消化道壁的超声影像有显著影响。当超声换能器对消化道壁组织的压力增加时，消化道壁的厚度、组织回声强度和各层结构的显示都有明显变化。随着压力的提高，消化道壁的回声强度会增加，但某些组织层会消失。消化道壁的第二层超声结构（相当于黏膜深层）对压力最敏感。食管、十二指肠和结肠比胃和直肠更敏感，低于 10 kPa的压力下，食管壁显示为五层结构，当压力大于 10 kPa时，第二层结构消失，第一层与第三层结构融合，于是食管壁显示三层结构。Odegaard等人得出结论：限制EUS探头对食管壁的压力，可以减少食管EUS的伪像。

因而，组织学中各层结构与EUS下的各层结构并不完全对应。我们习惯将两种结构层次分别称为“组织学结构”和“超声内镜结构”。

食管癌T1 期或T2 期表现为正常黏膜层内低回声区域，而黏膜下层和/或肌层则完好无损。一旦低回声病变向深面延伸，穿过固有肌层，则定义为T3 期（见图4.1）。如果邻近器官，如气管或膈肌受侵，则定义为T4 期。

尽管超声内镜通常能很好地观察食管肿瘤，但要正确分期仍然很难。因为病灶周围常有水肿，与肿瘤本身具有相似的回声，可导致高估分期。反之，使用超声内镜对肿瘤分期低估则相当罕见。

超声内镜可以穿透 5~7 cm的组织，可以看到后纵隔、腹腔干、部分肝脏、脾和胰体。因此，除了T分期，还可以对大于 3~5 mm的局部淋巴结进行分期（N分期）。患者初始治疗时，如果计划进行根治性手术，则这些远处淋巴结的评估非常重要。

Tytgat和Tio试图制定恶性肿瘤患者转移性淋巴结的EUS诊断标准。他们应用了大小、回声性、形状和边界是否光滑等标准对淋巴结进行分类。已有数据显示，使用此分类的准确率高达 80%。然而，也有研究认为这一标准并不能可靠区分良恶性。如果检测到的可疑淋巴结影响治疗方案，则需要CT或EUS引导细针抽吸进一步确诊。 2m5fphvk+Fy76hPNWTlW8CoGBC9gRq5JoJJjUbBlLVxJg+fe7mh3TanRf5DsU6bA