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食管癌起源于黏膜层，因此在内镜检查中很容易识别。患者通常在疾病的中晚期才会出现临床症状，比如食管管腔狭窄导致吞咽困难和体重减轻。大多数食管恶性肿瘤是鳞状细胞癌，但腺癌的发病率一直在持续上升。食管癌在内镜下表现多种多样，但典型表现为腔内闭塞的溃疡性息肉样病变，伴有血管增多，接触脆性增加。若内镜检查期间突然出现咳嗽或呼吸窘迫，应注意存在食管气管瘘的可能性，可以通过放射学消化道造影检查或支气管镜检查证实。少数情况下，弥漫性浸润性癌可能表现为不同长度的食管壁增厚和僵硬，这可能被错误地认为是慢性食管反流病的纤维化。内镜下可见的肿瘤并不代表其真实范围，肿瘤可能在黏膜下扩散，甚至在远离原发病变的地方形成卫星病变。
尽管内镜活检和刷检很容易获得癌组织以进行组织细胞学确认，但如果活检技术使用不恰当，可能会漏诊。应从肿瘤的不同部位进行多次活检和刷检，避开明显坏死的区域。当获得 6~10 个部位活检标本时，诊断准确率可提高到 80%。选择合适的活检器械可以提高组织存活率，如果可能，应使用带针的大号活检钳。横向打开的钳子更适用于检查与食管长轴平行的扁平病变。
食管早期或浅表癌内镜下很难诊断，并且在无症状患者中经常被忽视。早期癌的发现需要大规模筛查项目，我国目前尚没有相关的全国性筛查项目，但近年来已在食管癌高发地区建立筛查项目，食管癌和高级别癌前病变筛出率为 1.31%~3.84%。根据肿瘤相对于邻近正常上皮表面的高度，早期恶性肿瘤可分为三种主要的内镜下大体类型：
（1）Ⅰ型：隆起型。
（2）Ⅱ型：表面扁平型。
图3.1 经内镜检出食管浅表癌
（3）Ⅲ型：凹陷型或溃疡型。
其中Ⅱ型又分为三个亚型：
（1）Ⅱ a型：平坦有隆起。
（2）Ⅱ b型：平坦无隆起或凹陷。
（3）Ⅱ c型：平坦有凹陷。
食管早期癌的典型外观是局限性息肉样病变（Ⅰ型），但病变也可能表现为黏膜变色斑块（Ⅱ型）。使用染色剂染色（如鲁氏碘液和亚甲蓝）的色谱法，有助于早期癌或Barrett上皮的鉴别。鲁氏碘液可染色正常的非角化鳞状上皮细胞的糖原成分，但不能染色严重分化发育不良组织和癌组织（见图3.1）。亚甲蓝不能被正常食管上皮吸收染色，但易被肠上皮化生吸收染色，可利用这一特点识别肠上皮化生或分化发育不良的区域。目前的共识认为准确率较高的检查方法为使用 1.2%~2.5%的鲁氏碘液进行染色，对不染色或淡染色的靶区进行活检。