下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
作为一种非创伤性检查手段，计算机断层成像（computed tomography，CT）被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一。食管疾病CT检查的适应证包括：肿瘤大小和位置的判断、淋巴转移的诊断、明确食管肿瘤向周围组织侵犯程度和肿瘤定位以进行放疗。对于肿瘤的纵向长度的检查，食管造影是最好的。但断层检查CT则显现出其优势，通过其可判断肿瘤的位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围组织结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移及周围血管侵犯，以确定肿瘤可切除性。若肿瘤和相邻结构之间的脂肪间隙存在，则表明不存在直接侵袭。与磁共振成像相比，CT具有扫描时间短、受呼吸和心跳等运动伪影影响小、扫描层薄等优点。在CT上，浸润性或髓样生长的癌可能表现为食管周围组织增厚和分界。在肿瘤狭窄的近端，可以看到液气平面。部分肿瘤可能会表现为腔内生长或偏心增厚。但CT目前仍有一定的不足，比如组织分辨率、评估精度不高，尤其是在恶病质患者或手术和放疗后的患者中对肿瘤大小和淋巴结的评估偏差很常见。在恶病质患者中，由于纵隔脂肪组织减少，很难将食管与周围组织区分开来。在这种情况下，脂肪垫消失不一定表明相邻结构或血管受到肿瘤的浸润。有学者提出 90度法则判断是否有主动脉侵犯：如果肿瘤和主动脉的接触面积在血管周长的 1/4 以上（角度大于 90°），则 80%的病例有主动脉侵犯；但是，如果接触面积小于血管周长的 1/8（角度小于 45°），则较少发生肿瘤侵犯。此外，放疗射线照射可导致肿瘤周围脂肪组织密度增加，影像学上的表现类似肿瘤侵犯导致的脂肪垫消失，此类变化无法与癌组织浸润区分开来。
图2.3 食管癌患者胸部的横断面CT图像
图2.4 T4aN1M0 期远端食管癌患者的冠状位和矢状位CT图像
随着多层螺旋CT成像技术的引入，食管肿瘤的成像有明显改善，该技术可用于肿瘤鉴别诊断、分期以及远处转移的检查（见图2.3，图2.4）。尽管如此，由于仍局限于形态学及病变大小的检测作为评估标准，在恶性肿瘤淋巴结转移与淋巴结炎性病变鉴别方面，其准确度仍较差，目前还不能称为真正的突破。食管恶性肿瘤的淋巴扩散通常首先沿着食管壁到食管旁淋巴结。根据肿瘤的定位，CT检查必须包括上腹部、胸部、锁骨上淋巴结和颈部。根据扫描层厚，淋巴结可以在 5~10 mm范围内显示出来。正常淋巴结的直径可达 10 mm。直径超过 10 mm的淋巴结需怀疑肿瘤转移浸润，但不能完全与肺部疾病等周围炎症导致的反应性淋巴结肿大区分开来。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有无放射性、组织分辨率高的优点，并且可多方位、多序列成像，对食管肿瘤病灶的局部组织结构显示优于CT。MRI的适应证与CT相同，同时冠状面结合矢状面图像可以充分评估肿瘤的纵向范围，可达到传统食管造影的效果（见图2.5）。由于在T2 加权图像中，食管肌肉组织信号等于骨骼肌，因此可以在T2 加权序列中实现正常食管组织与肿瘤的良好区分。然而，低信噪比、成像时间较长、视野有限等缺点，以及解剖空间分辨率较差、胸腔内含气肺组织会形成较大伪影等缺点限制了MRI的应用，尤其由于膈肌运动，食管下段和食管胃交界处肿瘤，更是难以在MRI上成像。迄今为止，没有证据表明MRI在恶性食管疾病的成像方面优于CT，尤其是在放疗的疗效评价方面。近年来为了增强肿瘤和周围组织的差异，静脉注射二乙三胺五醋酸钆（Gd-DTPA）增强显影有利于磁共振成像效果的改善。同时，高场强磁共振设备的不断普及和发展，使磁共振扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描。另外，功能性成像技术如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析可为传统成像技术提供有价值的补充信息。
在传统磁共振成像的基础上，近年来不断出现新的成像技术被引入应用于食管疾病的诊断。例如腔内MRI探针以及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）技术等。这些新兴技术的应用可以提高对食管肿瘤评估的准确性，尤其是在评估肿瘤外侵程度、侵犯范围、病变长度以及是否存在淋巴结转移等方面，有利于提高术前临床分期的准确性，并且有希望超过CT（见图2.6—图2.8）。
图2.5 胸中段食管癌患者的增强T1 加权轴位和矢状位T2 加权MRI图像
图2.6 胸中段食管癌患者的轴位T2 加权MRI图像
图2.7 3.0T MRI的食管癌的矢状T1 增强加权及T2 冠状面图像
图2.8 中晚期胸上段食管癌的冠状面T1 加权MRI影像
根据文献报道，食管癌CT检查中T分期的准确度为 58%~67%，N分期准确度为38%~60%。而MRI检查中T分期的准确度为 51%~81%，N分期准确度为 56%~77%。超声内镜检查的准确率无疑更好，分别为 81%~92%和 72%~87%。虽然CT和MRI对T和N分期的准确性还不够，但在食管恶性疾病中，两者都有助于发现远处转移。
正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）是反映病变代谢以及功能状态的显像设备。它利用正电子核素标记葡萄糖等机体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取反映代谢变化。PET-CT设备是将PET和CT两个设备有机结合在一起，具有优势互补的作用。PET-CT可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结是否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期（见图2.9）。18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）是PET影像的最常用显影剂，但是 18F-FDG对小肿瘤的敏感性低，而且其摄取量取决于氧气供应和糖酵解的活跃程度。胆碱衍生物，例如 11C-胆碱、18F-氟代乙酯胆碱、18F-氟代胆碱，由于在纵隔内更多地被选择性摄取，目前正在研究中。
与CT相比，18F-FDG PET-CT在食管肿瘤病灶检测方面有更高的敏感度及特异度，并且更能发现远处转移，提供更加准确的临床分期信息（见图2.10）。作为一种评估远处转移的补充性手段，18F-FDG PET-CT非常有用，尤其是对于容易发生转移的食管癌患者。此外，PET-CT的应用在监测食管癌新辅助放化疗的治疗反应和判断肿瘤术后复发重新分期方面发挥重要作用（见图2.11）。但是，对于准确判断肿瘤侵犯深度方面，PET-CT仍有欠缺，因此PET-CT检查通常在CT以及超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）后进行。
图2.9 食管肿瘤FDG摄取的示例
上述的影像学检查技术手段，各有特点，优势互补，应该强调综合应用，全面评估。计算机断层成像（CT），超声内镜检查（EUS）和正电子发射计算机断层显像（PET）的组合通常用于初始治疗决策。目前，这些影像学方法对疾病重新分级、监测治疗反应和调整治疗方法的潜在价值正处于研究阶段。
图2.10 PET-CT在食管癌分期中的作用示例
图2.11 食管癌术后复发淋巴结转移示例
[1] Surdea-Blaga T, Negrutiu DE, Palage M, et al. Food and Gastroesophageal Reflux Disease[J].Curr Med Chem, 2019, 26(19): 3497-3511.
[2] Ha C, Regan J, Cetindag IB, et al. Benign Esophageal Tumors[J]. Surg Clin North Am, 2015,95(3): 491-514.
[3] Tsai SJ, Lin CC, Chang CW, et al. Benign esophageal lesions: Endoscopic and pathologic features[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(4): 1091-1098.
[4] H övels AM, Heesakkers RA, Adang EM, et al. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis[J]. Clin Radiol,2008, 63(4): 387-395.
[5] Little AG, Lerut AE, Harpole DH, et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guidelines on the Role of Multimodality Treatment for Cancer of the Esophagus and Gastroesophageal Junction[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(5): 1880-1885.
[6] van Rossum PSN, van Hillegersberg R, Lever FM, et al. Imaging strategies in the management of oesophageal cancer: what's the role of MRI? [J]. Eur Radiol, 2013, 23(7): 1753-1765.
[7] R äs änen JV, Sihvo EI, Knuuti MJ, et al. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction[J]. Ann Surg Oncol, 2003,10(8): 954-960.
[8] Dai Y, Xu T. Analysis of diagnosis of lymph node metastasis of esophageal carcinoma by CT compared with pathology[J]. Cancer Research and Clinic, 2014, 26(3): 169-171.
[9] Allum WH, Blazeby JM, Griffin SM, et al. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J]. Gut, 2011, 60(11): 1449-1472.
[10] van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis[J]. Br J Canc, 2008, 98(3): 547-557.