下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
卫生筹资公平是卫生系统的主要目标之一，2000 年世界卫生组织发布的《2000 年世界卫生统计报告》中第一次将卫生系统的绩效目标归纳为良好的健康状态、提高卫生系统的反应性、提高卫生筹资的公平性三个方面。卫生服务筹资公平主要有两层含义：筹资的水平公平和垂直公平。水平公平主要指同等收入的人群，应该支付同等份额的卫生筹资，垂直公平主要指高收入人群应该比低收入人群支付更多金额和更高比例的卫生服务筹资。学界广泛开展了对不同层次、不同区域卫生筹资公平的研究和评价，研究方法也较丰富和成熟。切塔（Chitah）通过赞比亚卫生筹资改革对不同地区和不同社会经济群体的公平性分配影响的研究，发现公共卫生机构的补贴分配和门诊服务利用一直以来都向城市倾斜，公立医院和私人医疗机构门诊及住院服务均有利于富人，居民尚未充分实现获得优质健康的机会平等，需要通过有计划的供需方行动补充筹资风险保护战略以提高公平性。哈吉扎德（Hajizadeh）通过税收、医疗保险费、医疗保险附加费和直接消费者支付四个维度，分析了澳大利亚近 40 年的医疗保健筹资分布情况，并研究了主要的政策变化对公平的影响，发现医疗保险没有对澳大利亚医疗保健筹资公平的进展产生重大影响，而鼓励人们购买和持有私人健康保险的终身保险（Lifetime Cover）计划逐步对医疗保健筹资公平产生了影响。在有关卫生保健筹资的水平和垂直公平研究中，不同工具对整个系统公平性变化的相对贡献不同。阿吉（Aji）通过计算贫困指标衡量医疗保健筹资系统中支出的贫困程度，发现卫生保健筹资绩效的改善与现有卫生改革之间可以相互促进，保持这种相互促进将有助于进一步实现印度尼西亚卫生保健筹资的公平和公正。有研究指出我国卫生筹资水平地区间的公平性差异较大，不同区域的发展水平直接影响卫生筹资的公平性，尤其是西部地区的卫生筹资水平与结构的合理性、公平性有待进一步提高，需要政府在制定区域卫生规划时因地制宜，充分考虑地域特征，有的放矢地提高我国卫生总费用筹资水平和结构的合理性、公平性。而费舒通过计算直接税、间接税等五种税收的集中指数和Kakwani指数，发现我国西部典型地区卫生筹资公平性有所改善，直接税和商业健康保险累进程度利贫性明显，现金卫生支出筹资公平性较好。此外，张歆通过受益归属分析方法发现我国政府对基层医疗机构的财政补助水平显著提高，基层医疗机构补助更倾向于低收入人群，缩小了贫富之间的绝对福利差距，绝对公平性和相对公平性均有所提高。通过这些研究发现，卫生筹资公平性分析主要集中于医疗卫生服务的筹资负担不公平方面，以国家医疗保障制度视角展开的研究较多，而对于公共卫生财政投入公平及财政系统外部其他因素影响的探讨较少。
世界各国的医疗卫生服务资源普遍不足，尤其是一些贫穷落后的发展中国家，卫生资源不足的情况更为严重。同时，医疗卫生服务又存在着分配不公、不合理的现象。据WHO调查发现，全世界 10％的人口享受着 80％的卫生资源，这与卫生服务的“公平原则”是相矛盾的，其根本原因就在于卫生资源配置的不合理。同样，卫生资源配置在不同性质的国家甚至国家内部也存在着差距。英国卫生经济学家大卫·史密斯（David Smith）认为卫生资源分布的空间差距在社会主义国家内部比较小，以表明政府的构成性质对生命机会分布的影响。格尔特·沃斯·特尔特（Gert Voss Töldte）等人为验证这一假设，收集了欧洲 11 个国家 311 个地区医院床位和医师分布的数据，比较社会主义国家或社会民主主义国家与基督教民主主义国家或自由主义国家之间卫生资源分布的公平性。结果表明，不同国家之间和国家内部的卫生资源分布存在较大差异，在卫生资源的配置上存在不公平现象。即使在一个国家内部，卫生资源配置的不平衡性也十分明显。美国通过研究各州医院床位分布和医生人数的数据发现各州卫生资源配置的公平性存在较大差异，各州医生分布的公平性呈扩大趋势，而床位分布的公平性呈缩小后扩大趋势。从两者的比较来看，床位分布的公平性要好于医生分布的公平性，从区域分布的情况看，西部和东北部各州医生分布的公平性优于其他州，而北部各州床位分布的公平性优于其他州。在卫生资源配置的公平性测度方法的研究层面，国际上的一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限，利用基尼系数、集中系数等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析。世界卫生组织提出了健康筹资分布公平性指标，并以此为基础对 191 个国家健康筹资分布公平性进行了排序。欧洲各国都将卫生资源的公平性分布列为全部 38 项欧洲地区性卫生考核指标中最重要的一项。英国等国家为此专门成立了资源配置工作组，其基本原则是“具有相同健康需求的人群具有相同的医疗服务可及性”，此外，还有许多研究表明，无论国家的贫穷与富裕，在和健康直接相关的卫生资源分配问题上都表现出大体一致的规律：与拥有较多可利用卫生资源的人相比，缺乏足够可利用卫生资源的人的健康状况较差，也就是说，在卫生资源分配上处于不利地位的人，在医疗上也将处于不利地位。中国城镇与乡村的医疗卫生水平不断地提高，中央对城乡医疗卫生的财政支出也逐年增长，但依然存在财政资源配置不均衡、农村地区卫生财政支出水平较低的现象。从医疗机构数量配置来看，单位面积医疗机构和三级医院数均呈现从东部向西部递减的趋势，区域差异较大。在卫生物力资源方面，城乡存在较大差距，尤其在医疗机构床位上，虽然城乡医疗卫生机构的床位数在逐年递增，但相比城市，农村地区的每千人医疗机构床位数量较少，与城市地区存在较大差异。与城市相比，乡镇地区的医疗卫生设备配置明显不足。在卫生人力资源方面，城市卫生人员数远远高于农村地区，农村地区的每千人口卫生技术人员、执业医师、注册护士人数均不到城镇的 50％，城乡卫生技术人员的学历水平也存在差异，大部分乡镇卫生院的卫生技术人员仅有大中专学历，高学历医学人才数低于城市。从不同地区来看，我国省级医疗卫生资源配置的均等化水平具有明显的省际间以及区域间差异，东部省份的均等化程度最高，中部次之，西部最低，人口稀疏和欠发达地区的均等化水平普遍较低。按地理面积配置的公平性，东部地区的卫生资源好于中部，而西部地区最差，按人口配置的公平性，中西部地区则优于东部。此外，我国公共卫生资源的集聚度由大到小排序为东部、中部和西部，东部地区按地理面积分布的专业公共卫生资源相对较多，而中西部地区相对较少。从卫生人力资源配置来看，区域间的卫生人力资源配置差异明显，大部分卫生人力资源聚集在经济发展较好的东、中部地区，其中以上海、北京和天津的卫生资源集聚度较高，而经济欠发达的部分地区聚集的卫生人力资源明显不足，缺口较大。我国卫生人力资源在各类医疗机构间的分配也呈现较明显的不均衡现象，基层医疗机构的医师质量明显低于公立医院，中西部低于东部。总体来看，我国卫生资源配置地区间差异大，处于高度不公平状态，尤其体现在西部农村卫生资源总量不足、人力资源匮乏和卫生资源密度很低等方面。不同地域间的卫生资源配置存在差异，而地域内差异是造成总体差异的主要原因。医疗资源地理分布公平性与人口分布公平性差距悬殊，但医疗资源按人口分布的公平性明显优于按地理分布，其中原因可能是以往卫生资源配置更多地参考了人口数量，对医疗服务的地理可及性考虑不足。另外，以往卫生资源配置公平性研究多以基本医疗卫生资源为主，缺少对公共卫生资源的研究。对区域存在差异的原因进行分析，有学者认为这些不公平与我国按人口分布的特点进行卫生资源配置有关，往往较少兼顾空间因素对卫生服务可及性的影响。
卫生服务利用的公平性即公平、平等地分配各种可利用的卫生资源，使得整个人群都有相同的机会从中受益。不同人群的年龄、经济收入、从事职业、文化程度、健康状况等特征对卫生服务的利用不同，不同服务项目的受益人群不同。基本公共卫生服务对慢性病患者具有较好的地理可及性和经济可及性，但对农村地区的居民健康管理的有效性仍有待提高。不同经济收入、不同文化程度、不同年龄和城乡地域人群对同一项目服务利用的受益程度存在差异。同等卫生服务需求时，经济条件好的人群可利用更多的卫生服务。城镇居民医保进一步促进了服务利用的公平性，但仍存在贫富不平等，收入水平差距是导致服务利用不平等的首位因素，人均GDP和城镇化水平对服务利用公平性也有较大影响，且服务利用利富不利贫。居民卫生服务预期需要呈贫富均衡或低收入人群具有更高的卫生服务需要，但卫生服务实际利用随收入提高而增加，标化后卫生服务利用的贫富差距进一步扩大，不同社会阶层城市居民存在健康不公平。新农合参合农民卫生服务利用与受益均存在不公平现象。在老年群体中，存在与社会经济地位相关的老年健康不平等现象，且高龄老年群体的健康不平等程度较高。中国西部农村地区使用产前保健服务的社会经济不平等现象更为严重，应促进改善家庭经济状况，为低收入和低教育水平的妇女提供产前保健服务以消除产妇保健服务使用中社会经济不平等现象。在慢性病人群卫生服务未利用的公平性研究中，社会经济因素是影响卫生服务未利用的重要因素。城乡居民卫生服务利用的不公平，以城乡之间的医疗卫生资源配置不均、可及性差和城乡居民之间的经济支付能力差异大为主要特征。整体来看，卫生服务利用公平研究主要从不同人群的年龄、经济收入、从事职业、文化程度、健康状况等社会经济特征对卫生服务利用公平性展开分析。卫生服务利用公平研究较少关注空间分布可及性等影响因素，特别是关于脆弱人群的服务利用及公平性的研究不多。