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王某，女，48岁，某三甲医院护士长，2022年4月14日初诊。
主诉：反复腰痛3年余，加重1个月余。
患者素有腰痛酸困怕凉，夏天也需腰裹护腰。3年前因摔伤（蹲坐于地）后腰痛加重，放射至下肢，活动受限，于本院诊断为腰椎间盘突出，经手术治疗后疼痛缓解，恢复正常工作生活。1个月前因运动不慎，下肢疼痛再次发作，程度较前加重，尤其腰部畏寒明显，乏力酸困，右下肢放射抽掣疼痛，酸困麻木，行动不便，活动受限，影响工作生活，平卧时疼痛减轻，站立或活动疼痛加重。再次被本院诊为“腰椎间盘突出伴右下肢神经根受压”，建议再行手术治疗（需用3根钢钉固定），患者拒绝手术，经输注甘露醇1周，疼痛依旧，服止痛药可缓解症状，经人推荐介绍来诊。
目前患者腰膝酸困，畏寒明显，需腰裹护腰，腰部疼痛伴右下肢抽掣疼痛麻木，食凉不适，便秘，急躁。上半身汗出，下半身无汗。舌红略暗，苔白，脉寸弦滑数尺弱。
老师：此患者主症为腰痛及右下肢抽掣疼痛，西医诊断为腰椎间盘突出伴右下肢神经根压迫。中医治疗若仅据患者腰及右下肢疼痛是无从下手的，只有辨明病性的阴阳寒热、病位所在的脏腑经络，方可有的放矢，进行针对性治疗。
首先，患者急躁易怒、上半身汗出（下半身无汗）、寸脉弦滑数（尺弱），为肝胆郁热上扰。
其次，腰为肾之外府，寒主收引。患者腰痛及右下肢疼痛麻木伴有明显的寒象，且右下肢为抽掣、挛急、收缩样疼痛，加之平素腰部畏寒，腰膝酸困无力，尺脉弱而无力，加之外伤闪挫病史，显系肾阳不足、下元亏损、阴寒凝滞、脉络不畅。此外患者还有明显的脾阳不足，观其平素饮食喜热畏寒可知。
便秘既可由肝胆郁热、影响腑气不畅所致，也可由脾肾阳虚、无力推动所致，二者病机也可兼而有之。
那么，问题来了，此案的热证、寒证，到底哪个为主？哪个为次？哪个为本？哪个为标呢？
标本是相对概念，也是一种主次关系，有多种含义，如：人体正气为本、为主，邪气为标、为次；久病痼疾为本、为主，新发卒病为标、为次；病在内、在下为本、为主，在上、在外为标、为次。
就本病而言，患者素有腰膝畏寒酸困疼痛，即使夏天亦需腰裏护腰，饮食喜热恶凉，切诊尺脉弱而无力，系素有痼疾，脾肾阳虚，病位在内、在下，属本，为病机的主要方面；急躁易怒、上半身汗出、寸脉弦滑数乃肝胆郁热上扰，病位在上、在外，属标，为病机的次要方面。
正常生理情况下，水升火降，水火交融，阴平阳秘。在病理状态下，脾阳不足，运化升清失常；肾阳亏损，温煦推动无力，则水邪潴留，寒湿壅滞，必然影响肝木升发疏泄，导致土壅木郁、郁而化热。
就本病例而言，脾肾阳虚为本，是病机的主要方面，而肝胆郁热上扰为标、为病机的次要方面。
病机：脾肾阳虚、寒湿痹着、郁热上扰。
治法：温补脾肾，填空塞窍，散寒除湿，兼清郁热。
上用清泄，下用温补，清泄取轻，温补取重。
方药：理中汤、四逆汤、乌头汤、小柴胡汤合方加减。
处方：
柴胡15g 黄芩12g 干姜9g 怀牛膝30g
肉苁蓉30g 巴戟天30g 生白芍60g 天麻12g
细辛10g 木瓜20g 炮附子45g （先煎） 制川乌12g
紫石英75g 生薏苡仁30g
14剂，水煎服，日1剂。
4月28日二诊：服药4～5剂后觉下肢疼痛好转，腰膝仍冷、麻木，上半身汗出，便秘略缓。舌暗胖，苔白腻，脉沉弦细缓尺弱。
处方：
黄芩10g 干姜9g 怀牛膝30g 肉苁蓉30g
巴戟天30g 生白芍75g 天麻15g 细辛15g
炮附子60g 炙川草乌15g 紫石英90g 生杜仲30g
21剂，水煎服，日1剂。
6月2日四诊，下肢仍凉、麻木，疼痛症状较前减轻。前方去黄芩，加酒大黄10g祛瘀通便，山萸肉30g补肾敛阳。
处方：
桔梗12g 干姜9g 怀牛膝30g 肉苁蓉45g
酒大黄10g 细辛15g 巴戟天30g 制川草乌各20g
天麻15g 山萸肉30g 炮附子60g （先煎） 生白芍45g
14剂，水煎服，日1剂。
随后数月，谨守温补脾肾、填补下元，随症加减治疗4个月余，症状完全缓解，腰及下肢未再出现疼痛，已能胜任正常的工作和家务。
10月24日复查腰椎MRI：突出的椎间盘基本回缩，神经根未见明显受压移位。2022年12月9日随访，停药后疼痛未再发作，已恢复正常工作。
学生：患者腰椎间盘突出压迫神经根，已经形成器质性病变，服用中药后不仅症状完全缓解，患者恢复了正常工作和生活，令人惊奇和不可思议的是已经脱出的椎间盘又缩了回去，这是怎么做到的？
老师：中医不仅能治疗功能性疾病，同样能治疗器质性疾病。面对诸如腰椎间盘突出这类器质性疾病，中医如何治疗？如何能让突出的椎间盘缩回去？
腰椎间盘突出是西医病名，大致相当于中医腰痛、痹证的范畴。中医认为此类病症以正气不足为本，感受外邪（或闪挫扭伤等）为标，内外合邪而发病。治当辨证求因，审因论治，重在扶助正气，填空塞窍，兼顾祛邪。
至于说中药怎么能够使突出的椎间盘缩回去，我个人认为：只要辨证准确，用方用药得当，扶正祛邪，补偏救弊，恢复人体的脏腑功能和阴阳平衡，是有可能使突出的腰椎间盘缩回去的。
学生：填空塞窍这种说法很新颖。老师，怎么理解填空塞窍？如何填空塞窍呢？
老师：腰椎间盘突出是一种退行性病变，人到了一定年龄，或是虽然年龄未到，但“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精”，工作熬夜、酗酒、房事无节制等，导致肌肉萎缩，骨骼软弱，筋脉松弛，腰椎间盘与周围组织的联系减弱了，有缝隙了，椎间盘失去了肌肉、骨骼、筋脉的强力约束和固护就脱出来了。
中医怎么治疗？如阳气不足则温补阳气，阴精亏损需填补阴精，伍用通经活络，宣通痹阻，正邪兼顾，扶正祛邪。通过调补脏腑、填补精血，达到填空塞窍的目的，使肌肉、经脉、骨骼的约束和固护力量得以恢复，加之人体具有的自我调节能力，空窍填实后脱出的椎间盘就有可能被拉回去，恢复正常的位置。
学生：患者手术后疼痛缓解，已能正常工作生活，为何又复发？
老师：患者平素腰痛酸困畏寒，即使夏天也需腰裹护腰，食凉不适，看似是因外伤致腰椎间盘突出，实则是在脾肾阳虚、下元亏损基础上加之外伤所致。
手术虽解除局部的压迫，暂时缓解疼痛，但治标不治本，其发病的内在因素，即脾阳亏虚、肾元不足始终存在，这也是疾病复发的隐患。
邪留之处，必是正虚之所。内有正气不足，外加调护不当，如受凉、劳累、外伤等，内外合邪，腰椎间盘突出则会再次甚或多次复发。
学生：为什么温补下元取其重，清泄上热取其轻？
老师：如前所述，脾肾阳虚是疾病之本和病机的主要方面。因脾肾阳虚不能蒸腾气化、不能运化升清，寒湿壅滞导致肝木壅滞不畅，郁而化热上扰，形成水不升火不降，水火各趋其极，阴阳各行其偏的上热下寒的局面。
针对上热下寒病机，治疗上既要寒热并用，上下兼顾，更需分清主次，突出重点，以温补下元为主，佐以清解上热，温下以重，清上取轻。
只有大力温阳，才能使阳气振奋，水津上承，有利于上热下降；而清解上热，可使郁热得解，也利于水津的上承，如此水升火降，水火交融，阴阳和谐，疾病则愈。
学生：为何先是清上温下，后来则专事温补脾肾、填补下元？
老师：本例患者初诊虽以脾肾阳虚、下元不足为主，但也存在急躁、上身汗出、寸脉弦滑数的肝胆郁热病机，治疗上必须全面兼顾，上下同治，初期治疗以温补脾肾为主，佐以清解上热。治疗过程中，随着患者上热症状的逐渐减轻和消失，脾肾阳虚，下元不足就成为突出和唯一的矛盾，有是证而用是法，有是证而用是药，故初期清上温下，后期专事温补脾肾，填补下元。
学生：患者外伤后下肢痛，能用身痛逐瘀汤之类的方剂吗？
老师：身痛逐瘀汤出于王清任的《医林改错》。本方由秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等组成，功效是活血祛瘀，通络止痛，以祛邪为主（通过疏通肢体痹阻而止痛），主治痹证的肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛等。本证病机主要是脾肾阳虚，下元亏损兼有上热，治疗重在温补脾肾，填补下元，兼以清解上热（初期清上温下，后期专事温补、填补下元），二者病机不同，治疗方法也迥然有异。
学生：有“细辛不过钱”之说，但本例患者细辛用量10g～15g，能 讲讲细辛的用量问题吗？
老师：“细辛不过钱”是后世的说法，张仲景并没有这样说，在《伤寒论》中，细辛是一两起用，入汤剂一般用二两到三两。最早的说法来自陈承提出的“细辛末不过勺匕”。现代药理研究证实，细辛主要含有挥发油黄樟醚，具有麻痹呼吸中枢的作用，研末吞服过量可导致死亡，但如果在高温下煎煮30分钟，其毒性因挥发而所剩无几，不至于产生不良反应。细辛入散剂不能超过3g，但如果入煎剂，3g细辛很多时候都是隔靴搔痒，起不到应有的治疗作用。所以这个说法值得商榷。
细辛用量大于10g的时候，第一，煎煮时间要超过半小时，第二，开盖熬，让有毒物质挥发，可以减毒，可以有效预防中毒。
学生：附子和乌头都是大热有毒之品，合用会不会产生毒性？怎么样预防中毒？为什么乌头、附子联用？单用附子或者乌头行不行？
老师：附子、乌头和天雄都属于同一个植物。附子补火助阳、散寒止痛、祛风除湿。乌头散寒、除湿、止痛。这两个药可以同用，如乌头赤石脂丸。附子和乌头合用，相须相配，温补阳气、峻逐阴寒、祛风除湿止痛。相比之下，附子温阳作用强，乌头止痛作用优。单用附子，止痛力稍弱，单用乌头，温阳力不足，所以这里需要乌头附子联用。
附子和乌头的毒性和活性都主要来源于双酯型生物碱，如乌头碱，预防中毒的方法有：①小量开始，逐渐加量。②泡透，泡2小时以上。③久煎，先煎40分钟，煎好以入口不麻为准，否则应延长煎煮时间。④分次服用，尤其在达到一个新的剂量时，先服一半，无不适再服另一半。⑤另外，配伍防风、生姜、甘草等，既可增加疗效，又可解其毒性。