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患者闫某，男，50岁，就诊日期：2012年8月30日。
主诉：持续腰痛1个月余。
现病史：患者为校车司机，平时无出车任务即在车库休息待命。2012年7月车库装修后阴冷潮湿，患者在车库休息居住半月余，又因搬举电动自行车电瓶，用力不当，闪挫扭伤，遂出现右侧腰部掣痛，放射至下肢（右下肢为重），每日上下车需要借助方向盘或者车门的支撑力方能缓慢起身。近1个月经过针灸、理疗、膏药等外用治疗未见明显减轻，疼痛剧烈已严重影响生活和工作，遂来教研室找我治疗。
此刻腰痛，右侧为甚，不能俯仰，伴下肢拘急抽掣，遇风寒疼痛明显加重，平时喜热畏寒，便溏，纳可，眠可。舌淡红，苔白腻，脉弦紧，右脉略缓弱。
老师：哲学上有一句话，“内因是变化的根据，外因是变化的条件”。该患者的腰痛看上去是搬举重物导致，但实际上这只是诱因。首先，车库阴冷，被褥皆潮湿，相当于久居阴寒之地，损伤阳气；其次，疼痛遇风寒明显加重，平素患者喜热食，便溏，脉弦紧，这些均提示其患者体质为脾肾阳虚。此外，腰部闪挫往往会导致气血凝滞。因此，总体来看其病机为脾肾阳虚、寒湿痹着、气血凝滞。
病机：脾肾阳虚、寒湿痹着、气血凝滞。
治法：温阳通络，祛寒除湿，活血止痛。
方药：甘草附子汤、桂枝加芍药汤、活络效灵丹加减。
处方：
炮附子50g （先煎） 桂枝30g 生白芍60g 炙甘草15g
乳香12g 没药12g 炒白术20g 怀牛膝30g
川芎12g 当归15g
5剂，水煎服，日1剂。
复诊（2012年9月20日）：
服药1剂半，患者惊喜反馈，腰痛明显缓解，上下车的时候无须借助方向盘的支撑力，起身自如，俯仰屈伸活动灵活，疼痛基本缓解，唯感右侧环跳穴处略有不适。纳眠可，二便调。舌淡胖，苔白腻，脉弦稍紧。
病机及治法基本同前，原方酌加温经祛湿之品。
处方：
炮附子30g （先煎） 桂 枝20g 苍白术各15g 怀牛膝30g
川芎12g 生白芍20g 细辛10g 乳香10g
生薏苡仁20g 丹参15g。
5剂，水煎服，日1剂。
5剂药后，再次见面正值下班，他远远看到我过来打招呼，旋即下车，轻松矫健，与常人无异，疼痛完全消失。
学生：老师，这位患者经过近1个月的外用治疗，腰痛并没有明显缓解，您的方子他服用1剂半症状就改善了，方子里哪味药是专门缓解腰痛的呢？处方中的附子和白芍用量都很大，是否大剂量的附子和白芍对疼痛的缓解有很好的效果？附子在用法用量上应该如何把握？
老师：刚才我们提到这位患者是内外合邪，在内脾肾阳虚，宜温补脾肾。炮附子、炙甘草、白术和桂枝，这是甘草附子汤。桂枝温经通阳，附子散寒止痛，白术健脾除湿，桂枝、白术、附子同用，兼走表里，温阳祛湿，通利关节；甘草和中缓急，使峻烈之药，缓缓发挥作用。
但是在局部用药上，我喜欢重用白芍。白芍味酸，得木气最纯，甘草味甘，得土气最厚，二者配伍，酸甘养阴，缓急止痛，若兼有阳虚，可以合用附子，如《伤寒论》第68条：“发汗后，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”芍药除了主邪气腹痛，其养阴补血之功效不容忽略，白芍补血敛阴，守而不走，濡养筋脉，缓解急迫。此外，桂枝配白芍作为一对经验用药，我广泛应用于各种疼痛，如腰痛、腹痛，以及癌症疼痛等。
临床应用，桂枝与白芍的比例一般是1∶2，比如桂枝三两，白芍六两，根据病情需要，白芍用量可增加到3～5倍，如桂枝15g，白芍可用到50～75g，大剂量白芍，其止痛效果明显增强。白芍最大的弊端就是腹泻，但只要配伍得当，就能够避免这一点。比如针对中焦虚寒，配伍干姜、炒白术健运脾胃；针对下焦虚寒，配伍炮附子等补火助阳。总之整体药物偏温，不显其寒，即便有些患者吃中药后出现轻度腹泻也不必惊慌，随着继续服用，腹泻会逐渐停止，这是疾病好转甚或向愈的正常反应，是驱邪外出的表现。
就这个方子而言，白芍和附子是用量最大的两味药，二者相配，散寒除湿，缓急止痛。另外桂枝、细辛以枝入药，细长调达，取类比象，善于温通经脉，散寒止痛。需要指出的是，全方白芍和附子、桂枝的应用比例并非半斤八两，而是在重用附子、桂枝的基础上加上大剂量白芍，白芍酸寒阴柔，与大剂量温阳之品配合运用，不仅不显其寒，反而能起到滋补阴血、缓急止痛之功，所谓“去性存用”是也，也是其发挥“主邪气腹痛（《神农本草经》）”作用的具体体现。
这个案例我还添加了活络效灵丹，其中当归和丹参，活血化瘀，通络止痛；乳香和没药活血行气，消肿定痛。几个方子合用，温阳、祛湿、逐瘀，扶正祛邪。所以止痛是综合作用的结果，而非单纯一方一药之效。
有关附子应用经验。建议从小量开始，10g～15g，如需加量，一次增加5g～10g。可以不先煎，但一定要泡透，一定要久煎。当用量30g或以上的时候，一定要先泡两个小时以上，只有泡透才能煎透。大火烧开，小火再煎50分钟到1小时，煎出来之后先尝一下是否麻口，如果有口麻感，再煎半个小时。如恐剂量不好把握，可先嘱患者口服常规剂量的一半（100mL），让患者感受一下，观察20～30分钟，如无不良反应，说明此剂量安全，根据需要还可酌情再加量。附子也会有蓄积中毒，但是从小量开始，密切观察，可避免此类问题。李可老中医的经验是，方中加入防风、黑料豆，甘草等，解附子之毒性。我们自己应用时，预先准备好甘草水、绿豆水、淘米水等，以备不时之需。
学生：老师强调重视脾肾，该患者平时喜热畏寒，便溏，应该是脾阳不足，如何看出肾阳不足？
老师：患者平素体质是明显的脾阳不足，长期脾阳亏虚，运化不健，水谷精微不能滋养肾精，就会导致肾阳虚的发生。此外，病位在腰，腰为肾之府。肾与脾，是先天与后天的关系，相互资生、相互影响。《医宗必读·虚劳》：“……脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不夹肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”
《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”此条治疗太阴中焦虚寒下利，预见性地提出了如果脾阳虚衰日久会逐渐发展成脾肾两脏阳气虚衰，因此在治疗上予四逆辈。这些均提示脾肾相互影响，互为因果，治疗上宜同时兼顾。这个患者急性期疼痛缓解以后，后续也应该针对脾肾阳虚的问题进行治疗。正所谓“急则治其标，缓则治其本”，以防后患。
总之，我治疗慢性病的时候，着眼点在脾和肾，用药偏于甘温，也是受《金匮要略》的影响。《金匮要略》特别重视脾肾，因为疾病发展到严重程度的时候，一定会影响到脾和肾。五脏之病，穷必及肾。慢性消耗性疾病，脾失健运，一则导致气血化生无源，正气亏耗，无力抗邪；再者消化吸收能力虚弱，亦影响药效发挥。
学生：老师，《伤寒论》和《金匮要略》里关于风湿病治疗的几个常用方子，在临床应用上有何异同？
老师：风湿病，《黄帝内经》称之为痹证、痹病，“风湿”病名首见于《金匮要略》。在“痉湿暍病”篇及“中风历节病”篇对风湿病的理、法、方、药进行了较系统的论述。
首先湿邪在表，有两个方剂：麻黄加术汤和麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄加术汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、白术）治疗寒湿在表，痛在肌腠、皮肤，恶寒重，发热轻，无汗，“身烦疼”而重。方用麻黄汤辛温发汗散寒，用白术以除湿，仲景那个年代，白术、苍术不分，也可以用苍术代白术，健脾燥湿。麻黄杏仁薏苡甘草汤（麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草）治疗风湿在表有化热趋势，日晡之时人体阳气最旺，湿邪容易化燥化热，此时用麻杏苡甘汤，其特点是疼痛在关节。麻杏苡甘汤证的病情要比麻黄加术汤证轻。其中甘草一两，用量最大，麻黄和薏苡仁用了半两，而杏仁只用了十枚。杏仁在此宣利肺气，肺主一身之气，肺气通畅则全身气机通畅。
除了这两个方子，《伤寒论》和《金匮要略》中治疗风湿病的方子，如桂枝附子汤、桂枝去桂加白术汤（白术附子汤）、甘草附子汤，都是从正邪两方面立论，以扶正祛邪为主要治则。桂枝附子汤祛风温经，助阳化湿。重用附子温壮阳气，驱逐寒湿，治疗风湿留着于肌表。白术附子汤是桂枝附子汤去桂枝加白术，症见大便硬、小便自利，为风去湿存，阳气尚通，故去掉化气达表的桂枝，加上健脾燥湿的白术，亦称桂枝附子去桂加白术汤。甘草附子汤，针对风寒湿痹，病情比桂枝附子汤证更深了一层，治疗风湿在骨节，痛剧。本方附子用量较桂枝附子汤为轻，其原因是桂枝附子汤证是风湿留著于肌表，利于速去，故附子用量较大。本证是风湿流注于关节，病情更深一层，难于速去，故减附子用量，意在缓行。正如周扬俊在《金匮玉函经二注》所云：“风湿半入里，入里者妙在缓攻，仲景正恐附子多则性猛且急，骨节之窍未必骤开，风湿之邪岂能托出？徒使汗大出而邪不尽尔。君甘草者，欲其缓也，和中之力短，恋药之用长也。”
另有桂枝芍药知母汤，主治寒热错杂之历节病，其中寒热错杂，寒多热少是其病机特征，以关节肿大疼痛、痛处触之觉热为主要表现。而乌头汤主治为寒湿历节，以关节剧痛、不得屈伸、痛处发凉为主要特征。此外防己黄芪汤健脾利水，主治风湿属于表虚者，以汗出恶风、小便不利、苔白脉浮为辨证要点。
以上每方各有侧重，应区别应用。风湿病初期，多因外感风寒湿邪，困于肌表，阳气被遏，不通则痛。此需发汗解表，开腠宣痹，用药以麻黄为主，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤；若寒凝痛剧，则需用附子、乌头振奋阳气，用乌头汤、甘草附子汤、桂枝附子汤等温经散寒、除湿止痛。正虚邪实是风湿病的特点，《金匮要略》治疗风湿病重视脾肾二脏，或以姜、枣、草甘温护脾，或以白术、茯苓、薏苡仁祛湿健脾。寒湿伤阳，脾虚日久及肾，治疗上常用炮附子、乌头温肾助阳，逐寒除湿止痛。
学生：脉缓弱提示气虚，弦脉主肝胆、疼痛、痰饮等病，此患者是单手弦脉还是双手弦脉？紧脉多见于因寒而致的疼痛，浮紧主表，沉紧主里，此患者脉象存在“弦”“紧”“缓”“弱”，您如何看待脉诊在该患者诊疗方面的作用？
老师：一般来说，杂病重脉，时病重舌。比如ICU抢救患者，患者不能交流，也看不了舌象，因此脉诊显得尤其重要。弦脉，一般主寒，主痛，主肝胆病，主痰饮。比如太阳伤寒表实证，脉浮弦紧；里寒实证，脉多沉弦而紧；如《伤寒论》第283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”。少阴阳气不足，以寒为主，沉紧主里实寒、浮紧主表实寒。但是临床上，往往多见相间脉，像这个患者，他是一侧的脉稍微弦紧，另一侧的脉有些缓弱。这个缓弱，可以代表正虚，也表示有湿。脉象只是反映病情的一个侧面，实际上还要四诊合参，综合分析，从整体上把握病情。
《难经》有云：“望而知之者谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而至之者谓之巧。”很多人把望诊描述得出神入化，其实这是个排比句，互文现义。四诊都很重要，脉诊也是同样，一定要结合整体。其实我在临床上除了重视望诊、脉诊之外，更重视问诊，通过详细问诊可以了解对辨证有意义的隐曲之情，如此，才能对病情做出准确的判断，不被表面的假象所迷惑。