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王某，女，48岁。痛经27年，被西医诊断为子宫内膜异位症，肾脏积水，右肾切除，双侧附件区囊肿。近年来月经期间腹痛逐渐加重，难以忍受，坐立不安，伴头痛，腰痛，二便皆不通利，甚或去医院插导尿管以帮助排尿。西医给予注射GnRH-a（亮丙瑞林）以中断月经，先后共注射13针后，月经停止来潮，但腹痛仍时有发作，发作时患者腹痛难忍。
平素患者畏寒，手脚凉，大腿及臀部皆凉，没有温热感，恶心，食凉则胃脘疼痛不适，乏力，便干，烦躁，眠差，B超提示：盆腔积液。舌暗红，苔薄白，脉沉细缓尺弱。
老师：患者痛经近30年，经来痛剧难以忍受，严重影响正常的生活和工作，无奈注射GnRH-a，人为阻断月经，以期缓解疼痛。虽停经5个月，但腹痛仍时有发作，发作时疼痛剧烈，坐立不安，病属中医痛证无疑。
痛是患者最突出、最痛苦和急待解决的主要问题，但疼痛只是患者脏腑功能失调的一个结果，那么，患者疼痛的病因是什么？中医又如何解决患者的病痛呢？
此患者是我在外地讲课结束，由参会的一位医生带着患者到宾馆找我看病。
初诊第一印象，患者面黄无泽，形体较瘦，语音低微无力，此乃痛经迁延持续27年，消耗气血，正气大虚，但证属阴虚、阳虚，是否兼有邪实，尚需全面诊察，方可确定。
进一步查询追问得知：除发作时腹痛剧烈，坐立不安外，患者平素乏力，腰痛喜暖，手脚寒凉，大腿及臀部皆凉，无一丝温热感，恶心，纳食不多，食凉则胃脘疼痛不适，每日均需热敷胃脘、腰腹及下肢方觉舒适，才能入睡。视之舌暗红，苔薄白，切之脉沉细缓尺弱。
综上可知，其主要病机为阳气虚弱，阴寒内盛。阳虚为本，阴寒为标，正虚邪实，虚实夹杂。
肾阳亏损，温煦无权；脾阳不足，无以运化，故见全身一派寒象，纳少喜热。脾肾阳虚，寒凝肝脉，经脉不畅，不通则痛，故腹痛时作，痛势剧烈。
病机：脾肾阳虚，寒滞肝脉（胞宫），水气不利。
治法：温补脾肾，暖肝散寒，佐以利水。
处方：
炮附子45g （先煎） 干姜15g 炒白术20g 茯苓30g
小茴香12g 肉苁蓉20g 巴戟天30g 吴茱萸15g
桂枝12g 锁阳20g 泽泻30g 川芎15g
7剂，水煎服，日1次。
服用上方14剂后，患者双手出现了蜕皮现象，自述已经没有那么怕冷了，手脚开始发热了。
二诊：患者感觉疼痛明显减轻，食量较前增加，大便通畅，腰膝还有轻微怕冷，眠差。舌淡苔白，脉沉缓。
处方：
干姜15g 吴茱萸15g 川芎20g 葛根45g
炒白术20g 茯苓20g 肉苁蓉30g 桂枝15g
锁阳30g 泽泻30g 炮附子50g 白芍30g
怀牛膝30g 仙灵脾30g
7剂，水煎服，日1次。
上方加减，前后共服用中药40剂后，患者反馈：腹痛已经基本消失，同时已停止注射GnRH-a。可喜的是，停止注射GnRH-a后，月经恢复正常，疼痛再未出现，全身不再怕冷，消化健旺，体质明显好转，双侧附件区囊肿及盆腔积液消失，完全恢复了正常的生活与工作。
学生：老师，请谈谈您对该患者的处方用药的思路。
老师：本患者的脾肾阳虚相当严重，虽尚未达到脾肾阳衰、需要抢救的危急程度，但是患者痛经持续27年，严重消耗正气，西医为缓解经期疼痛注射亮丙瑞林以中断月经，但月经中断后仍腹痛时有发作，痛势剧烈，寝食不安，严重影响正常的工作和生活，且全身寒凉之象并无丝毫好转，说明痛经只是一个结果，只是一个表象，导致其痛经或腹痛背后的主要原因是脾肾阳气虚弱，失其温煦气化；阴寒之邪内盛，经脉气血运行阻滞。病因（或病机）得不到消除或解决，痛经或腹痛就不可能得到真正缓解。
治病必求于本。因此，温补脾肾，暖肝散寒就成为治疗本患者痛经或腹痛的治本之法。因患者病程较长，全身寒象显著，腹痛发作时痛势剧烈，提示阳虚较甚，阴寒凝滞较重，治当重剂温阳，脾、肾、肝三脏同温，峻逐阴寒之邪。
方中附子、干姜，专事温阳，是温补脾肾的要药。姜、附辛温宣通，虽能速补阳气，但恐其不能持久，又以巴戟天、肉苁蓉、锁阳，填精补髓，温润通便，补而能守；小茴香、吴茱萸暖肝散寒；桂枝、川芎温阳散寒，通行经脉；白术、茯苓、泽泻，健脾利水、蠲除水湿。
诸药合用，温脾肾，暖肝脏，散阴寒，通寒滞。温阳通阳就是止痛，散寒通络就是止痛。解除导致痛经或腹痛阳虚寒盛的原因，不止痛而痛自止。
学生：有一个很神奇的情况，患者为了缓解痛经注射GnRH-a，但月经中断后腹痛仍时有发作，痛势剧烈难忍。吃完您开的中药后，月经正常 来潮，而痛经或腹痛再未发作，整体状况显著改善，恢复了正常的生活和工作，这是为什么？
老师：西医认为，月经期间异位的子宫内膜增厚出血是导致疼痛的原因。为了缓解痛经，患者选择注射GnRH-a停止月经，阻止内膜增厚出血。
为止痛而注射西药中断月经，但停经后腹痛仍时有发作，痛甚而寝食难安，伴全身一派寒凉之象，说明通过中断月经来缓解疼痛是治标不治本。疼痛为标，而导致疼痛的原因是本，导致痛经或腹痛背后的致病原因没有解除，病因不除则疼痛不止。
怎么寻找疾病的根本原因和病机呢？
从局部来看，患者持续27年的痛经，严重损耗正气，平素腹部喜暖喜热，月经来潮时得温按痛减，此其一。
就全身情况而言，面黄无泽，乏力懒言，腰痛喜暖，手脚寒凉，大腿及臀部皆凉，无一丝温热感，纳少，食凉胃疼，此其二。
其三，患者每天必须用理疗仪器或盐热敷胃脘、腰腹部及下肢，否则全身不适且难以入眠。
由此可见，患者腹痛时作与全身虚寒症状紧密关联，都是阳气虚弱的外在表现。脾肾阳虚，寒凝肝脉是患者痛经或腹痛的主要病机和根本原因。找到了病因，明确了病机，治疗大方向就明确了。有是证用是药，温补脾肾，暖肝散寒，温润通利，而阳气恢复，阴寒蠲除，经脉通畅，则疼痛自止。
从治疗效果看，患者坚持服中药40剂，停用GnRH-a后，月经正常来潮，但腹痛自此一直未再复发，全身乏力畏寒显著改善，恢复了正常生理、生活和工作。
学生：患者治疗14天后，双手出现了蜕皮现象，怎么解释这种反应？
老师：中医学将四肢手足称为“四末”，有“四肢皆禀气于胃”“脾主四肢”“四肢者诸阳之本也”之说，观察四肢变化也是中医诊察病情、判断预后的一个重要指征。
在《伤寒论》中，诊察四肢可判断疾病的预后。
如《伤寒论》第292条“手足不逆冷，反发热者不死”、295条“手足逆冷者，不治”、第296条“四逆者死”等，根据手足温热、寒凉，来判断脏腑阳气盛衰和疾病的预后。
《伤寒论》第351条“手足厥寒，脉细欲绝”，通过对手脚冰冷不温和脉细辨证为血虚寒厥之证。
《伤寒论》第274条“太阴中风，四肢烦疼……”，通过四肢变化辨别太阴脾虚感冒。
《伤寒论》第191条“手足濈然汗出，此欲作痼瘕”，通过对手足连绵不断、阵阵微汗辨为胃寒的痼瘕之证。第197条“二三日呕而咳，手足厥”，结合手脚的厥冷辨为胃寒气逆。
以上条文，通过对四肢手足温度变化，推断疾病预后、诊察脏腑的寒热虚实。
本症患者，手脚凉，甚至上至大腿及臀部皆凉，没有温热感，是脾肾阳虚、四末温养失常的结果。经过温振阳气、蠲除寒邪，臀、股、膝自觉有温热感，手足转温，是人体阳气得以温振，肢体阳气逐渐恢复的反映。
至于蜕皮现象，是正气来复、祛邪外出的表现，是药物中病的“瞑眩”现象，类似驱逐外寒时的出汗，水肿消退时小便通利等。
四肢为诸阳之本。阳气来复，寒从四末排出，既可能出现蜕皮，也可能出现瘙痒、疹子、起水泡等症状，临床具体表现虽异，但其本质则一。均是正气恢复，阳气振奋，祛邪外出，阴寒消散，如春回大地、枝发新芽，是除旧立新之象。