下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者男性，72岁，为相识的中医师，遇事情绪不畅时间较长，后来查体时发现胆管异常，确诊胆管癌，到上海某医院手术治疗，术后化疗，并多方中医药治疗，有4年时间病情稳定。
2018年9月突然出现全身黄染，考虑转移致阻塞性黄疸，行胆囊穿刺引流后，出现一个困扰的问题，引流管粗则引流通畅但疼痛明显，引流管细疼痛减轻但引流不畅，住院治疗30余天，黄疸消退不明显，纳差、消瘦、乏力日益突出，请我去会诊。
患者当时突出的症状是右上腹疼痛，24小时持续疼痛，伴有严重腹胀，患者蜷卧床上，辗转反侧，呻吟不止，用止痛药可得暂得安宁，移时又痛。纳差，只能进食少量流食，消瘦，四肢无力，起则眩晕。之前曾用茵陈、大黄、栀子、金钱草以退黄，黄疸不仅未退，腹胀反加剧，食欲不振，甚至粒米难进，饮食几废。口干，欲饮又不能多饮，二便不畅。而且因疼痛躁扰不宁，不停地对家人发火。舌红胖，苔白厚，脉弦滑缓无力。
老师：患者4年前确诊胆管癌，经过手术、化疗等，恢复尚可。
因肿瘤复发住院治疗，黄疸、疼痛、腹胀等症状改善不理想，患者寝食难安，消瘦明显，已经无法独立下床。
突出的症状是右上腹部疼痛，其特点一是痛势剧烈，二是持续不缓解，导致患者辗转反侧、呻吟不止，这是实性疼痛的特点。
病位在右上腹，是少阳经的循行部位，结合全身黄染，烦躁易怒、舌红脉弦滑，提示湿热阻滞，枢机不利，腑气不畅，不通则痛。西医确诊为胆管癌复发，胆管梗阻，也是实邪阻滞肝胆的佐证。
患者大便不畅、小便不利，为少阳兼阳明腑实、三焦气化不利。
以上病机偏实偏热，是否纯为实热，还要看患者是否有虚和寒的另一面。
患者消瘦明显，疲乏无力，卧床不起，舌胖脉缓无力，曾用寒凉中药治疗后腹胀加重，食欲不振、起则头眩，提示脾阳亏损，运化无权，清阳不荣，虚散为满。而脾阳亏损，失于温煦，也是导致腹痛的原因之一。
概括其病机，患者既有湿热阻滞，少阳枢机不利、阳明腑气不畅之偏实偏热，又有脾阳亏损、运化失职的偏虚偏寒。
仔细观察患者腹痛的情形，蜷卧床上以手护腹，似乎是虚性疼痛的特点，但辗转反侧，不停地变化体位以求缓解疼痛，双手稍用力按压即疼痛加重，医生查体更是拒按，又反映出实性疼痛的特点。
腹胀为大腹胀满，伴有纳差、乏力，进食则腹胀益甚，此乃脾阳亏虚、运化失常所致而少阳枢机不利，阳明腑气不通，也是导致腹胀的原因之一。
大便不通，有实有虚。一者太阴脾家虚寒，脾阳运转无力，大便排泄不畅，即“至虚有盛候”，类似西医的胃肠动力不足导致的便秘，此为因虚而致实；二者少阳枢机不利、阳明腑气不通，此乃因热、因实导致便秘。二者病机同时并见。
患者黄疸是巩膜、全身皮肤重度黄染，其黄色既不像阳黄鲜明如橘色，亦不如阴黄之晦暗如烟熏，介于阴黄、阳黄之间，是半阴半阳之黄疸。
前面医师之所以治疗无效，就是被患者持续的疼痛、全身黄染、二便不利等症状所迷惑，没有看到脾阳亏虚、运化失常的另一方面。正虚和邪实是矛盾的两个方面，治疗需虚实兼顾、寒热并用。
病机：少阳郁热，枢机不利，腑气不通，脾阳不足，运化失常。
治法：清泄肝胆，通下里热，温阳止痛。
方药：予大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、理中汤、茵陈蒿汤、桂枝加芍药汤、苓桂术甘汤等合方加减。
处方：
柴胡30g 黄芩15g 干姜20g 厚朴15g
桂枝30g 茵陈60g 生栀子12g 生白芍75g
赤芍20g 云苓30g 大黄9g 陈皮15g
炒白术30g
3剂，水煎服，日1剂。
服一剂药后，患者当天晚上疼痛就消失，睡觉很安稳，腹胀明显减轻，食欲恢复。患者自诉：“比以前好太多了！自己就想吃东西了，午饭一小碗河南卤面，大便非常通畅，精神恢复。”“可以自己在病房转几十圈子，前几天头晕得根本不敢下床。”化验提示：总胆红素从240μmol/L降到了160μmol/L。自此，患者疼痛一直未再复发。
学生：老师，这个患者病机如此复杂，用药却并不多，只有13味，是如何配伍的呢？
老师：辨证是寒热虚实错杂，治疗肯定是寒热并用，补泻同施。既要清利肝胆，和解枢机，通泻阳明，又要温补脾阳，助其运化。
方中柴胡、黄芩、茵陈、栀子、大黄为一组药物，性偏于寒，着力于清利肝胆湿热兼通阳明腑实；干姜、桂枝、白术、云苓温补脾阳，通利三焦。芍药养肝柔肝，缓急止痛，一药多用。陈皮、厚朴条畅气机，助脾运化。
以上十三味药物的配伍，不是简单的拼凑，而是包含了大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茵陈蒿汤、理中汤、桂枝加芍药汤、苓桂术甘汤等六首方剂。
柴胡、黄芩、芍药、大黄配合，蕴含着大柴胡汤之意，有清、疏、通的作用特点，疏利肝胆，荡涤肠胃，达到疏通肝胆郁滞、恢复胃肠通降的作用。
桂枝、干姜、白术，仿柴胡桂枝干姜汤、理中汤之意，温中健脾，助运升阳。干姜是温脾要药，可温脾家之寒，白术健脾除湿，桂枝通阳气、畅三焦、行津液、利小便。桂枝、干姜合用，通达阳气、温化脾气。
茵陈、栀子、大黄为茵陈蒿汤原方，针对肝胆湿热蕴结导致的黄疸，茵陈、栀子能导湿热由小便出，大黄能导湿热由大便而出，分泻湿热，通利腑气。
桂枝、芍药、大黄同用，有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤之意。其临床主治脾气不足、脉络不和或夹有阳明积滞的腹胀时痛或腹部痛势剧烈，伴大便不通者。用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤补脾和中，缓急止痛，兼通阳明腑气。
方中也有苓桂术甘汤的意蕴，温阳化饮、健脾利湿，振奋脾阳，预防腹水。
我常用大剂量的白芍治疗各种疼痛。白芍平肝，又和脾阴，缓解肌肉、筋脉的拘急，在辨证前提下，配伍大量（50g以上）生白芍，往往能获得理想的止痛效果。
本例患者赤、白芍同用，乃针对肝胆湿热邪气较盛，加强清肝平肝之力而设，同时也借鉴了汪承柏教授的研究成果，单用赤芍，具有很好的利胆退黄的作用。
全方寒温并用，攻补兼施，协调配合，共奏清利肝胆湿热、温补脾阳、和解少阳、疏通三焦、通调阳明的作用。
这个用法是复合立法，针对复杂病机，数方相合，据证加减。实际上药味并不多，十三味，止痛效果不仅迅速，而且持续稳定，患者自此再未出现疼痛。
学生：这个患者的黄疸属于阳黄还是阴黄？
老师：教科书把黄疸分为阳黄和阴黄。湿热为患，发为阳黄，黄色鲜明如橘黄色；寒湿为患，发为阴黄，黄色晦暗如烟熏。
临床上阳黄和阴黄并不能截然分开，阴黄和阳黄可以互相转化，也可能同时并存，而且同时并见的情况并不少见。
该患者全身黄染很明显，总胆红素达到240μmol/L，其黄色特点并非如阳黄之鲜明，但也非阴黄之晦暗，介于阴黄和阳黄之间，这与患者寒热错杂、虚实并见的病机是一致的。
患者病机正虚邪实，寒热并见，不若阳黄之鲜明如橘黄色，也不是阴黄之晦暗如烟熏，而是介于阳黄和阴黄之间，呈现半阴半阳的特点。
学生：老师同一个方剂中，寒药与温药并用，会不会相互影响疗效呢？
老师：处方用药是针对病症而设，有是症而用是药。临证之际，疾病单纯者少，复杂的多；纯寒、纯热、纯虚、纯实者少，寒热虚实错杂者多，疑难重症更是如此。
临床针对患者寒热、虚实并见、多种矛盾集于一身的错综复杂病机，单纯的散寒、清热，或单纯扶正、祛邪，均失于偏颇，治疗上必须寒温并用，攻补兼施，全面照顾病情，才能获得理想的治疗效果。
《伤寒论》的三泻心汤，是寒温并用的典范，主治寒热错杂痞证。其病机为胃热脾寒，脾胃升降失常、中焦堵塞不通。方中芩、连苦寒，清泻胃热，恢复胃之和降；半夏、干姜（或生姜）辛散、温升，温健脾土，恢复脾之升清；参、䓍、枣甘温，益气健脾，和中助运。诸药合用，辛开、苦降、甘调。中焦健运，升降复常，则呕、利、痞塞诸症得除。在同一个方剂中，温阳、清热、补虚、泄实，各行其道，互不干扰，各自发挥不同的治疗作用，并且相互裨益，相辅相成。
为了使方中不同药物更好发挥治疗作用，《伤寒论》中针对寒热虚实错杂病症的7首方剂均采用去滓再煎的方法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、三泻心汤、旋覆代赭汤。目的是使方中不同药物的温、清、补、泄之性有机融合，从而更好地发挥整体的治疗作用。