下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
东北一退休干部，男，71岁。主诉左肩背疼痛3个月。3个月前，晨起在院内扫雪时，出现左肩背疼痛，至当地医院理疗无效，疼痛逐渐加重并出现麻木感，左肩背连及上臂、前臂。赴京进一步检查，确诊为右侧肺癌，颅内、左肺、纵隔淋巴结、左肾上腺、颈椎、肋骨多发转移。由于已不能手术，姑且行放化疗治疗。
患者2014年1月14日至门诊，诉左肩背、左上肢剧痛麻木难忍，夜间加重，汗出乏力。服止痛药奥施康定2片，2次/日；泰勒宁1片，4次/日，每天需服止痛药共计6次，方可缓解疼痛。纳食不香，口干，眠不安，便干不畅。观患者体型适中，眼胞浮肿，面色黄暗。舌暗红，苔白少，左脉沉关弦滑尺弱，右脉寸滑大关尺弱。
老师：患者左肩背、左上肢持续剧烈疼痛伴麻木，夜间加重为其特点，每日需服用6次止痛药方可缓解。对此中医如何辨证呢？
中医辨治疼痛，多从虚实两端立论。
实则如寒湿、瘀血等邪气阻滞，经脉不畅，气血痹阻，所谓“不通则痛”，其痛势较剧，持续不解。治宜祛邪通络，畅行气血；实邪蠲除，气血通畅，则疼痛可止。
虚则阳气亏损，不能温通经脉，畅行气血；或阴血不足，不能濡养脏腑经络，此乃正气不足，不温不濡致痛，其病势较缓，绵绵作痛。治宜或补阳益气，温通经脉；或滋阴养血，缓和急迫，如此则疼痛可愈。
观本例患者，持续疼痛剧烈难忍伴麻木，痛处不移，因痛剧而心烦汗出、寝食难安。不用西药则疼痛难以缓解，显系实邪致痛，即寒湿阻滞，气血不通。
患者年过七旬，正气渐虚，加之癌肿、放化疗消耗，也存在明显的正气不足。
纳食减少，眼胞浮肿，疲乏无力，面色黄暗，脉双尺沉弱，为脾肾不足，运化失职，水湿不化；左脉关弦滑，右脉寸滑大一为寒湿瘀积，阴血亏损，肝气郁滞而化热；一为痛甚脉搏血流加快（类似动脉）所致；舌暗红为瘀热之象，大便不畅一为脾虚转输不利，一为阴伤夹有郁热。
疼痛为何夜间加重呢？
一是寒湿、血瘀均为阴邪，得阳气则温通、消散。入暮阴气用事，阳气愈虚，较之白昼，已虚之阳气更加无力宣通经脉，推动血行；二是入夜阳气愈虚，阳不入阴，阴寒之邪独盛，经脉气血愈加阻滞不通。两种病机既可单独致病，也可交互作用。
概括而言，本例疼痛，为寒湿瘀阻，气血亏损，既有邪实阻滞的不通，又有正虚不温不濡之失养，正虚邪实，寒热错杂。治宜温振阳气，宣痹通络；滋补阴血，缓解急迫。
病机：阳气不足，经脉痹阻；阴血亏损，筋脉失养。
治法：温振阳气，宣痹通络，佐以养阴。
方药：黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减。
处方：
生黄芪30g 桑枝15g 桂枝30g 赤芍20g
生白芍60g 天麻15g 炒白术20g 生地黄30g
细辛20g 炙甘草20g 生牡蛎30g 川芎20g
7剂，水煎服，日1剂。
二诊：患者左肩背及左上肢疼痛麻木明显减轻，描述痛处“像被覆盖一样”，原两种止痛药在4天内只用过1次（原本4天应吃24次）。排便较前通畅，排气增多。但仍有疲乏无力、多汗，舌暗红，苔白少，脉寸弦略滑关尺弱。
处方：
生黄芪60g 桑枝15g 桂枝30g 赤芍20g
生白芍70g 炒白术20g 生地黄30g 细辛20g
生牡蛎30g 川芎30g 葛根40g 党参15g
7剂，水煎服，日1剂。
此后沿此思路，在上方基础上加减治疗。六诊时，患者上肢已无明显疼痛，仅余手麻一症，近两周止痛药仅服一次。汗减，偶有汗出，纳眠可，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉寸弦滑数关尺弱。因患者要离京到南方女儿家长期居住，在上方基础上酌加虫类搜剔和补益肝肾药物，以便长期服用。
方药如下：
生黄芪90g 桑枝20g 桂枝30g 生白芍90g
炒白术20g 细辛30g 川芎30g 葛根60g
丹参20g 炙甘草30g 怀牛膝30g 桔梗15g
山萸肉50g 蜈蚣3条 天麻20g 全蝎10g
14剂，水煎服，日1剂。
学生：患者并没有明显的恶寒、腰腿怕冷或者饮食恶生冷等情况，请问老师判断患者阳气不足的依据是什么？
老师：四诊之中，我非常重视问诊。问诊的重点在于辨别寒热。寒热相较，我更重视“找寒”，因寒性凝滞收引、趋下内敛，常被医者、病者忽略；而热性炎上，张扬外泄，显而易见。
在患者初诊时，我通过详细询问其寒热之象，比如饮食、腰膝及疼痛的寒热喜恶，但患者寒热征象并不明显。
患者没有明显、具体的寒热征象，我怎么分辨寒热呢？
首先，癌症属中医癥积范畴。癥积主要是阳气不足，不能温通温化，导致有形的血液、水液运行不畅，凝结瘀滞，久之形成有形的癥和积。阳虚为因、为本，癥积为果、为标，阳气运行不到之处，即是癥积形成之所。
其次，患者疼痛夜间加重。根据中医天人相应理论，白昼阳气尚旺，人体阳气得天阳之助，尚能在一定程度上起到温通温振作用，经脉中的寒湿瘀滞相对较轻；入夜阴气用事，阳不入阴，阴寒独盛，经脉寒湿瘀滞更甚，故疼痛白昼尚轻，入夜更甚。
当然，本病病情复杂，除了阳气虚弱，寒湿瘀血阻滞外，尚有阴血亏损，筋脉失养病机存在。而阴血亏少，血行和水液运行缓慢，或阴虚生热，热灼津液也是导致癥积形成的病因之一。
临证寻找寒热，辨别阴阳之病性是辨证的纲领和最高层次，也是贯穿整个辨证论治的主线，是提纲挈领、执简驭繁最重要的法宝。
临证时如患者没有明显的发热恶寒具体征象，则需要从中医阴阳概念的属性演绎和抽象出来。如昼为阳，夜为阴，疾病昼轻夜重，多属阴证、寒证、虚证，反之则多为阳证、热证、实证。此言疾病之常，但常中有变，阳虚寒证也有白天症状发作或加重者，如《伤寒论》第61条（太阳病篇）阳虚阴盛之“昼日烦躁不得眠，夜而安静”；阳热实证也有入暮严重者，如《伤寒论》第268条（少阳病篇）之“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”等。临床需知常达变，不可拘泥于一端。
学生：请问老师，为什么没有用您常用的附子、肉桂、淫羊藿温阳，也没有用补肾时常用的巴戟天、杜仲、熟地黄等填补下元？
老师：患者突出的症状和我们要解决的主要矛盾是左肩背剧烈持续疼痛。疼痛病位在经络关节、筋脉肌肉；其主要病机一为寒湿瘀阻，经脉气血不通；一为阳气亏损，失于温通，阴血不足，无以濡养。
患者双尺脉沉弱无力提示肝肾精气不足，但患者腰膝无明显寒象，肾阳亏损并不明显。患者肝肾精气不足既不是当前主要病机，更不是当前主要矛盾。故初期治疗不需补益肝肾或温补肾阳。
病情急者治宜急。当务之急要解决患者的主要病痛，要想解决患者的主要病痛就必须从主要病机入手。温通阳气，补益气血，宣痹通络，养阴缓急。阳气振奋，则痹宣络通；阴血充足，则急迫得缓。
待患者主要病痛缓解之后，在后续巩固治疗过程中，则需考虑滋补肾精、填充下元。
因肝肾同源，肝为藏血之脏，肾为先天之本，阴精之源。在慢性消耗性疾病治疗过程中，补益肝肾，扶助正气，从根本上增强患者的抗邪能力，对于祛除病邪，恢复人体阴阳平衡至关重要。如六诊时患者疼痛基本缓解，在原来方药基础上酌加怀牛膝、山萸肉补益肝肾之品即是此义。
具体问题具体分析，是中医辨证论治活的灵魂。在整体观念基础上辨证论治，以不变应万变是我们必须遵循的原则和掌握的法宝。临证之际，病情千变万化，错综复杂，或虚实夹杂，或寒热互见，或表里同病，治疗时法因证立，方由证出，有是证而用是药。
扶正之中或温阳益气，或滋阴养血，或填补肝肾；祛邪方面，或用汗法，或用下法，或用吐法；或虚实兼顾，或寒热并用，或表里同治，一切均以患者主要病机、证候为依据和指归，切不可有先入为主的程式和套路，否则就会画地为牢，束缚住我们的手脚。
学生：请问老师，生白芍有较好的止痛效果，张仲景运用白芍治疗多种疼痛，请谈谈《伤寒杂病论》应用白芍止痛的方证。
老师：古时芍药不分赤白，二者同一科属，其根茎外观大致相同。六朝以后始分赤白。开白花者称之“白芍”，开红花者称之“赤芍”。据《神农本草经》《名医别录》记载：芍药苦寒微酸，功用养血和营，柔肝止痛，活血化瘀。后世医家认为赤芍偏于苦寒，擅凉血通瘀；白芍偏微寒，擅滋养阴血，缓和急迫。
张仲景在《伤寒杂病论》中运用白芍治疗多种腹痛和身体骨节疼痛，简要概括如下：
1.治疗腹痛证。《神农本草经》云芍药“主邪气腹痛”。
其一，芍药治疗中焦虚寒、气血不足的虚性腹痛。如小建中汤，白芍与桂枝、饴糖相配，调补阴阳，温建中土治疗虚劳“腹中急痛”证；若气虚自汗者，加黄芪，名黄芪建中汤。
其二，芍药与大黄相配可治疗脾虚、胃肠夹有积滞的腹痛。一是桂枝加大黄汤，用于太阳病误下，邪陷太阴之脾络不和、胃肠夹有腐秽积滞者；二是大柴胡汤，芍药与大黄、柴胡、黄芩相配，和解少阳与通下阳明并施。前者属脾虚、脉络不和兼有胃肠积滞，故与温阳散寒之桂枝、生姜相伍；后者为少阳郁热，肠腑实热积滞，故柴胡、黄芩、枳实、大黄相合，此为二者之区别。
其三，芍药可治疗气滞血瘀腹痛。桂枝加芍药汤治疗太阳病误下后，邪陷太阴，脾伤气滞络瘀之“腹满时痛”证，方中重用芍药配桂枝，温阳和络而止痛；若气滞络瘀夹热者，芍药合枳实、麦芽名枳实芍药散，具有破结理气、清热化瘀之效，适用于“产后腹痛，烦满不得卧”之证。
其四，芍药也可用于寒性腹痛，除桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤外，通脉四逆汤方后注“腹中痛者，去葱，加芍药二两”。虽为寒性腹痛，但芍药与温阳的附子、干姜相配，去性存用，温振阳气，缓急止痛。
其五，芍药用于妇人腹痛证。如土瓜根散治疗妇人瘀血引起的月经不利腹痛证；王不留行散治疗妇人产后瘀血腹痛证；芎归胶艾汤治疗妊娠胞阻腹痛证；温经汤治疗妇人半产后寒凝瘀血的少腹拘急疼痛证；当归芍药散治疗肝脾不和的妊娠腹痛等。
其六，芍药与甘草相配，名为芍药甘草汤，仲景用于治疗“脚挛急”。《医学心悟》云“治腹痛如神”。经适当配伍，可通治一切腹痛。
2.身体肢节疼痛。
其一，芍药配乌头、麻黄、甘草、黄芪、白蜜等名乌头汤，治疗寒湿历节不可屈伸疼痛。
其二，芍药与附子、人参、白术、茯苓相配名附子汤，用于阳虚而寒湿留着筋脉骨节的身疼痛证。芍药在二方中均有逐血痹、缓急止痛作用。
其三，若寒湿痹证化热伤阴，则用桂枝芍药知母汤，方以芍药知母相配清热养阴。
其四，若风寒未尽而营气已虚身痛者，可用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗，方以芍药配人参、桂枝、生姜等，“益不足之血，散未尽之邪”。
综上，张仲景巧用、妙用芍药治疗诸多疼痛，无论是虚寒腹痛、还是实热腹痛，或是虚实相兼、寒热并见腹痛，通过适当配伍，均能获得较好的止痛效果，值得我们学习和效法。