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患者李某，女，48岁，就诊日期：2013年3月19日。
患者于2012年11月，出现四肢及颈部拘急、重着疼痛，疼痛不间断。自诉每天疼得抓耳挠腮、以泪洗面，有时入睡后疼痛略有缓解，但也常被痛醒。每天需要口服含有麻醉作用的强效止痛药（具体不详）维持，但疼痛程度仍无法忍受。患者长期旅居澳洲，于当地多次就诊，病情无显著改善，故回国求中医诊治。
现症：四肢及颈部拘急疼痛，疼痛不间断，轻微畏寒，纳差，烦躁，眠差、时被痛醒，舌暗红，苔薄白，脉弦细紧。
老师：该患者饱受病痛折磨，在澳洲当地多次就诊，但检查没有异常，也没有有效的治疗方案，无奈之下专程回国寻求中医治疗。
患者作为成年女性，疼痛如此剧烈且持续不断，以至于每天抓耳挠腮，以泪洗面，可谓痛彻心扉，铭心刻骨！
一般而言，痛分虚实，因虚致痛多为痛势绵绵，隐隐作痛，且多伴有一派虚象，如气短乏力、面色无华、得休息疼痛缓解等，其病机多为气血不足、肌肉筋脉或脏腑失于濡养所致。
本症疼痛为痛势剧烈、持续不能缓解，显系实邪阻滞、经脉痹阻不通所致。
如热灼经脉、气血不通所致疼痛多表现为痛处灼热，得凉则缓；血瘀致痛则痛处固定，如针刺刀割；寒邪伤人，疼痛剧烈，经脉拘急，屈伸不利，以寒主收引，经脉气血凝滞故尔；湿邪所致疼痛，病程缠绵，伴有肢体困重等。
本例患者又是什么有形实邪阻滞导致的疼痛呢？
初诊时，我在想，患者疼痛持续4个月，痛势如此剧烈，必然有有形实邪阻滞。
因发知受，审因论治。寻找和明确病因是诊断和辨证的前提和基础。遗憾的是患者诉并无明显的感受寒湿病史，此时诊断和辨证陷入困境。
经反复追问，患者提供一个重要信息，峰回路转，让我心中疑惑顿解、豁然开朗，心中暗喜，“终于找到致病元凶了”。
原来患者有一个坚持近20年的习惯，即每当下雨后患者就到房后花园拔草，此时土壤松软，杂草容易拔除，如此日积月累，年复一年，久而久之，寒湿侵袭肢体，导致经脉阻滞，气血运行不利，不通则痛。
初诊时患者没有提及雨后拔草持续近20年这一信息，并不是患者刻意隐瞒病情，而是患者疼痛之前并未出现明显的不适，患者没有认识到此习惯是导致疼痛的致病因素。如果不是我反复追问，患者不会主动诉说其雨后拔草的习惯。如果没有获取患者这一重要信息，我心中就会产生疑惑，也会影响辨证和治疗。
本例患者，并没有意识到自己近20年雨后拔草习惯对疼痛发生、发展存在着内在的、密切的联系，但作为医生应该有这种意识，患者没说的，我们不能不问，而且要详细询问，深入了解。只有这样才能全面了解病情，才能准确辨证和治疗。
临证之际，问诊非常重要。患者的治疗经过、生活习惯，包括一些隐曲之情只能通过问诊才能获取我们所需要的真实、有用信息。这就是我们常说的“独处藏奸”的信息或症状，而这些信息或症状有可能就对辨证论治起到决定性或颠覆性的作用。因此问诊一定要深入详细，刨根问底；反复追问，不厌其烦。
患者坚持近20年雨后拔草这一信息为我们辨证指明了方向。雨后拔草，在寒湿环境中劳作近20年，日积月累，寒湿侵袭肢体。寒湿均为阴邪。寒主收引、凝滞；湿性黏滞、重着、病程缠绵难愈。
观本案患者，疼痛剧烈伴重着拘急感、疼痛位置固定、持续不能缓解，平素畏寒喜暖，符合寒湿之邪致病的特点，其脉弦紧（细）、舌暗，亦系寒湿之邪凝滞、脉络不畅、血脉痹阻所致。
患者因4个月病痛折磨，耗伤气血，因痛剧烦躁不安，情绪不稳，寝食难安。其脉细既可因气血不足所致，亦可由寒凝经脉所致，也可二者病机兼而有之。
综上，患者长期雨后拔草，在寒湿环境中劳作，寒湿浸渍肢体，经脉痹阻，气血不畅，兼有气血不足。治宜温经散寒、宣痹通络，佐以益气养血。
病机：寒湿痹阻，气血亏损。
治法：温经散寒，宣痹通络，益气养血。
方药：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、桂枝加葛根汤、活络效灵丹合方加减。
处方：
生黄芪20g 葛根30g 桑枝20g 桂枝20g
川芎20g 生白芍30g 炒白术20g 怀牛膝30g
当归15g 乳香10g 没药10g 煅牡蛎30g
肉桂15g 木瓜20g
7剂，水煎服，日1剂。
服用上方4剂后，患者双下肢出现大片红色皮疹及水肿，但疼痛明显缓解，已停服止痛药，嘱患者继续服用，3天后皮疹及水肿消失。
二诊：患者感觉疼痛明显减轻，已停服强力止痛药，食量较前增加，眠差，舌暗红、苔白腻，脉沉弦细紧。上方去煅牡蛎潜镇，加泽兰15g活血利水。
患者服用上方后，疼痛基本缓解，大腿、后背及腹部再次出现大片红色斑疹、瘙痒，嘱患者继续服药，斑疹4天左右消失。
三诊：患者由于调摄不慎，再次受凉后四肢及颈部疼痛加重。自诉疼痛症状有所反复，颈肩部、大腿及膝盖拘急疼痛，但程度轻于初诊时，纳减，舌暗红，苔白腻，脉沉弦细紧。上方生黄芪减至15g、川芎减至15g、肉桂减至10g，去葛根、乳香、没药，加焦三仙各12g、仙灵脾（淫羊藿，下同）10g。
以上方加减，患者共服药40余剂。2014年9月患者来京反馈，疼痛一直未再发作，疾病痊愈。
学生：老师，您治疗疼痛常用桂枝，可以请您讲讲桂枝的应用心得吗？
老师：桂枝确实是我治疗疼痛常用的药物，桂枝的药用部位是樟科植物肉桂的嫩枝，我们常取象比类，以枝来比喻人的肢体，可以推测这个药有通肢体经络的作用。实际上，桂枝也确实有很好的通血痹、活血、祛寒湿的作用，在很多古籍中都有提及，所以我在治疗疼痛类疾病时常用桂枝。
除了治疗疼痛，桂枝也是我平时很喜欢用的一味药，因为它有很多作用。《本经疏证》归纳了桂枝六大作用，即“和营”“通阳”“利水”“下气”“行瘀”“补中”。所以大家一定不能只在外感的时候才想到用桂枝，也应该了解桂枝的其他功效和作用。
学生：乳香和没药在汤药中经常难以溶解，患者服药后有时有胃部不适的情况，使用这种药物我们需要注意什么呢？
老师：乳香和没药是树脂类药物，不易溶解，对脾胃有一定的影响。而且这两味药有一股特殊味道，有的患者接受不了这个气味，也可能会出现一些消化道症状。但是这两味药行气、活血、止痛的效果非常好，所以是临床治疗疼痛类疾病常用的药对。
我们都知道脾胃是后天之本，脾胃的好坏与患者正气恢复、疾病向愈有直接关系，所以在使用这两味药的时候我们一定要照顾到患者的脾胃，即使是平时脾胃没有什么问题的患者我们也可以酌情加一点补脾胃的药，比如炒白术、炒山药、炒麦芽等。
学生：患者服药后双下肢出现大片红色皮疹和水肿，我们应该如何判断这一症状是不是过敏导致的？
老师：其实临床出现这种情况，最常见的原因就是药物过敏和瞑眩反应。
药物过敏，也叫中药毒，其特点如下：第一是患者有服药史，若不停药，症状不会消失。第二是患者不适症状持续时间比较长，继续服药症状会持续存在或加重。第三也是最重要的，患者不仅出现药物过敏症状，其原发疾病没有好转甚或呈加重趋势。
我们再看看瞑眩反应。“瞑眩”这个词最早见于《尚书·说命》：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳。”是说在治疗过程中，患者如不出现诸如头晕等反应，则疾病难以痊愈。《伤寒论》《金匮要略》对此瞑眩反应有详细描述。其特点是：机体在出现瞑眩反应的同时，患者的疾病或主要症状明显减轻或痊愈。其机制是药物中病，正气祛邪外出的佳兆，这种瞑眩反应虽说是意料之外，但也是情理之中。这是瞑眩反应与药物过敏的主要区别。
本案患者虽出现了大片的皮疹、水肿，但疼痛明显缓解，精神、体力都较前好转，说明辨证用药没用错误，是正气抗邪、祛邪外出的瞑眩反应。遇此情况不仅不需停药，反而要继续服药，一鼓作气，乘胜追击，除邪务尽。
为什么患者会出现皮疹、水肿这样的瞑眩反应？
患者剧烈持续疼痛原因是背后有形实邪阻滞不通，疾病处于相对的静态，有形实邪不祛则经络气血不通，经络气血不通则剧烈疼痛不止。在辨证准确的前提下，通过药物的追风逐湿散寒，宣痹通络，疾病由静态变为动态，经络宣通，寒湿蠲除，有形实邪由肌腠而出，外则出现斑疹、水肿等瞑眩反应，内则经络疏通，气血畅行而剧痛得止。
学生：患者出现皮疹和水肿的位置与患者受邪的部位有关吗？
老师：患者受邪部位与皮疹、水肿位置密切相关。
寒湿为阴邪，有重着趋下的特点，就上下而言，人体上肢属阳，下肢属阴。
患者长期雨后在花园拔除杂草，寒湿之邪首先侵袭下肢，日积月累，久而累及上部经脉，导致经脉瘀滞，气血不畅。
本例患者下肢寒湿阻滞最为严重，服药4剂后，下肢首先出现斑疹、水肿，疼痛明显缓解，此乃正气抗邪、祛邪外出的瞑眩反应。
随着药物持续发挥作用，经络疏通，气血畅行，寒湿得除，瘀积、阻滞于大腿、背部及腹部的寒湿血瘀得以消散，就近从皮肤而泄，出现第二次瞑眩反应。
总之，随着二次瞑眩反应的出现，经络疏通，气血得畅，寒湿血瘀得以尽除，疼痛由此而止，疾病因此而愈。从另一角度来看，瞑眩反应的皮疹、水肿，也是经络疏通、气血畅行、寒湿邪气得以尽除的标志和反映。
学生：对于瞑眩反应我也蛮有感触。对于我们这样低年资的医生，可能有些问题拿不准，所以如果对这件事有预判的话，可以提前告知患者服药后可能有皮肤痒、皮疹，甚至起溃疡、脓疱等症状。我之前治疗过一个糖尿病患者，那个患者打算放起搏器，刻诊见下肢凉、麻木、腰疼等症状。我按老师的思路用药，附子用到了75g，在开药之前我嘱咐患者可能出现一些不适症状，结果在患者服药后真的出现了下肢皮肤瘙痒的情况，但她腿麻、下肢凉的感觉在好转，最后经过治疗，患者心脏的病情也得到改善，最终没有放置起搏器。因为对患者进行了提前告知，患者不仅不觉得这是一个问题，反而对大夫更信任。所以我们在开药的时候可以预判患者可能出现的情况，提前告知患者，这样可以避免很多麻烦，也让患者有更好的疗效和治疗体验。
学生：我也说一个我门诊的例子吧。我看过一个糖尿病神经病变的患者，患者来的时候皮肤瘙痒、末梢很凉，还有一些症状，我也按照老师的思路，给了桂枝汤加减，一周后患者复诊说皮痒明显减轻。复诊的时候我加了10g附子，希望能帮患者解决根本问题。结果第三次来的时候患者就 说自己皮痒加重了，痒得非常厉害，当时我没有经验，一听这个话就开始问患者血糖控制如何等，后来这个患者还是流失了。通过学习老师的医案再回忆这个病案，我觉得当时的治疗思路没有错，患者皮肤瘙痒可能也是一种瞑眩反应。这是我的一个反面例子，我们在临床确实应该考虑到患者出现某一个症状或者某一症状加重是不是误治或者过敏，还是病情向愈、病邪外出的表现，对于能预判的症状应该提前告知患者。
老师：对于刚开始临床的医生，接触的有关于瞑眩反应的病案比较少，但是很多古籍中都有相关记载，我们可以从书中获得很多信息。比如《伤寒论》《金匮要略》的方后注中就有很多有关瞑眩反应的内容，学习经典一定要重视其方后注，包括药物的煎煮方法、服药方法、方后调护、药后反应等，这是辨证论治、理法方药不可或缺的最后一个环节，是理中之理、法中之法、药中之药。只有字斟句酌，认真学习，深入理解，才能在临床上驾驭复杂的病情，才能清楚辨析错综复杂的临床病理变化。